Huyết khối tĩnh mạch mắt trên (Superior Ophthalmic Vein Thrombosis; SOVT) là một bệnh hiếm gặp, trong đó hình thành cục máu đông trong tĩnh mạch mắt trên (SOV), đường dẫn lưu tĩnh mạch chính của hốc mắt. Được công nhận là một biến chứng đe dọa thị lực và tính mạng, do nhiều bệnh nền gây ra.
Tĩnh mạch mắt trên bắt nguồn từ góc trên trong của hốc mắt, được hình thành bởi sự hợp lưu của tĩnh mạch góc và tĩnh mạch trên ổ mắt. Nó dẫn lưu nhiều hệ thống tĩnh mạch bao gồm tĩnh mạch trung tâm võng mạc và các tĩnh mạch xoáy từ hắc mạc, và chảy qua khe ổ mắt trên vào xoang hang1). Đây là cấu trúc quan trọng mang phần lớn dẫn lưu tĩnh mạch hốc mắt.
Xoang hang nằm phía trên xoang bướm và bên cạnh hố yên, có các dây thần kinh vận nhãn, ròng rọc, giạng, sinh ba và động mạch cảnh trong đi qua. Khi SOVT tiến triển thành huyết khối xoang hang (CST), sẽ xảy ra tổn thương các dây thần kinh sọ này và các biến chứng nội sọ.
Tỷ lệ mắc SOVT chưa được biết, là bệnh rất hiếm. van der Poel và cộng sự báo cáo chỉ có 69 trường hợp trong y văn từ 1975 đến 2019, trong đó 77,8% là vô trùng. Sotoudeh và cộng sự (2019) báo cáo thêm 24 trường hợp, với 50% là nhiễm trùng.
SOVT xảy ra thông qua ít nhất một cơ chế của bộ ba Virchow (tổn thương mạch máu, ứ trệ dòng chảy, tăng đông máu), và được chia thành loại nhiễm trùng và vô trùng.
QHuyết khối tĩnh mạch mắt trên hiếm gặp đến mức nào?
A
Ngay cả trong y văn từ năm 1975 đến 2019, chỉ có 69 trường hợp được báo cáo, đây là một bệnh cực kỳ hiếm gặp. Không có dữ liệu chính xác về tỷ lệ mắc, và chẩn đoán được đưa ra sau khi phân biệt với viêm mô tế bào hốc mắt và huyết khối xoang hang có triệu chứng tương tự.
Các triệu chứng của SOVT thường xuất hiện một bên, nhưng có thể trở thành hai bên nếu tiến triển thành huyết khối xoang hang (CST) hoặc do bệnh toàn thân.
Đau: Đau sâu trong mắt là đặc trưng. Có thể kèm theo cảm giác căng tức do ứ trệ hốc mắt.
Sưng mí mắt: Do phù nề ứ trệ vì rối loạn dẫn lưu tĩnh mạch hốc mắt.
Giảm thị lực: Xảy ra khi có chèn ép dây thần kinh thị giác hoặc rối loạn tĩnh mạch võng mạc.
Sốt và triệu chứng toàn thân: Trong SOVT nhiễm trùng, kèm theo các triệu chứng nhiễm trùng.
Trong trường hợp của Shen (2024) (nữ 93 tuổi), bệnh nhân đến khám với phù quanh mắt trái kéo dài 2 tuần, thị lực mắt trái 20/70 (mắt nhược thị), mắt phải 20/251). Trong trường hợp nhi khoa của Swiatek (2022) (nam 13 tuổi), đỏ và sưng mắt trái tiến triển nhanh trong 1 ngày, kèm dấu hiệu nhiễm trùng huyết như sốt, nhịp tim nhanh, thở nhanh2).
Phù kết mạc (chemosis): Dấu hiệu điển hình của ứ trệ do rối loạn dẫn lưu tĩnh mạch hốc mắt.
Phù mí mắt và sụp mí (ptosis): Xuất hiện cùng với ứ trệ hốc mắt.
Lồi mắt (proptosis): Thường đau. Trong trường hợp Swiatek, không có lúc đầu, nhưng nặng hơn vào ngày thứ 82).
Hạn chế vận nhãn: Trong trường hợp Shen, có hạn chế vận nhãn nặng theo mọi hướng, phản xạ đồng tử bình thường và nhãn áp bình thường hai bên1).
Giãn mạch thượng củng mạc: Được xác nhận trong trường hợp Shen1).
Khi tiến triển thành huyết khối xoang hang, các triệu chứng xuất hiện theo thứ tự: đau sâu trong mắt, sốt, sung huyết ổ mắt (phù kết mạc, sưng mí, sụp mí, lồi mắt), và rối loạn vận động mắt. Nếu nguyên nhân là viêm xoang bướm hoặc viêm họng, liệt dây thần kinh VI thường xuất hiện như triệu chứng đầu tiên. Trong trường hợp nặng, có thể xảy ra bệnh võng mạc ứ trệ tĩnh mạch hoặc huyết khối tĩnh mạch trung tâm võng mạc.
Vi khuẩn gây bệnh: Tụ cầu vàng và liên cầu khuẩn là phổ biến nhất.
COVID-19: Có báo cáo ca bệnh liên quan đến nhiễm trùng và tiêm chủng.
Trong trường hợp Swiatek, nguyên nhân là viêm xoang bướm, cấy máu cho thấy Streptococcus constellatus, và cấy dịch xoang cho thấy MSSA2). Nhóm Streptococcus milleri (SMG: S. intermedius, S. constellatus, S. anginosus) có liên quan cao đến tổn thương xoang, phát triển trong điều kiện kỵ khí, và có xu hướng hình thành nhiều áp xe ngay cả khi dùng kháng sinh2).
Cũng có những trường hợp vô căn không tìm thấy rối loạn đông máu hoặc bệnh toàn thân.
QMối liên quan giữa COVID-19 và huyết khối tĩnh mạch mắt trên là gì?
A
Đã có báo cáo về các trường hợp SOVT sau nhiễm COVID-19 và sau tiêm vắc-xin COVID-19. COVID-19 được biết là gây ra trạng thái tăng đông, và có liên quan đến các biến cố huyết khối tĩnh mạch toàn thân bao gồm cả hốc mắt.
Vì các triệu chứng của SOVT chồng lấn với viêm mô tế bào hốc mắt và huyết khối xoang hang, chẩn đoán hình ảnh là cần thiết. Hình ảnh được khuyến nghị là CT có cản quang (chụp mạch CT) hoặc MRI có cản từ (chụp mạch MR).
Giãn SOV: Các mép ngoài trở nên không rõ do phù nề quanh mạch.
Khuyết lấp đầy (filling defect): Vùng không ngấm thuốc tương ứng với vị trí huyết khối.
Tăng cường thành mạch: Đôi khi thấy hiệu ứng tăng cường dạng lớp mỏng giữa thành mạch và huyết khối.
Trong trường hợp Shen, chụp CT mạch phát hiện giãn rõ tĩnh mạch mắt trên trái và không ngấm thuốc (phù hợp với huyết khối cấp), đồng thời nghi ngờ có liên quan đến dày một phần võng mạc trung tâm 1).
Phù nề kèm tăng cường mỡ trong hốc mắt: Dấu hiệu do ứ trệ tĩnh mạch.
Tăng cường cơ ngoại nhãn: Phản ánh sự lan rộng của viêm.
Khuyết ngấm thuốc trong lòng mạch ở tĩnh mạch mắt trên: Hình ảnh trực tiếp của huyết khối.
Dấu hiệu thứ phát: Lồi mắt, dày cơ ngoại nhãn.
Chuỗi xung khuếch tán (DWI): Hữu ích như phương pháp thay thế trong trường hợp chống chỉ định thuốc cản quang.
Trong trường hợp Swiatek, MRI có tiêm thuốc cản quang (T1 có thuốc) xác nhận huyết khối tĩnh mạch mắt trên trái, với khuyết ngấm thuốc và không bắt thuốc 2).
Nếu nghi ngờ nhiễm trùng thấp, tiến hành khảo sát bệnh toàn thân và rối loạn tăng đông. Trong trường hợp Shen, khảo sát bệnh toàn thân không phát hiện bất thường 1).
So sánh các hình ảnh dưới đây giúp ích cho chẩn đoán và phân biệt.
QCT có cản quang và MRI có cản từ, loại nào tốt hơn?
A
Cả hai xét nghiệm đều được khuyến nghị và bổ sung cho nhau. CT dễ tiếp cận và vượt trội trong đánh giá tổn thương xương. MRI vượt trội trong mô tả mô mềm và đánh giá dây thần kinh sọ; trong trường hợp chống chỉ định chất cản quang, DWI được sử dụng thay thế.
Phương pháp điều trị tối ưu cho huyết khối tĩnh mạch mắt trên chưa được xác định rõ ràng và chưa có nghiên cứu lớn hoặc thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Nếu xác định được nguyên nhân, can thiệp dựa trên căn nguyên.
Nếu nghi ngờ SOVT nhiễm trùng, viêm mô tế bào hốc mắt hoặc dày hố mắt, hãy bắt đầu ngay liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm với kháng sinh phổ rộng. Vancomycin và ceftazidime thường được sử dụng.
Trong huyết khối xoang hang nhiễm trùng, ngay lập tức tiêm tĩnh mạch kháng sinh liều cao và sử dụng kháng sinh phổ rộng cho đến khi có kết quả nuôi cấy. Phối hợp với bác sĩ tai mũi họng và bác sĩ phẫu thuật thần kinh tùy theo nguồn nhiễm trùng; có thể cần dẫn lưu phẫu thuật khẩn cấp.
Trong trường hợp Swiatek, bắt đầu với ceftaroline + metronidazole tiêm tĩnh mạch, sau đó chuyển sang ceftriaxone tiêm tĩnh mạch + metronidazole uống (sau đó đổi thành tiêm tĩnh mạch) 2). Vì tác nhân gây bệnh thường bị bao bọc trong huyết khối, một số tài liệu khuyến cáo tiếp tục kháng sinh trong 2 tuần hoặc hơn sau khi làm rõ lâm sàng nhiễm trùng, nhưng chưa có sự đồng thuận về thời gian điều trị.
Khi nguyên nhân là SMG, áp xe khó kiểm soát chỉ bằng kháng sinh và có thể cần can thiệp phẫu thuật nhiều lần 2).
Lợi ích trong SOVT đơn độc chưa được thiết lập trong RCT, nhưng được xem xét để ngăn ngừa huyết khối lan rộng đến hố mắt hoặc nếu hố mắt đã bị ảnh hưởng. Quan điểm chung là có thể bắt đầu chống đông toàn thân nếu không có chống chỉ định tuyệt đối. Nghiên cứu của Weerasinghe về hố mắt báo cáo rằng chống đông có liên quan đến giảm tỷ lệ tử vong. Liều lượng và thời gian tối ưu chưa được thiết lập.
Trong trường hợp Swiatek, đã thực hiện chống đông điều trị bằng enoxaparin, nhưng cũng cho thấy nguy cơ hình thành áp xe kèm xuất huyết SOV dưới chống đông 2). Đối với huyết khối xoang tĩnh mạch não, liệu pháp warfarin có thể được sử dụng.
Được xem xét khi không nhiễm trùng và phù hợp với hội chứng viêm hốc mắt. Có thể giúp giảm sung huyết hốc mắt và lồi mắt, nhưng không có bằng chứng tổng hợp.
Nếu có áp xe hốc mắt hoặc bệnh xoang, hãy dẫn lưu nguồn nhiễm trùng chính. Nếu có chèn ép dây thần kinh thị giác do bệnh mắt tuyến giáp, v.v., hãy xem xét giảm áp hốc mắt. Trong các trường hợp tối cấp, đã có báo cáo thành công về cắt huyết khối qua động mạch đùi.
Trong trường hợp Shen, đã thực hiện giảm áp hốc mắt trái và dẫn lưu xoang qua nội soi xoang, và một tháng sau phẫu thuật, cử động mắt trở lại bình thường và các triệu chứng khác cải thiện 1).
Trong trường hợp Swiatek, áp xe hốc mắt hình thành sau khi mở xoang hai bên, và cần dẫn lưu nhiều lần qua đường rạch trán-hốc mắt2).
QLiệu pháp chống đông có luôn cần thiết không?
A
Hiệu quả của liệu pháp chống đông đối với SOVT đơn độc chưa được thiết lập trong các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng. Tuy nhiên, từ quan điểm ngăn ngừa sự lan rộng của huyết khối vào độ dày hoàng điểm, quan điểm chung là có thể bắt đầu nếu không có chống chỉ định tuyệt đối. Không có hướng dẫn chuẩn hóa về liều lượng và thời gian tối ưu, và cần phải quyết định theo từng trường hợp.
Khi tĩnh mạch mắt trên bị tắc, dẫn lưu tĩnh mạch hốc mắt bị suy giảm và áp lực nội nhãn tăng lên. Điều này gây lồi mắt, phù kết mạc và hạn chế vận động mắt. Vì tĩnh mạch mắt trên kết nối trực tiếp với xoang hang qua khe ổ mắt trên, sự lan rộng của huyết khối có thể ảnh hưởng đến các dây thần kinh sọ trong xoang hang (III, IV, V1, VI) gây hội chứng xoang hang.
Trong hệ thống tĩnh mạch không có van, nhiễm trùng dễ dàng lan truyền ngược dòng từ xoang, mặt và hốc mắt đến xoang hang, và sự lây lan nhiễm trùng xảy ra qua viêm tĩnh mạch huyết khối và thuyên tắc nhiễm trùng 2). Khi viêm tĩnh mạch huyết khối nhiễm trùng tiến triển, sự lây lan nhiễm trùng quanh tĩnh mạch hình thành áp xe quanh tĩnh mạch 2).
Tĩnh mạch mắt trên dẫn lưu hắc mạc qua các tĩnh mạch xoáy (tĩnh mạch xoáy trên → tĩnh mạch mắt trên → xoang hang, tĩnh mạch xoáy dưới → tĩnh mạch mắt dưới → xoang hang) 1). Khi tĩnh mạch mắt trên bị tắc, lưu lượng máu được phân phối lại từ vùng dẫn lưu tĩnh mạch trên đến các mạch hắc mạc dưới qua các tuần hoàn bàng hệ. Do đó, sự gia tăng độ dày hắc mạc và giãn mạch rõ rệt hơn ở vùng dưới thái dương xa vị trí tắc nghẽn 1). Sau khi giải phóng tắc nghẽn, độ dày hắc mạc và chỉ số mạch máu hắc mạc (CVI) giảm (giảm 40,0 μm ở vùng dưới thái dương, 29,9 μm ở vùng trên thái dương) 1).
7. Nghiên cứu mới nhất và Triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)
Shen và cộng sự (2024) đã báo cáo quan sát dọc đầu tiên về những thay đổi hắc mạc sau SOVT bằng SS-OCT1). Phát hiện rằng sự gia tăng độ dày hắc mạc và giãn mạch rõ rệt nhất ở hướng ngược lại với bên bị tắc (dưới thái dương) phản ánh sự tái cấu trúc đường dẫn lưu tĩnh mạch xoáy, và có thể được áp dụng để hiểu về quá tải tĩnh mạch trong các bệnh hắc mạc khác như bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch.
Quản lý áp xe hốc mắt liên quan đến SMG (Swiatek 2022)
Swiatek và cộng sự (2022) báo cáo khó khăn trong quản lý các trường hợp có liên quan đến SMG ở một trẻ em bị viêm xoang bướm gây dày võng mạchố trung tâm hai bên và trường hợp SOVT 2). Ngay cả khi điều trị bằng kháng sinh và enoxaparin, áp xe vẫn hình thành và tái phát, đòi hỏi nhiều lần phẫu thuật. Chụp ảnh lại nhanh chóng khi có thay đổi triệu chứng và can thiệp phẫu thuật tích cực được cho là có hiệu quả trong việc giảm di chứng lâu dài.
Shen M, Iyer PG, Zhou H, et al. Longitudinal SS-OCT choroidal imaging following thrombosis of the superior ophthalmic vein. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102130.
Swiatek K, Peterson E, Gupta L, Timoney P. Pediatric cavernous sinus and superior ophthalmic vein thrombophlebitis complicated by peri-venous orbital abscesses. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101640.
Yi R, Gabbard R, Pratt J, Chang K, Patel RM, Robinson M. Isolated Superior Ophthalmic Vein Thrombosis. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2024;40(5):e166-e168. PMID: 38771897.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
