眼窩蜂窩織炎

眼窩蜂窩織炎は眼窩隔膜より後方に生じる眼窩内感染症であり、隔膜前蜂窩織炎（眼瞼蜂窩織炎）と明確に区別される。
副鼻腔炎（特に篩骨洞炎）からの波及が最多で、小児の眼窩感染の91%が副鼻腔炎に関連する。
眼球突出・眼球運動障害・疼痛・視力低下が主徴であり、これらが揃えば眼窩蜂窩織炎を強く疑う。
CTが診断の基本検査であり、骨膜下膿瘍（SPA）の有無と大きさを評価して外科的介入の適否を判断する。
原因菌としてMRSAの割合が増加傾向にあり、バンコマイシンを含む広域抗菌薬の選択が重要である。
早期診断と適切な入院治療により良好な転帰が期待できるが、治療の遅れや頭蓋内進展例では重篤な合併症を生じうる。

1. 眼窩蜂窩織炎とは

眼窩蜂窩織炎（orbital cellulitis）は、眼窩隔膜（眼瞼の前面にある線維性膜）より後方の眼窩内軟部組織に生じる細菌性感染症である。眼科的緊急疾患の一つとして位置づけられる。

眼窩感染症の重症度はChandler分類（1970年）によって評価される。

Chandler I〜III

I度（眼窩周囲蜂窩織炎）：眼瞼・周囲軟部組織の浮腫。眼窩隔膜前部に限局。

II度（眼窩蜂窩織炎）：眼窩内脂肪組織への感染波及。眼球突出・眼球運動障害を伴う。

III度（骨膜下膿瘍）：眼窩壁骨膜と眼窩壁の間に膿瘍形成。

Chandler IV〜V

IV度（眼窩膿瘍）：眼窩脂肪内に膿瘍形成。高度の眼球突出と完全な眼球運動制限。視力低下が顕著。

V度（海綿静脈洞血栓症）：頭蓋内への感染波及。両眼性所見・意識障害を伴う最重症型。

本疾患は小児に好発し、青壮年にも発症する。眼窩周囲の解剖学的位置関係から副鼻腔炎（特に篩骨洞炎）との関連が深い。成人に比べ小児では免疫応答が異なり、篩骨洞に隣接する薄い篩板（lamina papyracea）を介して感染が容易に眼窩へ波及する。副鼻腔との関連を確認するため、疑いがあれば早めの画像検査が望ましい。

Q 隔膜前蜂窩織炎（眼瞼蜂窩織炎）と眼窩蜂窩織炎はどう違うのか？

隔膜前蜂窩織炎は眼窩隔膜より前方（眼瞼側）に限局した感染で、眼球突出・眼球運動障害・視力低下を伴わない。眼窩蜂窩織炎は隔膜後方の眼窩内まで感染が及んだ状態であり、これらの所見が加わる。両者の鑑別にはCTが有用である。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

眼瞼腫脹・発赤：最も早期から現れる症状であり、急速に増悪することが多い。
眼痛・頭痛：眼窩内圧上昇と炎症による疼痛。
複視（ものが二重に見える）：眼球運動障害に伴い出現する。
視力低下：視神経への圧迫・血流障害により生じる。重篤な兆候の一つである。
発熱：全身の炎症反応として出現する。

臨床所見（医師が診察で確認する所見）

MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）による眼窩蜂窩織炎9例の検討では、眼瞼浮腫88.9%・疼痛88.9%・眼球突出66.7%・眼球運動制限66.7%・発熱55.5%が記録された。¹⁾

眼球突出：眼窩内膿瘍や浮腫による眼窩内容の増大による。程度が大きいほど重症。
眼球運動障害：外眼筋の直接的な炎症浸潤または神経支配障害による。眼球運動麻痺の回復は最も遅く、回復に18ヶ月を要した例もある。³⁾
眼瞼浮腫・結膜浮腫（ケモシス）：静脈・リンパ還流障害による。
眼圧上昇・視神経乳頭浮腫：眼窩内圧上昇により視機能が脅かされる所見。
新生児における眼瞼後退（eyelid retraction）：新生児眼窩蜂窩織炎では眼瞼後退が重要な早期サインである。²⁾

検査値としては、CRP中央値178 mg/L・WBC中央値17.9×10⁹/Lが報告されている。¹⁾

Q 視力低下があれば緊急手術が必要か？

視力低下は視神経圧迫を示す危険な徴候であり、緊急処置を要する可能性が高い。ただし手術適応は視力低下単獨ではなく、CTによる膿瘍サイズ・部位・年齢・抗菌薬治療への反応性を総合して判断する。詳細は「標準的な治療法」の項を参照。

3. 原因とリスク要因

感染経路

眼窩蜂窩織炎の発症経路は主に3つに分類される。

副鼻腔炎からの直接波及：最多経路。小児における眼窩感染の91%が副鼻腔炎（特に篩骨洞炎）に起因する。⁷⁾ 薄い篩板（lamina papyracea）を介して感染が眼窩内へ容易に進展する。バルブレス（弁なし）静脈による直接の血行性波及も関与する。⁷⁾
血行性感染（菌血症）：免疫不全者や新生児では血流を介した感染が起こりうる。
外因性感染：眼窩周囲の外傷、眼科手術、周囲組織からの直接波及。

原因菌

主要菌種：黄色ブドウ球菌（S. aureus）、化膿レンサ球菌（S. pyogenes）、肺炎球菌（S. pneumoniae）が代表的な原因菌である。
MRSA：近年増加傾向にある。台湾でのMRSAの割合は14.5%から 37.5%に上昇し、オーストラリアでは28.6%と報告されている。¹⁾ PVL（Panton-Valentine leukocidin）毒素産生株は膿瘍形成との関連が強い。¹⁾
免疫不全者（HOC；血行性眼窩蜂窩織炎）：カンジダ・MRSA・クレブシエラ・腸球菌・接合菌など多彩な病原体が関与する。³⁾
新生児：MSSA（メチシリン感受性黄色ブドウ球菌）が多いが、菌血症・髓膜炎を合併しやすい。²⁾

リスク因子

上気道感染・副鼻腔炎・顔面外傷・歯性感染症・免疫不全状態（HIV感染を含む）が主なリスク因子である。⁸⁾

Q なぜ副鼻腔炎から目に感染が広がるのか？

眼窩の内側壁（篩板）は非常に薄く、篩骨洞に隣接している。また、副鼻腔と眼窩の間には弁のない静脈（バルブレス静脈）が走行しており、感染が双方向に広がりやすい。⁷⁾ このため篩骨洞炎があると感染が眼窩内へ直接波及しやすい。

4. 診断と検査方法

画像検査

検査	用途・特徴
CT（造影）	第一選択。骨膜下膿瘍の有無・大きさ・位置を評価
MRI（STIR法）	軟部組織・骨髄炎・頭蓋内病変の詳細評価
Bスキャン超音波	放射線被曝を避けたい場合の補助検査

CT検査が診断の基本であり、眼窩に対して 3mm以下のスライス厚で冠状断像を含めた撮影が推奨される。造影CTにより骨膜下膿瘍・眼窩膿瘍の同定と、副鼻腔炎の合併評価が可能となる。

**MRI（特にSTIR法）**は軟部組織コントラストに優れ、CTが骨髄炎を検出できない発症12日以内の例でも骨髄炎を描出できる。⁴⁾ 頭蓋内合併症（硬膜外膿瘍・脳膿瘍）の評価にも不可欠である。DWI（拡散強調像）は膿瘍形成の確認に有用である。¹⁾

血液・培養検査

血液検査：WBC・CRP・プロカルシトニン（PCT）を評価する。Coleombeらの報告ではWBC 17700/μL・CRP 107 mg/L・PCT 5.04 ng/mLが記録された。⁷⁾
血液培養：通常の眼窩蜂窩織炎での陽性率は2〜7.9%程度にとどまるが、免疫不全者（HOC）では75%と高い陽性率が得られる。³⁾
次世代シークエンシング（NGS）：48時間以内に病原体同定が可能であり、通常の培養法が困難な症例でも有用である。³⁾

鑑別診断

鑑別が必要な疾患には以下が含まれる。

隔膜前蜂窩織炎（眼瞼蜂窩織炎）：隔膜前に限局し、眼球突出・眼球運動障害を欠く。⁸⁾
特発性眼窩炎症（偽腫瘍）：非感染性の眼窩炎症。ステロイドへの反応が良好。
眼窩腫瘍・リンパ腫：繰り返す治療抵抗性の症例では腫瘍の除外が必要である。培養陰性の再発例では悪性リンパ腫の可能性を考慮する。⁹⁾
甲状腺眼症・眼窩仮性腫瘍：両側性・慢性経過・発熱なしで鑑別の参考となる。

5. 標準的な治療法

基本方針

眼窩蜂窩織炎は入院のうえ経静脈的抗菌薬投与を原則とする。耳鼻咽喉科との連携が必須であり、必要に応じて外科的排膿を行う。

抗菌薬療法

初期経験的治療は以下を基本とする。

セフトリアキソン（100 mg/kg/日）＋バンコマイシン：MRSA・グラム陰性菌を含む広域カバー。骨膜下膿瘍を伴う重症例や地域のMRSA流行地では必須。⁴⁾
セフォタキシム/セフトリアキソン＋フルクロキサシリン→バンコマイシン：MRSA判明後はバンコマイシン（±クリンダマイシン）へ変更。¹⁾
メトロニダゾール追加：嫌気性菌（前頭洞経由の頭蓋内波及）が疑われる場合に併用する。⁴⁾
セフタジジム＋クリンダマイシン：緑膿菌（Pseudomonas）カバーを要する場合。⁶⁾
新生児（バンコマイシン 15 mg/kg＋メロペネム 40 mg/kg を1日3回）：MSSA・グラム陰性菌の両方をカバー。最低3週間の投与が必要であり、3週未満での中止は失敗リスクを高める。²⁾

外来点滴治療（OPAT）への移行は臨床的安定後に検討し、内服への切り替えは長期間（7週間に及ぶことも）を要する。⁴⁾

手術療法

手術適応の目安

大きな膿瘍：骨膜下膿瘍が大きい場合（例：20 mm以上）は積極的排膿を検討する。

視機能障害：視力低下・求心性瞳孔反応障害がある場合は緊急適応となりうる。

抗菌薬不応：適切な抗菌薬治療後も悪化・無改善の場合。

頭蓋内進展：硬膜外膿瘍・脳膿瘍への波及が認められる場合。

手術術式

FESS（機能的内視鏡副鼻腔手術）：副鼻腔炎の排膿・ドレナージ。MRSA症例の88.9%に施行された。¹⁾

眼窩外ドレナージ：外切開による膿瘍排膿。内視鏡手術との併用（combined approach）も行われる。⁴⁾

多科連携：耳鼻科・眼科・脳神経外科の連携が重篤例では不可欠。⁴⁾

コルチコステロイドの使用

デキサメタゾンの補助療法としての有用性が報告されている。

AlQahtaniらは3歳のMRSA＋緑膿菌感染例（骨膜下膿瘍6.6 mm）に対し、セフタジジム＋クリンダマイシンに加えてデキサメタゾン 6 mg（q12h、3日間）を3コース投与し、劇的な改善を達成したと報告した。⁶⁾

Heri-KovacsらはCOVID-19ワクチン接種後に発症した眼窩蜂窩織炎例にIVデキサメタゾン250 mg/日を4日間投与し、副鼻腔炎合併なしの症例で有効であったと報告した。⁵⁾

ステロイドの使用は個々の臨床状況に応じた判断が必要であり、標準的な投与プロトコールは確立されていない。

Q 骨膜下膿瘍（SPA）はすべて手術が必要か？

すべてのSPAが外科的排膿を必要とするわけではない。膿瘍サイズが小さく視機能が保たれ、抗菌薬治療に良好に反応する場合は保存的治療が試みられる。ただし視力低下・眼圧上昇・抗菌薬不応などがあれば外科的排膿を早急に検討する必要がある。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

解剖学的背景

眼窩と副鼻腔の接触面となる**篩板（lamina papyracea）**は眼窩内壁を形成する骨板で、きわめて薄く穿孔を生じやすい。この解剖学的特徴が篩骨洞炎から眼窩への感染波及を容易にする。

副鼻腔と眼窩の間には**弁のない静脈（バルブレス静脈）**が走行しており、感染が血行性に双方向へ拡散しうる。⁷⁾ 前頭洞炎からは硬膜外・頭蓋内への直接波及も起こりうる。⁴⁾

重症化機序

PVL毒素（Panton-Valentine leukocidin）：コミュニティ獲得型MRSAが産生する毒素であり、白血球傷害・膿瘍形成と強く関連する。¹⁾
バルブレス静脈による頭蓋内波及：前頭洞の感染が眼窩さらに硬膜外・脳内へ及ぶ経路となる。⁷⁾
免疫不全（HOC）における重症化：免疫不全者では血行性眼窩感染（hematogenous orbital cellulitis; HOC）が発症し、複数の日和見病原体が関与しうる。³⁾ 眼球運動麻痺の回復に最長18ヶ月を要することがある。³⁾

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

MRSAの増加傾向と治療戦略

Angら9例の後方視的研究では、MRSA眼窩蜂窩織炎の入院期間中央値は13.7日であり、100%の症例で外科的処置が必要であった。¹⁾ MRSAの眼窩蜂窩織炎に占める割合は地域によって差があり、台湾では14.5%から 37.5%へ上昇している。¹⁾

抗菌薬選択の最適化と、PVL産生MRSAを考慮した初期治療プロトコールの確立が今後の課題である。

次世代シークエンシング（NGS）の診断応用

Tangらは免疫不全者に発症した4例のHOCを報告し、NGSが通常48時間以内に病原体を同定できる点を強調した。³⁾

ワクチン関連眼窩炎症

Heri-KovacsらはVeroCell（不活化COVIDワクチン）2回目接種9日後に副鼻腔炎合併なしの眼窩蜂窩織炎（5 mm眼球突出・眼球運動麻痺）を発症した72歳男性を報告した。⁵⁾ IVデキサメタゾン250 mg/日を4日間投与して 4日で消退した。病態機序は未解明である。

再発例における腫瘍の除外

Ishakらは培養陰性の「眼窩蜂窩織炎」として繰り返し治療を受けていた症例が最終的にB細胞リンパ腫であったと報告した。⁹⁾ 治療抵抗性・再発性の眼窩蜂窩織炎では腫瘍や肉芽腫性疾患を早期に疑い、生検を含む精査が不可欠である。

8. 参考文献

Ang T, Smith JEH, Maqsood N, et al. Orbital cellulitis caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a case series. Int Ophthalmol. 2023;43:2925-2933.
Kulkarni V, Gopinath A, Goswami S, et al. Orbital cellulitis with cerebral abscess and temporal abscess in a neonate. BMJ Case Rep. 2023;16:e252390.
Tang X, Li H. Hematogenous orbital cellulitis: a report of four cases. BMC Infect Dis. 2023;23:522.
Kotwal T, Lee A, Kapoor S, et al. Orbital cellulitis with subperiosteal abscess complicated by osteomyelitis and epidural abscess: a case report. Global Pediatr Health. 2021;8:1-5.
Heri-Kovacs A, Eibenberger K, Tausch MK, et al. Orbital cellulitis following SARS-CoV-2 vaccination: a case report. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:210-214.
AlQahtani DS, Alshahrani OA, Abu AlOla MA, et al. Refractory orbital cellulitis: a management challenge. Saudi J Ophthalmol. 2021;35:261-262.
Moise Mbaluku Colombe, Erick Heri Nabuloho, Fernand Manga Opondjo, Viviane Feza Bianga, Fikiri Bavurhe Rodrigue, Stéphanie Sifa Isonga, Peniel Kundo Shemahamba, Archippe Muhandule Birindwa. Acute ethmoiditis complicated by intraorbital abscess, orbital cellulitis, and cerebral empyema in a 14‐year‐old girl. Clinical Case Reports. 2023;11(2). doi:10.1002/ccr3.6984.
Vanga S, Madhivanan K, Kooner KS, et al. Preseptal and orbital cellulitis: a review. Cureus. 2023;15(11):e48439.
Ishak F, Hassan S, Abdul Rahim A, et al. Orbital Lymphoma Presenting As Recurrent Orbital Cellulitis: A Diagnostic Challenge. Cureus. 2024;16(10):e70759. doi:10.7759/cureus.70759.