Орбитальный целлюлит (orbital cellulitis) — это бактериальная инфекция мягких тканей орбиты, расположенных кзади от орбитальной перегородки (фиброзной мембраны спереди века). Он считается одним из неотложных состояний в офтальмологии.
Тяжесть орбитальной инфекции оценивается по классификации Чандлера (1970).
Чандлер I–III
I степень (периорбитальный целлюлит): отек век и окружающих мягких тканей, ограниченный областью перед орбитальной перегородкой.
II степень (орбитальный целлюлит): распространение инфекции на жировую клетчатку орбиты с экзофтальмом и нарушением подвижности глазного яблока.
III степень (субпериостальный абсцесс): образование абсцесса между надкостницей и стенкой орбиты.
Чандлер IV–V
IV степень (орбитальный абсцесс): образование абсцесса в жировой клетчатке орбиты с выраженным экзофтальмом и полным ограничением подвижности глаза. Значительное снижение зрения.
V степень (тромбоз кавернозного синуса) : Распространение инфекции внутрь черепа. Самая тяжелая форма с двусторонними симптомами и нарушением сознания.
Это заболевание часто встречается у детей, но также возникает у молодых людей. Из-за анатомического расположения вокруг глазницы оно тесно связано с синуситом (особенно этмоидитом). По сравнению со взрослыми, иммунный ответ у детей различен, и инфекция легко распространяется в глазницу через тонкую бумажную пластинку (lamina papyracea), прилегающую к решетчатой кости. Для подтверждения связи с околоносовыми пазухами при подозрении желательно раннее проведение визуализации.
Пресептальный целлюлит — это инфекция, ограниченная передней частью глазничной перегородки (со стороны века), без экзофтальма, нарушения подвижности глаз или снижения зрения. Орбитальный целлюлит — это инфекция, распространяющаяся за перегородку внутрь глазницы, и эти признаки добавляются. Для их дифференциации полезна КТ.
В исследовании 9 случаев орбитального целлюлита, вызванного MRSA (метициллин-резистентный золотистый стафилококк), были зарегистрированы: отек век 88,9%, боль 88,9%, экзофтальм 66,7%, ограничение подвижности глаз 66,7%, лихорадка 55,5%. 1)
Сообщается о следующих лабораторных показателях: медиана СРБ 178 мг/л, медиана лейкоцитов 17,9×10⁹/л. 1)
Снижение зрения является опасным признаком компрессии зрительного нерва и, вероятно, требует неотложного лечения. Однако показания к операции определяются не только снижением зрения, но и комплексной оценкой размера и локализации абсцесса по данным КТ, возраста и реакции на антибиотикотерапию. Подробнее см. в разделе «Стандартное лечение».
Орбитальная флегмона может развиваться тремя основными путями.
Инфекции верхних дыхательных путей, синусит, травмы лица, одонтогенные инфекции и иммунодефицитные состояния (включая ВИЧ-инфекцию) являются основными факторами риска. 8)
Внутренняя стенка глазницы (бумажная пластинка) очень тонкая и прилегает к решетчатой пазухе. Кроме того, между пазухами и глазницей проходят вены без клапанов (бесклапанные вены), что способствует распространению инфекции в обоих направлениях. 7) Поэтому при этмоидите инфекция легко распространяется непосредственно в глазницу.
| Исследование | Применение / Особенности |
|---|---|
| КТ (с контрастированием) | Первый выбор. Оценка наличия, размера и расположения субпериостального абсцесса. |
| МРТ (STIR-последовательность) | Детальная оценка мягких тканей, остеомиелита и внутричерепных поражений |
| УЗИ в В-режиме | Вспомогательное исследование для избежания лучевой нагрузки |
КТ-исследование является основой диагностики; рекомендуется выполнение срезов толщиной ≤ 3 мм, включая корональные проекции для орбиты. КТ с контрастированием позволяет выявить субпериостальный абсцесс и абсцесс орбиты, а также оценить сопутствующий синусит.
МРТ (особенно STIR-последовательность) обладает превосходным контрастом мягких тканей и может выявить остеомиелит даже в первые 12 дней, когда КТ еще отрицательна. 4) Она также необходима для оценки внутричерепных осложнений (эпидуральный абсцесс, абсцесс головного мозга). Диффузионно-взвешенное изображение (DWI) полезно для подтверждения формирования абсцесса. 1)
Дифференциальный диагноз включает:
Орбитальный целлюлит требует госпитализации с внутривенным введением антибиотиков как правило. Обязательно сотрудничество с оториноларингологом, при необходимости проводится хирургическое дренирование.
Первоначальная эмпирическая терапия основана на следующем:
Переход на амбулаторную парентеральную антибиотикотерапию (ОПАТ) рассматривается после клинической стабилизации, а переход на пероральный прием может занять длительное время (до 7 недель). 4)
Показания к операции
Большой абсцесс : при большом субпериостальном абсцессе (например, ≥20 мм) рассмотреть активное дренирование.
Нарушение зрения: при снижении остроты зрения или афферентном зрачковом дефекте может потребоваться экстренная операция.
Резистентность к антибиотикам: при ухудшении или отсутствии улучшения после адекватной антибиотикотерапии.
Внутричерепное распространение: при распространении на эпидуральный или мозговой абсцесс.
Хирургическая техника
FESS (функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух): дренирование синусита. Выполнена в 88,9% случаев MRSA. 1)
Наружное орбитальное дренирование: дренирование абсцесса через наружный разрез. Также применяется комбинированный подход с эндоскопической хирургией. 4)
Мультидисциплинарное взаимодействие: сотрудничество ЛОР, офтальмологии и нейрохирургии необходимо в тяжелых случаях. 4)
Сообщается о полезности дексаметазона в качестве вспомогательной терапии.
AlQahtani и соавт. сообщили о случае инфекции MRSA + синегнойная палочка у 3-летнего ребенка (субпериостальный абсцесс 6,6 мм), получавшего цефтазидим + клиндамицин и 3 курса дексаметазона по 6 мг (каждые 12 ч, 3 дня), с драматическим улучшением. 6)
Heri-Kovacs и соавт. сообщили о случае орбитального целлюлита после вакцинации от COVID-19, получавшего внутривенно дексаметазон 250 мг/сут в течение 4 дней, эффективно без синусита. 5)
Применение стероидов должно оцениваться индивидуально в зависимости от клинической ситуации; стандартный протокол не установлен.
Не все СПА требуют хирургического дренирования. При небольших размерах абсцесса, сохранной зрительной функции и хорошем ответе на антибиотикотерапию возможно консервативное лечение. Однако при снижении зрения, повышении внутриглазного давления или отсутствии ответа на антибиотики следует рассмотреть срочное хирургическое дренирование.
Решетчатая пластинка (lamina papyracea), образующая контактную поверхность между глазницей и околоносовыми пазухами, представляет собой тонкую костную пластинку, образующую внутреннюю стенку глазницы, которая легко перфорируется. Эта анатомическая особенность облегчает распространение инфекции из этмоидита на глазницу.
Между околоносовыми пазухами и глазницей проходят бесклапанные вены, что позволяет инфекции распространяться гематогенно в обоих направлениях. 7) Фронтит также может напрямую распространяться в эпидуральное и внутричерепное пространство. 4)
В ретроспективном исследовании Ang и соавт., включавшем 9 случаев, медиана продолжительности госпитализации при орбитальном целлюлите, вызванном MRSA, составила 13,7 дней, и в 100% случаев потребовалось хирургическое вмешательство. 1) Доля MRSA среди орбитальных целлюлитов варьирует в зависимости от региона; на Тайване она увеличилась с 14,5% до 37,5%. 1)
Оптимизация выбора антибиотиков и разработка протокола начального лечения с учетом MRSA, продуцирующего PVL, являются будущими задачами.
Tang и соавт. сообщили о 4 случаях HOC у пациентов с иммунодефицитом и подчеркнули, что NGS может идентифицировать возбудителя в течение 48 часов. 3)
Heri-Kovacs и соавт. сообщили о 72-летнем мужчине, у которого через 9 дней после второй дозы вакцины VeroCell (инактивированная вакцина против COVID) развился орбитальный целлюлит (экзофтальм 5 мм, паралич движений глаз) без сопутствующего синусита. 5) Внутривенное введение дексаметазона в дозе 250 мг/сут в течение 4 дней привело к разрешению за 4 дня. Патогенез не выяснен.
Ishak и соавт. сообщили о случае, который неоднократно лечился как «орбитальный целлюлит» с отрицательными посевами, но в конечном итоге оказался В-клеточной лимфомой. 9) При рефрактерном или рецидивирующем орбитальном целлюлите необходимо рано заподозрить опухоль или гранулематозное заболевание и провести тщательное обследование, включая биопсию.
