Superior oftalmik ven trombozu (SOVT), orbital venöz drenajın ana yolu olan superior oftalmik vende (SOV) pıhtı oluşmasıyla karakterize nadir bir hastalıktır. Görme ve hayatı tehdit edebilen bir komplikasyon olarak kabul edilir ve birçok altta yatan hastalığa bağlı olarak ortaya çıkar.
Superior oftalmik ven, orbital kavitenin süperomedial açısında başlar ve angular ven ile supraorbital venin birleşmesiyle oluşur. Santral retinal ven ve koroidden gelen vortiköz venler dahil olmak üzere birden fazla venöz sistemi drene eder ve süperior orbital fissür yoluyla kavernöz sinüse dökülür 1). Orbital venöz drenajın büyük kısmını sağlayan önemli bir yapıdır.
Kavernöz sinüs, sfenoid sinüsün üstünde ve sella turcica’nın lateralinde yer alır; okülomotor, troklear, abdusens sinirleri, trigeminal sinir ve internal karotid arter buradan geçer. SOVT kavernöz sinüs trombozuna (CST) ilerlerse, bu kraniyal sinirler etkilenir ve intrakraniyal komplikasyonlar ortaya çıkar.
SOVT insidansı bilinmemektedir ve oldukça nadir bir hastalıktır. van der Poel ve arkadaşları 1975-2019 arası literatürde toplam 69 vaka bildirmiş olup bunların %77,8’i aseptikti. Sotoudeh ve arkadaşları (2019) 24 vaka daha bildirmiş ve bunların %50’si septikti.
SOVT, vasküler hasar, kan akımında staz veya hiperkoagülabiliteden en az birinin (Virchow triadı) rol oynadığı mekanizmalarla gelişir ve septik ve aseptik olarak ikiye ayrılır.
QSuperior oftalmik ven trombozu ne kadar nadir bir hastalıktır?
A
1975-2019 yılları arasındaki literatürde bile sadece 69 vaka bildirilmiştir ve son derece nadir bir hastalıktır. İnsidansına dair kesin veri yoktur; tanı, benzer semptomlar gösteren orbital selülit ve kavernöz sinüs trombozundan ayırt edilerek konur.
SOVT belirtileri genellikle tek taraflı ortaya çıkar, ancak kavernöz sinüs trombozuna (KST) ilerlediğinde veya sistemik bir hastalığa bağlı olduğunda iki taraflı olabilir.
Ağrı: Derin göz ağrısı karakteristiktir. Orbital konjesyona bağlı basınç hissi eşlik edebilir.
Göz kapağı şişliği: Orbital venöz dönüş bozukluğuna bağlı konjestif ödem nedeniyle oluşur.
Görme bozukluğu: Optik sinire bası veya retinal ven bozukluğu oluştuğunda ortaya çıkar.
Ateş ve sistemik belirtiler: Septik SOVT’de enfeksiyon bulguları eşlik eder.
Shen (2024) vakasında (93 yaşında kadın), hasta sol göz çevresinde 2 haftadır devam eden ödem ile başvurdu; sol göz görme keskinliği 20/70 (ambliyop göz), sağ göz 20/25 idi1). Swiatek (2022) pediatrik vakasında (13 yaşında erkek), sol gözde kızarıklık ve şişlik 1 günde hızla ilerledi ve ateş, taşikardi, takipne gibi sepsis bulguları ortaya çıktı2).
Kemoz (konjonktival ödem): Orbital venöz dönüş bozukluğuna bağlı konjesyonun tipik bulgusu.
Göz kapağı ödemi ve pitoz (düşüklük): Orbital konjesyona eşlik eder.
Proptoz (göz küresinin öne çıkması): Genellikle ağrılıdır. Swiatek vakasında ilk başvuruda yoktu, 8. günde sol göz proptozu kötüleşti2).
Göz hareketlerinde kısıtlılık: Shen vakasında tüm yönlerde ileri derecede göz hareket kısıtlılığı vardı, ışık refleksi normal ve göz içi basıncı her iki gözde normaldi1).
Kavernöz sinüs trombozuna ilerlediğinde, semptomlar sırasıyla derin göz ağrısı, ateş, orbital konjesyon bulguları (konjonktival ödem, göz kapağı şişliği, pitozis, proptozis) ve göz hareket bozukluğu şeklinde ortaya çıkar. Sfenoid sinüzit veya farenjite bağlı vakalarda abdusens sinir felci ilk semptom olarak sık görülür. Şiddetli vakalarda venöz staz retinopatisi ve santral retinal ven trombozu gelişebilir.
Yüz ve diş enfeksiyonları: Yüz selüliti, masseter aralığı apsesi, diş enfeksiyonu.
Diğer: Mastoidit, Lemierre sendromu.
Etken bakteriler: En sık Staphylococcus aureus ve Streptococcus’tur.
COVID-19: Enfeksiyon ve aşılama ile ilişkili vakalar bildirilmiştir.
Swiatek vakasında neden sfenoid sinüzitti ve kan kültüründe Streptococcus constellatus, sinüs kültüründe MSSA saptandı2). Streptococcus milleri grubu (SMG: S. intermedius, S. constellatus, S. anginosus) sinüs lezyonlarına yüksek oranda katılır, anaerobik koşullarda çoğalır ve antibiyotik tedavisi altında bile multipl apse oluşturma eğilimindedir2).
Koagülasyon anormalliği veya sistemik hastalık bulunmayan idiyopatik vakalar da mevcuttur.
QCOVID-19 ve superior oftalmik ven trombozu arasındaki ilişki nedir?
A
COVID-19 enfeksiyonu ve COVID-19 aşısı sonrası SOVT gelişen vakalar bildirilmiştir. COVID-19’un hiperkoagülabilite durumunu indüklediği bilinmektedir ve göz yuvası dahil tüm vücutta venöz tromboz olaylarıyla ilişkilendirilmiştir.
SOVT semptomları orbital selülit ve kavernöz sinüs trombozu ile örtüştüğü için görüntüleme zorunludur. Önerilen görüntüleme yöntemleri kontrastlı BT (BT anjiyografi) veya kontrastlı MRG (MR anjiyografi)‘dir.
SOV’de genişleme: Perivasküler ödem nedeniyle dış sınır belirsizleşir.
Lümende dolum defekti (filling defect): Tromboz bölgesine uyan kontrastlanmayan alan karakteristiktir.
Damar duvarında güçlenme: Damar duvarı ile trombüs arasında ince tabakalı bir güçlenme etkisi görülebilir.
Shen vakasında BT anjiyografide sol SOV’da belirgin genişleme ve kontrastlanmama (akut trombüsle uyumlu) saptandı ve ayrıca kısmi foveal retina kalınlaşmasından şüphelenildi 1).
Enfeksiyon olasılığı düşükse, sistemik hastalıklar ve hiperkoagülabilite bozuklukları açısından araştırma yapılır. Shen vakasında sistemik hastalık taramasında anormallik saptanmadı 1).
Aşağıdaki görüntüleme bulgularının karşılaştırılması tanı ve ayırıcı tanıya yardımcı olur.
Kavernöz sinüs sendromu ayırıcı tanısı: Tolosa-Hunt sendromu, orbital inflamatuar psödotümör, sinüzit ve sinüs mantar enfeksiyonu, tümörler (sinüs tümörü, orbital tümör, metastatik tümör), internal karotis arter anevrizması, internal karotis-kavernöz sinüs fistülü
QKontrastlı BT mi yoksa MRG mi daha iyidir?
A
Her iki tetkik de önerilir ve birbirini tamamlayıcıdır. BT’ye erişim kolaydır ve kemik lezyonlarının değerlendirilmesinde üstündür. MRG, yumuşak doku detayı ve kraniyal sinir değerlendirmesinde üstündür; kontrast madde kontrendike olduğunda DWI alternatif olarak kullanılır.
SOVT için optimal tedavi net olarak tanımlanmamıştır ve büyük ölçekli çalışmalar veya randomize kontrollü çalışmalar yapılmamıştır. Nedeni belirlendiğinde, bu etiyolojiye dayalı müdahale prensiptir.
Septik SOVT, orbital selülit veya santral retinal ven trombozu şüphesi varsa, geniş spektrumlu antibiyotiklerle ampirik tedavi hemen başlatılır. Vankomisin ve seftazidim gibi ilaçlar kullanılır.
Enfeksiyöz kavernöz sinüs trombozunda, yüksek doz intravenöz antibiyotikler derhal başlanır ve kültür sonuçları çıkana kadar geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılır. Enfeksiyon kaynağına göre kulak burun boğaz ve beyin cerrahisi uzmanlarıyla işbirliği yapılır ve acil cerrahi drenaj gerekebilir.
Swiatek vakasında, seftarolin + metronidazol IV ile başlanmış, ardından seftriakson IV + metronidazol oral (daha sonra IV’e geçilmiş) ile değiştirilmiştir2). Patojenler sıklıkla trombüs içinde hapsolduğundan, bazı kaynaklar enfeksiyonun klinik olarak aydınlatılmasından sonra iki haftadan uzun süre antibiyotik devamını önermektedir, ancak tedavi süresi konusunda fikir birliği yoktur.
SMG kaynaklı vakalarda, antibiyotikler tek başına apseyi kontrol etmekte zorlanır ve tekrarlayan cerrahi müdahaleler gerekebilir2).
İzole SOVT’de yararı randomize kontrollü çalışmalarla kanıtlanmamıştır, ancak santral retinal ven trombozuna ilerlemeyi önlemek veya halihazırda santral retinal ven trombozu ilerlemişse endikasyonu değerlendirilir. Mutlak kontrendikasyon yoksa sistemik antikoagülasyon başlanabileceği genel görüştür. Weerasinghe ve ark.‘nın santral retinal ven trombozu üzerine çalışması, antikoagülasyonun mortalite azalmasıyla ilişkili olduğunu bildirmiştir. Optimal doz ve süre belirlenmemiştir.
Swiatek vakasında enoksaparin ile terapötik antikoagülasyon uygulanmış, ancak antikoagülasyon altında SOV’de kanamalı apse oluşma riski de belirtilmiştir2). Serebral venöz sinüs trombozunda warfarin tedavisi uygulanabilir.
Enfeksiyöz olmayan ve orbital inflamatuar sendroma uyan vakalarda düşünülür. Orbital konjesyonu hafifletmeye ve proptozu azaltmaya yardımcı olabilir, ancak entegre kanıt yoktur.
Orbital apse veya sinüs hastalığı varsa, primer enfeksiyon kaynağının drenajı yapılır. Tiroid göz hastalığı vb. nedeniyle optik sinir basısı varsa orbital dekompresyon düşünülür. Fulminan vakalarda transfemoral arteriyel trombektomi başarısı bildirilmiştir.
Shen vakasında, endoskopik sinüs cerrahisi ile sol orbital dekompresyon ve sinüs drenajı yapılmış, postoperatif 1. ayda göz hareketleri normale dönmüş ve diğer semptomlar düzelmiştir1).
Swiatek vakasında, bilateral sinüs açılması ameliyatı sonrası orbital apse oluşmuş ve birden fazla frontoorbital insizyonla drenaj gerekmiştir2).
QAntikoagülan tedavi her zaman gerekli midir?
A
İzole SOVT’de antikoagülan tedavinin yararı randomize kontrollü çalışmalarda kanıtlanmamıştır. Bununla birlikte, trombüsün foveal kalınlığa ilerlemesini önleme açısından, mutlak kontrendikasyon yoksa başlanabileceği genel görüştür. Optimal doz ve süre için standartlaştırılmış bir kılavuz yoktur ve her vaka için ayrı ayrı karar verilmesi gerekir.
SOV tıkandığında orbital venöz dönüş bozulur ve orbital içi basınç artar. Bu, proptozis, konjonktival ödem ve göz hareket kısıtlılığına yol açar. SOV, superior orbital fissür yoluyla kavernöz sinüse doğrudan bağlı olduğundan, trombüs ilerlediğinde kavernöz sinüs içindeki kraniyal sinirleri (III, IV, V1, VI) etkileyerek kavernöz sinüs sendromuna neden olabilir.
Kapaksız venöz sistemde, sinüsler, yüz ve orbita’dan kavernöz sinüse enfeksiyon retrograd olarak kolayca yayılır ve trombotik flebit ve septik emboli yoluyla enfeksiyon yayılımı oluşur2). Enfeksiyöz trombotik flebit ilerledikçe, ven çevresine enfeksiyon yayılımı ile perivenöz apse oluşur2).
SOV, vorteks venleri aracılığıyla koroidi drene eder (süperior vorteks ven → SOV → kavernöz sinüs, inferior vorteks ven → inferior oftalmik ven → kavernöz sinüs)1). SOV tıkanıklığında, süperior venöz drenaj alanından kollateral yollarla inferior koroidal damarlara kan akımı yeniden dağıtılır. Bu nedenle, tıkanıklık bölgesinden uzakta, inferotemporal bölgede koroid kalınlığında artış ve vasküler dilatasyon daha belirgindir1). Tıkanıklık giderildikten sonra koroid kalınlığı ve CVI (koroidal vasküler indeks) azalır (inferotemporal bölgede 40.0 μm, süperotemporal bölgede 29.9 μm azalma)1).
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Shen ve ark. (2024), SOVT sonrası koroidal değişiklikleri SS-OCT ile boylamsal olarak gözlemleyen ilk raporu sunmuştur1). Tıkanıklığın karşı tarafında (inferotemporal) koroid kalınlığı ve vasküler dilatasyonun en belirgin olması bulgusu, vorteks ven drenaj yolunun yeniden yapılanmasını yansıtmaktadır ve santral seröz koryoretinopati gibi diğer koroidal hastalıklarda venöz aşırı yüklenmenin anlaşılmasına da uygulanabilir olduğu belirtilmektedir.
SMG ile İlişkili Orbital Apse Yönetimi (Swiatek 2022)
Swiatek ve ark. (2022), bir çocukta sfenoid sinüzite bağlı bilateral foveal retina kalınlığı ve SOVT olgusunda SMG’nin dahil olduğu durumlarda yönetim zorluğunu bildirdi2). Antibiyotik ve enoksaparin tedavisine rağmen apse oluştu ve nüksetti, birden fazla cerrahi gerekti. Semptom değişikliklerinde hızlı yeniden görüntüleme ve agresif cerrahi müdahale, uzun dönem sekelleri azaltmada etkilidir.
Shen M, Iyer PG, Zhou H, et al. Longitudinal SS-OCT choroidal imaging following thrombosis of the superior ophthalmic vein. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102130.
Swiatek K, Peterson E, Gupta L, Timoney P. Pediatric cavernous sinus and superior ophthalmic vein thrombophlebitis complicated by peri-venous orbital abscesses. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101640.
Yi R, Gabbard R, Pratt J, Chang K, Patel RM, Robinson M. Isolated Superior Ophthalmic Vein Thrombosis. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2024;40(5):e166-e168. PMID: 38771897.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
