Orbital selülit, orbital septumun (göz kapağının önündeki fibröz membran) arkasındaki orbital yumuşak dokuda oluşan bakteriyel bir enfeksiyondur. Oftalmolojik acil durumlardan biri olarak kabul edilir.
Orbital enfeksiyonun şiddeti Chandler sınıflaması (1970) ile değerlendirilir.
Chandler I-III
Evre I (Periorbital selülit): Göz kapağı ve çevre yumuşak dokuda ödem. Orbital septumun önünde sınırlı.
Evre II (Orbital selülit): Enfeksiyonun orbital yağ dokusuna yayılması. Proptozis ve göz hareketlerinde kısıtlılık eşlik eder.
Evre III (Subperiosteal apse): Orbital duvar periostu ile kemik duvarı arasında apse oluşumu.
Chandler IV-V
Evre IV (Orbital apse): Orbital yağ içinde apse oluşumu. İleri derecede proptozis ve tam göz hareket kısıtlılığı. Belirgin görme azalması.
Evre V (Kavernöz Sinüs Trombozu): Enfeksiyonun kafa içine yayılması. En ağır tip, iki taraflı bulgular ve bilinç bozukluğu ile birliktedir.
Bu hastalık çocuklarda sık görülür ve genç erişkinlerde de ortaya çıkar. Orbita çevresindeki anatomik ilişkiler nedeniyle sinüzit (özellikle etmoid sinüzit) ile yakından ilişkilidir. Çocuklarda bağışıklık yanıtı erişkinlere göre farklıdır ve enfeksiyon, etmoid sinüse komşu ince lamina papyracea yoluyla orbitaya kolayca yayılır. Sinüslerle ilişkiyi doğrulamak için şüphe halinde erken görüntüleme önerilir.
QPreseptal selülit (göz kapağı selüliti) ile orbital selülit arasındaki fark nedir?
A
Preseptal selülit, orbital septumun önünde (göz kapağı tarafında) sınırlı bir enfeksiyondur ve göz küresinde protrüzyon, göz hareketlerinde kısıtlılık veya görme azlığı eşlik etmez. Orbital selülit ise enfeksiyonun septumun arkasına, orbitaya yayılmasıdır ve bu bulgular eklenir. İkisinin ayırımında BT yararlıdır.
MRSA (Metisiline dirençli Staphylococcus aureus) kaynaklı 9 orbital selülit olgusunun incelenmesinde, göz kapağı ödemi %88,9, ağrı %88,9, proptozis %66,7, göz hareketlerinde kısıtlılık %66,7 ve ateş %55,5 olarak kaydedilmiştir. 1)
Proptozis (göz küresinin öne doğru çıkması): Orbita içi apse veya ödeme bağlı orbita içeriğinin artması sonucu. Şiddeti arttıkça hastalık daha ağırdır.
Göz hareketlerinde kısıtlılık: Ekstraoküler kasların doğrudan inflamatuar infiltrasyonu veya innervasyon bozukluğuna bağlı. Göz hareketlerindeki felcin iyileşmesi en yavaştır ve bazı olgularda 18 aya kadar sürebilir. 3)
Göz kapağı ödemi ve konjonktival ödem (kemozis) : Venöz ve lenfatik dönüş bozukluğuna bağlı.
Göz içi basınç artışı ve optik disk ödemi : Orbita içi basınç artışı nedeniyle görme fonksiyonunun tehdit altında olduğunu gösteren bulgu.
Yenidoğanda göz kapağı retraksiyonu (eyelid retraction) : Yenidoğan orbital selülitinde göz kapağı retraksiyonu önemli bir erken işarettir. 2)
Laboratuvar değerleri olarak, medyan CRP 178 mg/L ve medyan WBC 17.9×10⁹/L bildirilmiştir. 1)
QGörme azalması varsa acil cerrahi gerekli midir?
A
Görme azalması, optik sinir basısını gösteren tehlikeli bir bulgudur ve acil müdahale gerektirme olasılığı yüksektir. Ancak cerrahi endikasyonu yalnızca görme azalmasına değil, BT’deki apse boyutu, yeri, yaş ve antibiyotik tedavisine yanıtın birlikte değerlendirilmesine dayanır. Ayrıntılar için “Standart Tedavi Yöntemleri” bölümüne bakın.
Orbital selülitin gelişim yolları başlıca üçe ayrılır.
Sinüzitten doğrudan yayılım : En sık yol. Çocuklarda orbital enfeksiyonların %91’i sinüzite (özellikle etmoid sinüzit) bağlıdır. 7) İnce lamina papyracea aracılığıyla enfeksiyon orbitaya kolayca ilerler. Kapaksız venler yoluyla doğrudan hematojen yayılım da rol oynar. 7)
Hematojen enfeksiyon (bakteriyemi) : Bağışıklığı baskılanmış kişilerde ve yenidoğanlarda kan yoluyla enfeksiyon oluşabilir.
Ekzojen enfeksiyon : Periorbital travma, göz cerrahisi, çevre dokulardan doğrudan yayılım.
Başlıca bakteri türleri : Staphylococcus aureus (S. aureus), Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) ve Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) tipik etkenlerdir.
MRSA : Son yıllarda artış eğilimindedir. Tayvan’da MRSA oranı %14.5’ten %37.5’e yükselmiş, Avustralya’da ise %28.6 olarak bildirilmiştir. 1) PVL (Panton-Valentine lökosidin) toksini üreten suşlar apse oluşumu ile güçlü ilişkilidir. 1)
Bağışıklığı baskılanmış kişiler (HOC; hematojen orbital selülit): Candida, MRSA, Klebsiella, enterokok, zigomiset gibi çeşitli patojenler rol oynar. 3)
Yenidoğanlar: MSSA (metisiline duyarlı Staphylococcus aureus) sıktır, ancak bakteriyemi ve menenjit komplikasyonlarına yatkındır. 2)
Üst solunum yolu enfeksiyonu, sinüzit, yüz travması, diş kaynaklı enfeksiyon ve bağışıklık yetmezliği (HIV enfeksiyonu dahil) başlıca risk faktörleridir. 8)
QSinüzitten göze enfeksiyon neden yayılır?
A
Orbitanın iç duvarı (lamina papyracea) çok incedir ve etmoid sinüse komşudur. Ayrıca sinüslerle orbita arasında kapaksız venler (valvless venler) bulunur ve enfeksiyon çift yönlü yayılabilir. 7) Bu nedenle etmoid sinüzit varlığında enfeksiyon doğrudan orbitaya yayılabilir.
Radyasyon maruziyetinden kaçınılmak istendiğinde yardımcı test
BT taraması tanının temelidir ve orbita için 3 mm veya daha ince kesit kalınlığında koronal kesitler dahil görüntüleme önerilir. Kontrastlı BT, subperiosteal apse ve orbital apse tanımlanmasını ve sinüzit varlığının değerlendirilmesini sağlar.
MRI (özellikle STIR yöntemi) yumuşak doku kontrastında üstündür ve BT’nin osteomiyeliti saptayamadığı başlangıçtan sonraki 12 gün içindeki vakalarda bile osteomiyeliti gösterebilir. 4) İntrakraniyal komplikasyonların (epidural apse, beyin apsesi) değerlendirilmesinde de gereklidir. DWI (diffüzyon ağırlıklı görüntüleme) apse oluşumunun doğrulanmasında faydalıdır. 1)
Kan testi: WBC, CRP ve prokalsitonin (PCT) değerlendirilir. Coleombe ve arkadaşlarının raporunda WBC 17700/μL, CRP 107 mg/L ve PCT 5.04 ng/mL kaydedilmiştir. 7)
Kan kültürü: Sıradan orbital selülitte pozitiflik oranı sadece %2-7.9 civarındadır, ancak immün yetmezlikli hastalarda (HOC) %75 gibi yüksek bir pozitiflik oranı elde edilir. 3)
Yeni nesil dizileme (NGS): 48 saat içinde patojen tanımlamasına olanak tanır ve geleneksel kültürün zor olduğu vakalarda bile faydalıdır. 3)
Preseptal selülit (göz kapağı selüliti): Septum öncesiyle sınırlıdır, proptozis ve göz hareket kısıtlılığı yoktur. 8)
İdiyopatik orbital inflamasyon (psödotümör): Enfeksiyöz olmayan orbital inflamasyon. Steroidlere iyi yanıt verir.
Orbital tümör ve lenfoma: Tekrarlayan ve tedaviye dirençli vakalarda tümör dışlanmalıdır. Kültür negatif nükslerde malign lenfoma olasılığı düşünülmelidir. 9)
Tiroid göz hastalığı ve psödotümör orbita: Bilateral, kronik seyir, ateşsiz olması ayırıcı tanıda yardımcıdır.
Orbital selülit tedavisinde hastaneye yatış ve intravenöz antibiyotik esastır. Kulak burun boğaz uzmanı ile işbirliği zorunludur ve gerektiğinde cerrahi drenaj yapılır.
Seftriakson (100 mg/kg/gün) + Vankomisin: MRSA ve gram negatif bakterileri kapsayan geniş spektrum. Subperiostal apse ile seyreden ağır vakalarda veya MRSA’nın endemik olduğu bölgelerde zorunludur. 4)
Sefotaksim/Seftriakson + Flukloksasilin → Vankomisin: MRSA tespit edildikten sonra vankomisine (± klindamisin) geçilir. 1)
Yenidoğan (Vankomisin 15 mg/kg + Meropenem 40 mg/kg günde üç kez): Hem MSSA hem de gram negatif bakterileri kapsar. En az 3 hafta tedavi gerekir; 3 haftadan kısa sürede kesilmesi başarısızlık riskini artırır. 2)
Ayaktan parenteral antibiyotik tedavisine (OPAT) geçiş klinik stabilizasyon sonrası değerlendirilir ve oral tedaviye geçiş uzun süre (7 haftaya kadar) gerektirebilir. 4)
Deksametazonun yardımcı tedavi olarak yararlılığı bildirilmiştir.
AlQahtani ve ark., 3 yaşında MRSA + Pseudomonas enfeksiyonu (6,6 mm subperiostal apse) olan bir hastada seftazidim + klindamisine ek olarak 3 kür deksametazon 6 mg (12 saatte bir, 3 gün) ile dramatik iyileşme bildirmiştir. 6)
Heri-Kovacs ve ark., COVID-19 aşısı sonrası gelişen orbital selülit vakasında IV deksametazon 250 mg/gün 4 gün süreyle uygulanmış ve sinüzit komplikasyonu olmayan vakalarda etkili olduğu bildirilmiştir. 5)
Steroid kullanımı bireysel klinik duruma göre karar gerektirir ve standart bir uygulama protokolü oluşturulmamıştır.
QSubperiostal apse (SPA) için her zaman cerrahi gerekli midir?
A
Tüm SPA’lar cerrahi drenaj gerektirmez. Apse boyutu küçükse, görme fonksiyonu korunmuşsa ve antibiyotik tedavisine iyi yanıt alınıyorsa konservatif tedavi denenebilir. Ancak görme azalması, göz içi basıncında artış veya antibiyotiğe yanıtsızlık durumunda cerrahi drenaj acilen düşünülmelidir.
Göz yuvası ve sinüsler arasındaki temas yüzeyi olan lamina papyracea, göz çukurunun iç duvarını oluşturan kemik tabakadır; son derece incedir ve delinmeye yatkındır. Bu anatomik özellik, etmoid sinüzitten göz çukuruna enfeksiyon yayılımını kolaylaştırır.
Sinüsler ve göz çukuru arasında kapaksız venler (valveless veins) bulunur ve enfeksiyon hematojen yolla her iki yöne yayılabilir. 7) Frontal sinüzitten epidural ve kafa içine doğrudan yayılım da oluşabilir. 4)
PVL toksini (Panton-Valentine lökosidin): Toplum kaynaklı MRSA tarafından üretilen bir toksindir; lökosit hasarı ve apse oluşumu ile güçlü ilişkilidir. 1)
Kapaksız venler yoluyla kafa içine yayılım: Frontal sinüs enfeksiyonunun göz çukuruna ve ayrıca epidural boşluğa ve beyne ulaşma yoludur. 7)
İmmün yetmezlikte ağırlaşma (HOC): İmmün yetmezliği olanlarda hematojen orbital selülit (HOC) gelişir ve birden fazla fırsatçı patojen rol oynayabilir. 3) Göz hareketlerinde felcin düzelmesi 18 aya kadar sürebilir. 3)
7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifi (araştırma aşamasındaki raporlar)
Ang ve arkadaşlarının 9 hastalı retrospektif çalışmasında, MRSA orbital selülitinde medyan hastanede kalış süresi 13.7 gündü ve vakaların %100’ünde cerrahi müdahale gerekti. 1) MRSA’nın orbital selülit içindeki oranı bölgeye göre değişmektedir; Tayvan’da %14.5’ten %37.5’e yükselmiştir. 1)
Antibiyotik seçiminin optimize edilmesi ve PVL üreten MRSA’yı dikkate alan bir başlangıç tedavi protokolünün oluşturulması gelecekteki zorluklardır.
Tang ve arkadaşları, immün yetmezlikli hastalarda gelişen 4 HOC vakasını bildirdi ve NGS’nin genellikle 48 saat içinde patojeni tanımlayabildiğini vurguladı. 3)
Heri-Kovacs ve arkadaşları, VeroCell (inaktif COVID aşısı) ikinci dozundan 9 gün sonra sinüzit olmaksızın orbital selülit (5 mm proptozis, göz hareketlerinde felç) gelişen 72 yaşında bir erkek hasta bildirdi. 5) IV deksametazon 250 mg/gün 4 gün süreyle uygulandı ve 4 günde geriledi. Patofizyolojik mekanizma bilinmemektedir.
Ishak ve arkadaşları, kültür negatif “orbital selülit” olarak tekrar tekrar tedavi edilen bir vakanın sonunda B hücreli lenfoma olduğunu bildirdi. 9) Tedaviye dirençli veya nüks eden orbital selülitte, tümör veya granülomatöz hastalık erken düşünülmeli ve biyopsi dahil ileri inceleme gereklidir.
Ang T, Smith JEH, Maqsood N, et al. Orbital cellulitis caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a case series. Int Ophthalmol. 2023;43:2925-2933.
Kulkarni V, Gopinath A, Goswami S, et al. Orbital cellulitis with cerebral abscess and temporal abscess in a neonate. BMJ Case Rep. 2023;16:e252390.
Tang X, Li H. Hematogenous orbital cellulitis: a report of four cases. BMC Infect Dis. 2023;23:522.
Kotwal T, Lee A, Kapoor S, et al. Orbital cellulitis with subperiosteal abscess complicated by osteomyelitis and epidural abscess: a case report. Global Pediatr Health. 2021;8:1-5.
Heri-Kovacs A, Eibenberger K, Tausch MK, et al. Orbital cellulitis following SARS-CoV-2 vaccination: a case report. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:210-214.
AlQahtani DS, Alshahrani OA, Abu AlOla MA, et al. Refractory orbital cellulitis: a management challenge. Saudi J Ophthalmol. 2021;35:261-262.
Colombe MM, Djoubeir M, Pierre-Jean M, et al. Orbital cellulitis with cerebral empyema as a complication of ethmoiditis in a 14-year-old child: a case report. Clin Case Rep. 2023;11:e6984.
Vanga S, Madhivanan K, Kooner KS, et al. Preseptal and orbital cellulitis: a review. Cureus. 2023;15(11):e48439.
Ishak F, Siddiqa A, Chaudhry M, et al. B-cell lymphoma masquerading as recurrent orbital cellulitis. Cureus. 2024;16(10):e70759.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
