Viêm mô tế bào ổ mắt

Các điểm chính trong nháy mắt

Viêm mô tế bào hốc mắt là nhiễm trùng trong hốc mắt xảy ra phía sau vách hốc mắt, được phân biệt rõ ràng với viêm mô tế bào trước vách (viêm mô tế bào mi mắt).
Lây lan từ viêm xoang (đặc biệt là viêm xoang sàng) là phổ biến nhất, và 91% nhiễm trùng hốc mắt ở trẻ em có liên quan đến viêm xoang.
Lồi mắt, rối loạn vận động nhãn cầu, đau và giảm thị lực là các triệu chứng chính; khi có đầy đủ các triệu chứng này, cần nghi ngờ mạnh viêm mô tế bào hốc mắt.
CT là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán, được sử dụng để đánh giá sự hiện diện và kích thước của áp xe dưới màng xương, từ đó quyết định can thiệp phẫu thuật.
Tỷ lệ MRSA là vi khuẩn gây bệnh đang có xu hướng gia tăng, do đó việc lựa chọn kháng sinh phổ rộng bao gồm vancomycin là rất quan trọng.
Chẩn đoán sớm và điều trị nội trú thích hợp có thể mang lại kết quả tốt, nhưng chậm trễ điều trị hoặc lan rộng trong sọ có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng.

1. Viêm mô tế bào hốc mắt là gì?

Viêm mô tế bào hốc mắt là nhiễm trùng do vi khuẩn ở các mô mềm trong hốc mắt phía sau vách hốc mắt (màng sợi phía trước mi mắt). Đây được coi là một cấp cứu nhãn khoa.

Mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng hốc mắt được đánh giá bằng phân loại Chandler (1970).

Chandler I–III

Độ I (viêm mô tế bào quanh hốc mắt): Phù mi mắt và các mô mềm xung quanh, giới hạn phía trước vách hốc mắt.

Độ II (viêm mô tế bào hốc mắt): Nhiễm trùng lan đến mô mỡ trong hốc mắt, kèm lồi mắt và rối loạn vận động nhãn cầu.

Độ III (áp xe dưới màng xương): Hình thành áp xe giữa màng xương của thành hốc mắt và thành hốc mắt.

Chandler IV–V

Độ IV (áp xe hốc mắt): Hình thành áp xe trong mỡ hốc mắt, với lồi mắt nặng và hạn chế hoàn toàn vận động nhãn cầu, kèm giảm thị lực rõ rệt.

Độ V (Huyết khối xoang hang): Nhiễm trùng lan rộng vào nội sọ. Có triệu chứng hai mắt và rối loạn ý thức, là thể nặng nhất.

Bệnh này thường gặp ở trẻ em, cũng xảy ra ở người trẻ tuổi. Do mối quan hệ giải phẫu quanh hốc mắt, bệnh liên quan chặt chẽ với viêm xoang (đặc biệt là viêm xoang sàng). Đáp ứng miễn dịch ở trẻ em khác với người lớn, và nhiễm trùng dễ dàng lan vào hốc mắt qua mảnh giấy mỏng (lamina papyracea) kế cận xoang sàng. Để xác nhận mối liên quan với xoang, nên chụp hình ảnh sớm nếu nghi ngờ.

Q Viêm mô tế bào trước vách (viêm mô tế bào mi mắt) và viêm mô tế bào hốc mắt khác nhau thế nào?

Viêm mô tế bào trước vách là nhiễm trùng khu trú phía trước vách hốc mắt (phía mi mắt), không kèm lồi mắt, rối loạn vận nhãn hay giảm thị lực. Viêm mô tế bào hốc mắt là nhiễm trùng lan rộng vào trong hốc mắt phía sau vách, và có các dấu hiệu này. Chụp CT hữu ích để phân biệt.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Sưng và đỏ mi mắt: Triệu chứng xuất hiện sớm nhất, thường tiến triển nhanh.
Đau mắt và đau đầu: Do tăng áp lực nội hốc mắt và viêm.
Song thị (nhìn đôi): Xuất hiện cùng với rối loạn vận nhãn.
Giảm thị lực: Xảy ra do chèn ép thần kinh thị giác hoặc rối loạn dòng máu. Là dấu hiệu nghiêm trọng.
Sốt: Xuất hiện như phản ứng viêm toàn thân.

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Trong một nghiên cứu trên 9 trường hợp viêm mô tế bào hốc mắt do MRSA (tụ cầu vàng kháng methicillin), ghi nhận phù mi mắt 88,9%, đau 88,9%, lồi mắt 66,7%, hạn chế vận nhãn 66,7% và sốt 55,5%. ¹⁾

Lồi mắt: Do tăng thể tích nội hốc mắt vì áp xe hoặc phù nề. Mức độ càng lớn càng nặng.
Rối loạn vận nhãn: Do thâm nhiễm viêm trực tiếp vào các cơ ngoại nhãn hoặc rối loạn thần kinh chi phối. Phục hồi liệt vận nhãn chậm nhất, một số trường hợp mất 18 tháng để hồi phục. ³⁾
Phù mi mắt và phù kết mạc (chemosis): do rối loạn dẫn lưu tĩnh mạch và bạch huyết.
Tăng nhãn áp và phù gai thị: dấu hiệu đe dọa chức năng thị giác do tăng áp lực nội ổ mắt.
Co rút mi mắt ở trẻ sơ sinh: trong viêm mô tế bào ổ mắt ở trẻ sơ sinh, co rút mi mắt là dấu hiệu sớm quan trọng. ²⁾

Về giá trị xét nghiệm, CRP trung vị 178 mg/L và WBC trung vị 17,9×10⁹/L đã được báo cáo. ¹⁾

Q Giảm thị lực có cần phẫu thuật khẩn cấp không?

Giảm thị lực là dấu hiệu nguy hiểm cho thấy chèn ép dây thần kinh thị giác, có khả năng cao cần can thiệp khẩn cấp. Tuy nhiên, chỉ định phẫu thuật không chỉ dựa trên giảm thị lực đơn thuần, mà còn dựa trên kích thước áp xe, vị trí, tuổi và đáp ứng với điều trị kháng sinh, được đánh giá bằng CT. Xem phần “Phương pháp điều trị tiêu chuẩn” để biết thêm chi tiết.

3. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Đường lây nhiễm

Có ba đường chính dẫn đến viêm mô tế bào ổ mắt.

Lan trực tiếp từ viêm xoang: đường thường gặp nhất. 91% nhiễm trùng ổ mắt ở trẻ em là do viêm xoang (đặc biệt là viêm xoang sàng). ⁷⁾ Nhiễm trùng dễ dàng lan vào ổ mắt qua màng xương giấy mỏng. Các tĩnh mạch không có van cũng góp phần vào sự lan truyền qua đường máu trực tiếp. ⁷⁾
Nhiễm trùng qua đường máu (nhiễm khuẩn huyết): có thể xảy ra ở người suy giảm miễn dịch và trẻ sơ sinh qua dòng máu.
Nhiễm trùng ngoại sinh: do chấn thương quanh ổ mắt, phẫu thuật mắt, hoặc lan trực tiếp từ các mô lân cận.

Vi khuẩn gây bệnh

Các loại vi khuẩn chính: Staphylococcus aureus (S. aureus), Streptococcus pyogenes (S. pyogenes) và Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) là những vi khuẩn gây bệnh điển hình.
MRSA: đang gia tăng trong những năm gần đây. Tại Đài Loan, tỷ lệ MRSA tăng từ 14,5% lên 37,5%, và tại Úc được báo cáo là 28,6%. ¹⁾ Các chủng sản xuất độc tố PVL (Panton-Valentine leukocidin) có liên quan chặt chẽ đến sự hình thành áp xe. ¹⁾
Người suy giảm miễn dịch (HOC; viêm mô tế bào hốc mắt do đường máu): Nhiều tác nhân gây bệnh như Candida, MRSA, Klebsiella, Enterococcus, nấm Zygomycetes tham gia. ³⁾
Trẻ sơ sinh: Thường gặp MSSA (tụ cầu vàng nhạy cảm methicillin), nhưng dễ bị nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não. ²⁾

Yếu tố nguy cơ

Nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm xoang, chấn thương mặt, nhiễm trùng răng, và tình trạng suy giảm miễn dịch (bao gồm nhiễm HIV) là các yếu tố nguy cơ chính. ⁸⁾

Q Tại sao nhiễm trùng từ viêm xoang lại lan đến mắt?

Thành trong của hốc mắt (mảnh sàng) rất mỏng và tiếp giáp với xoang sàng. Ngoài ra, có các tĩnh mạch không có van (tĩnh mạch không van) chạy giữa xoang và hốc mắt, tạo điều kiện cho nhiễm trùng lan theo cả hai hướng. ⁷⁾ Do đó, nếu có viêm xoang sàng, nhiễm trùng dễ lan trực tiếp vào hốc mắt.

4. Chẩn đoán và phương pháp xét nghiệm

Xét nghiệm hình ảnh

Xét nghiệm	Công dụng/Đặc điểm
CT (có cản quang)	Lựa chọn đầu tiên. Đánh giá sự hiện diện, kích thước và vị trí của áp xe dưới màng xương.
MRI (chuỗi xung STIR)	Đánh giá chi tiết mô mềm, viêm tủy xương và tổn thương nội sọ
Siêu âm B-scan	Xét nghiệm bổ trợ khi muốn tránh phơi nhiễm bức xạ

Chụp CT là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán, khuyến cáo chụp với độ dày lát cắt ≤3 mm bao gồm các lát cắt vành. CT có cản quang cho phép xác định áp xe dưới màng xương và áp xe hốc mắt, cũng như đánh giá viêm xoang kèm theo.

MRI (đặc biệt là chuỗi xung STIR) có độ tương phản mô mềm vượt trội, có thể phát hiện viêm tủy xương ngay cả trong 12 ngày đầu khởi phát khi CT không phát hiện được. ⁴⁾ Cũng rất cần thiết để đánh giá các biến chứng nội sọ (áp xe ngoài màng cứng, áp xe não). DWI (khuếch tán) hữu ích để xác nhận hình thành áp xe. ¹⁾

Xét nghiệm máu và nuôi cấy

Xét nghiệm máu: Đánh giá WBC, CRP và procalcitonin (PCT). Trong báo cáo của Coleombe và cộng sự, ghi nhận WBC 17700/μL, CRP 107 mg/L và PCT 5,04 ng/mL. ⁷⁾
Cấy máu: Tỷ lệ dương tính trong viêm mô tế bào hốc mắt thông thường chỉ khoảng 2–7,9%, nhưng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch (HOC) lên tới 75%. ³⁾
Giải trình tự thế hệ mới (NGS): Có thể xác định tác nhân gây bệnh trong vòng 48 giờ, hữu ích ngay cả trong các trường hợp khó nuôi cấy thông thường. ³⁾

Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh cần chẩn đoán phân biệt bao gồm:

Viêm mô tế bào trước vách (viêm mô tế bào mi mắt): Giới hạn ở vùng trước vách, không có lồi mắt hay rối loạn vận nhãn. ⁸⁾
Viêm hốc mắt vô căn (u giả): Viêm hốc mắt không nhiễm trùng, đáp ứng tốt với steroid.
U hốc mắt và lymphoma: Trong các trường hợp tái phát kháng trị, cần loại trừ u. Trong trường hợp tái phát với cấy âm tính, cần xem xét khả năng lymphoma ác tính. ⁹⁾
Bệnh mắt do tuyến giáp và u giả hốc mắt: hai bên, diễn tiến mạn tính, không sốt, giúp chẩn đoán phân biệt.

5. Điều trị chuẩn

Nguyên tắc cơ bản

Viêm mô tế bào hốc mắt cần nhập viện và dùng kháng sinh đường tĩnh mạch theo nguyên tắc. Phối hợp với khoa Tai Mũi Họng là bắt buộc, và dẫn lưu phẫu thuật được thực hiện khi cần.

Liệu pháp kháng sinh

Điều trị kinh nghiệm ban đầu dựa trên:

Ceftriaxone (100 mg/kg/ngày) + Vancomycin: Phủ rộng bao gồm MRSA và vi khuẩn Gram âm. Cần thiết trong trường hợp nặng có áp xe dưới màng xương hoặc ở vùng lưu hành MRSA. ⁴⁾
Cefotaxime/Ceftriaxone + Flucloxacillin → Vancomycin: Sau khi xác định MRSA, chuyển sang vancomycin (± clindamycin). ¹⁾
Thêm Metronidazole: Khi nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí (lan rộng nội sọ qua xoang trán). ⁴⁾
Ceftazidime + Clindamycin: Khi cần phủ Pseudomonas. ⁶⁾
Trẻ sơ sinh (Vancomycin 15 mg/kg + Meropenem 40 mg/kg 3 lần/ngày): Phủ cả MSSA và vi khuẩn Gram âm. Cần dùng tối thiểu 3 tuần; ngừng trước 3 tuần làm tăng nguy cơ thất bại. ²⁾

Chuyển sang liệu pháp tiêm tĩnh mạch ngoại trú (OPAT) được xem xét sau khi ổn định lâm sàng, và chuyển sang đường uống có thể mất thời gian dài (lên đến 7 tuần). ⁴⁾

Phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật

Áp xe lớn: Nếu áp xe dưới màng xương lớn (ví dụ ≥20 mm), cân nhắc dẫn lưu chủ động.

Rối loạn thị giác: Có thể là chỉ định cấp cứu nếu có giảm thị lực hoặc rối loạn đồng tử hướng tâm.

Không đáp ứng với kháng sinh: Nếu tình trạng xấu đi hoặc không cải thiện sau điều trị kháng sinh thích hợp.

Lan rộng nội sọ: Nếu có sự lan rộng đến áp xe ngoài màng cứng hoặc áp xe não.

Kỹ thuật phẫu thuật

FESS (Phẫu thuật nội soi chức năng xoang): Dẫn lưu mủ viêm xoang. Được thực hiện ở 88,9% trường hợp MRSA. ¹⁾

Dẫn lưu ổ mắt ngoài: Dẫn lưu áp xe qua đường rạch ngoài. Có thể kết hợp với phẫu thuật nội soi (phương pháp kết hợp). ⁴⁾

Hợp tác đa chuyên khoa: Sự phối hợp giữa tai mũi họng, nhãn khoa và phẫu thuật thần kinh là cần thiết trong các trường hợp nặng. ⁴⁾

Sử dụng Corticosteroid

Dexamethasone đã được báo cáo là có lợi như liệu pháp bổ trợ.

AlQahtani và cộng sự đã báo cáo một trường hợp trẻ 3 tuổi nhiễm MRSA và Pseudomonas aeruginosa (áp xe dưới màng xương 6,6 mm) được điều trị bằng ceftazidime và clindamycin cộng với 3 đợt dexamethasone 6 mg (mỗi 12 giờ, 3 ngày) với cải thiện đáng kể. ⁶⁾

Heri-Kovacs và cộng sự đã báo cáo một trường hợp viêm mô tế bào ổ mắt sau tiêm vắc-xin COVID-19 được điều trị bằng dexamethasone IV 250 mg/ngày trong 4 ngày, có hiệu quả ở các trường hợp không có viêm xoang kèm theo. ⁵⁾

Việc sử dụng steroid cần dựa trên tình trạng lâm sàng cá nhân và chưa có phác đồ liều chuẩn.

Q Có phải tất cả áp xe dưới màng xương (SPA) đều cần phẫu thuật?

Không phải tất cả SPA đều cần dẫn lưu phẫu thuật. Nếu kích thước áp xe nhỏ, chức năng thị giác được bảo tồn và đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh, có thể thử điều trị bảo tồn. Tuy nhiên, nếu có giảm thị lực, tăng nhãn áp hoặc không đáp ứng với kháng sinh, cần xem xét dẫn lưu phẫu thuật khẩn cấp.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết

Nền tảng giải phẫu

Mảnh giấy (lamina papyracea), là bề mặt tiếp xúc giữa hốc mắt và xoang cạnh mũi, tạo thành mảng xương của thành trong hốc mắt, rất mỏng và dễ bị thủng. Đặc điểm giải phẫu này tạo điều kiện cho nhiễm trùng từ viêm xoang sàng lan đến hốc mắt.

Giữa xoang cạnh mũi và hốc mắt có các tĩnh mạch không van (valveless veins) có thể lan truyền nhiễm trùng theo đường máu theo cả hai hướng. ⁷⁾ Viêm xoang trán có thể lan trực tiếp đến ngoài màng cứng và nội sọ. ⁴⁾

Cơ chế nặng hóa

Độc tố PVL (Panton-Valentine leukocidin): Độc tố do MRSA cộng đồng sản xuất, liên quan chặt chẽ đến tổn thương bạch cầu và hình thành áp xe. ¹⁾
Lan truyền nội sọ qua tĩnh mạch không van: Đường mà nhiễm trùng xoang trán có thể lan đến hốc mắt và sau đó đến ngoài màng cứng và trong não. ⁷⁾
Nặng hóa ở người suy giảm miễn dịch (HOC): Ở người suy giảm miễn dịch, có thể xảy ra viêm mô tế bào hốc mắt do đường máu (HOC) với sự tham gia của nhiều tác nhân cơ hội. ³⁾ Phục hồi liệt cơ vận nhãn có thể mất đến 18 tháng. ³⁾

7. Nghiên cứu mới nhất và Triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Xu hướng gia tăng MRSA và chiến lược điều trị

Trong một nghiên cứu hồi cứu của Ang và cộng sự trên 9 ca, thời gian nằm viện trung bình của viêm mô tế bào ổ mắt do MRSA là 13,7 ngày, và 100% các ca cần can thiệp phẫu thuật. ¹⁾ Tỷ lệ MRSA trong viêm mô tế bào ổ mắt khác nhau theo khu vực, tăng từ 14,5% lên 37,5% ở Đài Loan. ¹⁾

Tối ưu hóa lựa chọn kháng sinh và thiết lập phác đồ điều trị ban đầu có tính đến MRSA sản xuất PVL là những thách thức trong tương lai.

Ứng dụng chẩn đoán của giải trình tự thế hệ mới (NGS)

Tang và cộng sự đã báo cáo 4 ca viêm mô tế bào ổ mắt ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch và nhấn mạnh rằng NGS có thể xác định tác nhân gây bệnh trong vòng 48 giờ. ³⁾

Viêm ổ mắt liên quan đến vắc-xin

Heri-Kovacs và cộng sự đã báo cáo một nam giới 72 tuổi bị viêm mô tế bào ổ mắt (lồi mắt 5 mm, liệt vận động mắt) không kèm viêm xoang 9 ngày sau liều thứ hai của vắc-xin VeroCell (vắc-xin COVID bất hoạt). ⁵⁾ Ông được điều trị bằng dexamethasone IV 250 mg/ngày trong 4 ngày và khỏi sau 4 ngày. Cơ chế bệnh sinh chưa được biết rõ.

Loại trừ khối u trong các trường hợp tái phát

Ishak và cộng sự đã báo cáo một trường hợp được điều trị nhiều lần như “viêm mô tế bào ổ mắt” với cấy âm tính, cuối cùng được chẩn đoán là u lympho tế bào B. ⁹⁾ Trong viêm mô tế bào ổ mắt kháng trị hoặc tái phát, cần nghi ngờ sớm khối u hoặc bệnh u hạt, và việc thăm dò bao gồm sinh thiết là rất cần thiết.

8. Tài liệu tham khảo

Ang T, Smith JEH, Maqsood N, et al. Orbital cellulitis caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a case series. Int Ophthalmol. 2023;43:2925-2933.
Kulkarni V, Gopinath A, Goswami S, et al. Orbital cellulitis with cerebral abscess and temporal abscess in a neonate. BMJ Case Rep. 2023;16:e252390.
Tang X, Li H. Hematogenous orbital cellulitis: a report of four cases. BMC Infect Dis. 2023;23:522.
Kotwal T, Lee A, Kapoor S, et al. Orbital cellulitis with subperiosteal abscess complicated by osteomyelitis and epidural abscess: a case report. Global Pediatr Health. 2021;8:1-5.
Heri-Kovacs A, Eibenberger K, Tausch MK, et al. Orbital cellulitis following SARS-CoV-2 vaccination: a case report. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:210-214.
AlQahtani DS, Alshahrani OA, Abu AlOla MA, et al. Refractory orbital cellulitis: a management challenge. Saudi J Ophthalmol. 2021;35:261-262.
Colombe MM, Djoubeir M, Pierre-Jean M, et al. Orbital cellulitis with cerebral empyema as a complication of ethmoiditis in a 14-year-old child: a case report. Clin Case Rep. 2023;11:e6984.
Vanga S, Madhivanan K, Kooner KS, et al. Preseptal and orbital cellulitis: a review. Cureus. 2023;15(11):e48439.
Ishak F, Siddiqa A, Chaudhry M, et al. B-cell lymphoma masquerading as recurrent orbital cellulitis. Cureus. 2024;16(10):e70759.