CN III (Okülomotor sinir)
Sıklık: En sık (yaklaşık %80).
Bulgular: Pitozis, “aşağı ve dışa” bakış, çift görme. Parasempatik lifler etkilenirse pupil anormalliği de oluşur.
Tolosa-Hunt Sendromu
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Tolosa-Hunt Sendromu Nedir?
Section titled “1. Tolosa-Hunt Sendromu Nedir?”Tolosa-Hunt sendromu (THS), kavernöz sinüs, superior orbital fissür ve orbital apeksin idiyopatik granülomatöz inflamasyonuna bağlı ağrılı oküler motor felçtir.
Tarihçe
Section titled “Tarihçe”- 1954 Tolosa: Otopside kavernöz sinüste granülomatöz inflamasyonun ilk raporu.
- 1961 Hunt: 6 vaka rapor edildi ve steroid yanıtı özellik olarak tanımlandı.
- 1966 Smith ve Taxdal: İlk kez «Tolosa-Hunt sendromu» olarak adlandırıldı. 6)
- 2004: Uluslararası Baş Ağrısı Derneği (IHS) ilk kez hastalık sınıflamasına dahil etti. Şu anda ICHD-3’te yer almaktadır.
Epidemiyoloji
Section titled “Epidemiyoloji”- Yıllık insidans: Milyonda yaklaşık 1 vaka.
- Sık görülen yaş: 30-60 yaş.
- Cinsiyet farkı: Kadınlarda biraz daha sık.
- Yan: Genellikle tek taraflı. Nadiren iki taraflı.
ICHD-3 Tanı Kriterleri
Section titled “ICHD-3 Tanı Kriterleri”Aşağıdaki A-D maddelerini karşılayan durum olarak tanımlanır.
- A: Tek taraflı orbital veya periorbital baş ağrısı.
- B: MRG veya biyopsi ile kavernöz sinüs, superior orbital fissür veya orbita granülomatöz inflamasyonunun doğrulanması ve aynı tarafta III, IV, VI kraniyal sinirlerden bir veya daha fazlasının felci.
- C: Baş ağrısının granülomla aynı tarafta olması ve oküler motor felç başlangıcından önceki 2 hafta içinde veya eş zamanlı ortaya çıkması.
- D: Diğer ICHD-3 tanıları ile daha iyi açıklanamaması.
Q
Tolosa-Hunt sendromu ne kadar nadir bir hastalıktır?
A
Yıllık insidansı milyonda yaklaşık 1 vaka olup oldukça nadir bir hastalıktır ve NORD tarafından nadir hastalık olarak tanınmıştır. En sık 30-60 yaş arasında görülür ve kadınlarda hafif bir baskınlık vardır.
2. Ana belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular”Subjektif belirtiler
Section titled “Subjektif belirtiler”- Retroorbital ağrı: Tek taraflı, keskin ve sürekli, “matkap gibi” (boring) karakterde ağrı. Retroorbital, temporal ve frontal bölgeye yayılabilir. 2)
- Ağrının önceliği: Ağrı, göz kas felcinden önce ortaya çıkar ve en fazla 30 gün öncesinden başlayabilir. 2)
- Çift görme: Göz kas felcine bağlı olarak ortaya çıkar. Uzağa bakarken daha kötüleşir.
- Diğer: Nadiren bulanık görme, fotofobi ve bulantı eşlik edebilir.
Klinik bulgular
Section titled “Klinik bulgular”En sık okülomotor sinir (CN III) etkilenir (yaklaşık %80), ardından abdusens siniri (CN VI, yaklaşık %70) gelir. 2)
CN IV (Troklear sinir)
Sıklık: CN III’ten daha az.
Bulgular: Ana şikayet vertikal diplopidir. Sıklıkla CN III ile birlikte tutulum görülür.
CN VI (Abdusens siniri)
Sıklık: Yaklaşık %70.
Bulgular: Horizontal diplopi ve etkilenen tarafta abdüksiyon kusuruna bağlı içe şaşılık. Abdusens siniri, kavernöz sinüs dura duvarı içinde korunmayan tek sinirdir ve izole felçte bile kolayca etkilenir.
CN V1 (Oftalmik sinir)
Sıklık: Nispeten yaygın.
Bulgular: Alın bölgesinde duyu kaybı veya hipoestezi. Trigeminal sinirin birinci dalı alanında ağrı veya parestezi, anterior kavernöz sinüs veya superior orbital fissür lezyonunu düşündürür. Posterior kavernöz sinüs lezyonlarında trigeminal sinirin tüm dalları etkilenebilir.
- Proptozis ve konjonktival ödem: Enflamasyonun yayılmasına bağlı olarak görülebilir.
- RAPD: Optik sinir tutulumu varsa, bu orbital apeks lezyonu anlamına gelir ve rölatif afferent pupilla defekti (RAPD) varlığı önemli bir bulgudur.
- Horner sendromu: İnternal karotid arter sempatik liflerinin tutulumu sonucu oluşur.
- Göz küresinin fiksasyonu (frozen globe): Nadiren tam tek taraflı tüm göz kaslarının felci olarak ortaya çıkar.
- Nüks: Vakaların %30-40’ında nüks görülür ve çoğunlukla aynı taraftadır. Nüks sırasında farklı kraniyal sinirler etkilenebilir. 3)
Q
Göz ağrısı ve çift görme aynı anda ortaya çıkarsa Tolosa-Hunt sendromundan şüphelenilmeli mi?
A
Tek taraflı retroorbital ağrı ve göz kası felci kombinasyonu THS için karakteristiktir. Ancak THS bir dışlama tanısıdır ve önce tümör, enfeksiyon ve vasküler lezyonlar ekarte edilmelidir. Ayrıca %30-40 nüks olduğu için steroidlere yanıt sonrası da dikkatli takip gereklidir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Temel neden
Section titled “Temel neden”Kavernöz sinüs, superior orbital fissür ve orbital apeksin idiyopatik nonenfeksiyöz granülomatöz inflamasyonudur. Histopatolojide fibroblast, lenfosit ve plazma hücre infiltrasyonu ile nonkazeifiye granülomlar (bazen dev hücreler eşliğinde) görülür ve nonspesifik granülomatöz inflamasyon olarak sınıflandırılır.
İlişkili ve örtüşen hastalıklar
Section titled “İlişkili ve örtüşen hastalıklar”- IgG4 ilişkili hastalık: Bazı THS vakalarının bir tür IgG4 ilişkili orbital hastalık olabileceği öne sürülmüştür.
- Sarkoidoz ve otoimmün vaskülit: Benzer granülomatöz inflamasyona neden olabilir.
- SLE: THS’nin SLE’nin ilk bulgusu olarak ortaya çıktığı raporlar vardır (ANA, anti-dsDNA ve anti-Sm pozitif). 6)
- Granülomatozis polianjiit (GPA): C-ANCA-PR3 pozitif GPA hastasının THS benzeri semptomlarla başvurduğu bir vaka raporu vardır. 5)
COVID-19 ile ilişkili
Section titled “COVID-19 ile ilişkili”- COVID-19 aşısı sonrası gelişim: mRNA, adenovirüs vektör ve inaktive aşılarla bildirilmiştir. Aşılamadan 5-35 gün sonra gelişen birden fazla vaka rapor edilmiştir. 4)1)
- COVID-19 enfeksiyonu sonrası gelişim: Enfeksiyondan 14 gün sonra gelişen bir rapor vardır. 7)
Tipik THS’de enfeksiyöz veya neoplastik bir etiyoloji saptanmaz, ancak yakın zamanda geçirilmiş viral enfeksiyon risk faktörü olabilir.
4. Tanı ve test yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve test yöntemleri”THS bir dışlama tanısıdır (diagnosis of exclusion) ve klinik bulgular, görüntüleme, kan testleri ve diğer hastalıkların dışlanması kombinasyonu ile teşhis edilir.
Görüntüleme Tanısı
Section titled “Görüntüleme Tanısı”MRI/MRA ilk tercihtir. BT’ye göre kavernöz sinüs ve orbita apeksi hakkında daha ayrıntılı bilgi sağlar.
- MRI bulguları: T1 ağırlıklıda gri madde ile izointens, T2 ağırlıklıda izo-hipointens anormal doku. Gadolinyum ile homojen kontrastlanma. 8)2) Kavernöz sinüs genişlemesi ve dural kenarda dışbükey değişiklik görülebilir. 8)
- Görüntüleme koşulları: Koronal ve aksiyel kesitler, yağ baskılamalı veya STIR. Gadolinyum kontrastı, inflamasyon ile tümör ayrımında çok faydalıdır. Yüksek çözünürlüklü 3D MRI (CISS gibi) kraniyal sinirler ve kavernöz sinüs lezyonlarının görüntülenmesini iyileştirir.
- Normal MRI sıklığı: Vakaların %18-57’sinde normal MRI bildirilmiştir ve görüntü negatif olsa bile klinik tanı dışlanamaz. 8)
- Tedavi yanıtının değerlendirilmesi: Steroid tedavisi öncesi ve sonrası MRI değişiklikleri tedavi etkinliğini doğrulayabilir, ancak görüntüsel gerileme aylar sürebilir. 8)
- MRI/MRA kullanılamadığında: Kontrastlı CTA alternatif olarak kullanılır.
Kan Testleri
Section titled “Kan Testleri”- Temel öğeler: ESR, CRP, ANA, ANCA, ACE, IgG4, sifiliz serolojisi (RPR/FTA-ABS).
- Ek öğeler: CBC, kan şekeri, anti-dsDNA antikoru, RF, tiroid fonksiyonu, HbA1c, Lyme hastalığı paneli, serum protein elektroforezi.
- Referans: Periferik kan, ESR, CRP, antinükleer antikor, C-ANCA, P-ANCA, ACE, beta-D-glukan da faydalıdır.
Diğer Testler
Section titled “Diğer Testler”- Beyin omurilik sıvısı incelemesi: Başlangıç basıncı kontrolü, enfeksiyon ve oligoklonal bant değerlendirmesi için yapılır. Nüks vakalarında hafif BOS protein yüksekliği görülebilir. 3)
- Biyopsi: Granülomatöz inflamasyonun doğrudan kanıtlanmasını sağlar. İşlem zor ve invazivdir ancak tanıyı kesinleştirmek ve maligniteyi dışlamak için önemlidir. 8)
Ayırıcı Tanı
Section titled “Ayırıcı Tanı”Aşağıdaki ana ayırıcı tanı hastalıklarının dışlanması gerekir.
| Kategori | Ana hastalıklar | Steroid yanıtı |
|---|---|---|
| Enflamatuvar/Otoimmün | Sarkoidoz, Polianjiitli Granülomatoz, IgG4 ilişkili hastalıklar | Değişken |
| Tümör | Meningiom, Lenfoma, Metastatik kanser | Yok/Minimal |
| Enfeksiyon | Kavernöz sinüs trombozu, Mantar enfeksiyonu, Tüberküloz | Yok/Kötüleşme |
| Vasküler | Karotid-kavernöz fistül, İnternal karotid arter anevrizması, Serebral anevrizma | Yok |
| Endokrin/Metabolik | Diyabetik CN III felci | Yok |
| Nörolojik/Demiyelinizan | Multipl skleroz, nöromiyelitis optika, ADEM, nöro-Behçet hastalığı, Wernicke ensefalopatisi | Yok |
| Beyin sapı/Vasküler | Beyin sapı vasküler bozukluğu | Yok |
| Diğer | Oftalmoplejik migren, orbital psödotümör | Değişken |
Myastenia gravis ile ayırıcı tanıda Tensilon testi ve buz testi faydalıdır ve gün içi dalgalanmaların varlığı önemli bir ipucudur. Steroid yanıtı THS’yi destekler ancak kesinleştirmez. Malign lenfomanın da geçici olarak steroidlerle baskılanabileceği unutulmamalıdır.
5. Standart Tedavi
Section titled “5. Standart Tedavi”Birinci basamak: Kortikosteroidler
Section titled “Birinci basamak: Kortikosteroidler”Önce 3 gün boyunca günde 50-60 mg prednizolon uygulanır. Orbital ağrı genellikle dramatik şekilde düzelir. Erken doz azaltımı nüks riski taşır, bu nedenle dikkatle kademeli olarak azaltılır.
- Ağrıda iyileşme: Başlangıçtan sonraki 24-72 saat içinde beklenir.
- Kademeli azaltma süresi: Genellikle 3-4 ay boyunca yavaş azaltma yapılır.
- Şiddetli olgular: 3-5 gün boyunca günde 500-1000 mg metilprednizolon intravenöz olarak uygulanır, ardından oral prednizolon ile kademeli azaltma yapılır. 3)2)
- Göz hareketlerinin düzelmesi: Ağrıdan daha geç olur ve birkaç hafta ila birkaç ay sürebilir.
İkinci seçenek: İmmünsüpresif ilaçlar (dirençli/nükseden)
Section titled “İkinci seçenek: İmmünsüpresif ilaçlar (dirençli/nükseden)”Dirençli veya nükseden THS için aşağıdaki ilaçlar seçenek olarak değerlendirilir.
| İlaç | Yaklaşık doz |
|---|---|
| Azatioprin | 2 mg/kg/gün |
| Metotreksat | 7.5-25 mg/hafta |
| Mikofenolat mofetil | 1-2 g/gün |
| İnfliksimab | 3-5 mg/kg/doz |
| Siklosporin | 2-5 mg/kg/gün |
| Radyoterapi | 30-60 Gy |
Tekrarlayan nükslerde, azatioprin ve düşük doz steroid kombinasyonu ile nüksün önlendiğine dair raporlar vardır. 3) Steroide dirençli vakalarda rituksimab da bir seçenektir.
Tedavi sonrası lezyonun kaybolduğu MRI ile doğrulanır. Vakaların %30-40’ında nüks olduğu için uzun süreli takip gereklidir.
Q
Steroid tedavisinin etkisi ne kadar sürede görülür?
A
Ağrı genellikle steroid başlangıcından sonraki 24-72 saat içinde belirgin şekilde düzelir. Öte yandan, göz hareketlerinin iyileşmesi genellikle daha geç olur ve birkaç hafta ila birkaç ay sürebilir. Dozun hızlı azaltılması nükse yol açar, bu nedenle genellikle 3-4 ay boyunca kademeli olarak azaltılır.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Hastalık Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Hastalık Mekanizması”Enflamasyonun Doğası ve Doku Patolojisi
Section titled “Enflamasyonun Doğası ve Doku Patolojisi”Bu hastalık, kavernöz sinüs, superior orbital fissür ve orbita apeksinde idiyopatik aseptik granülomatöz inflamasyon ile karakterizedir. Histolojik olarak fibroblast, lenfosit ve plazma hücresi infiltrasyonu, non-kazeifiye granülomlar (bazen dev hücreler eşliğinde) ve dura kalınlaşması görülür. 2)
Anatomik Arka Plan
Section titled “Anatomik Arka Plan”- Kavernöz sinüs içindeki sinir düzeni: Okülomotor sinir (CN III) en üst dış duvarda seyreder ve altında sırasıyla troklear sinir (CN IV), trigeminal sinir (CN V) ve abdusens siniri (CN VI) bulunur. Abdusens siniri, dura duvarı içinde korunmayan tek sinirdir ve izole felç olarak ortaya çıkmaya yatkındır.
- Lezyonun lokalizasyonu: Tipik olarak posterior kavernöz sinüsten superior orbital fissüre kadar sınırlıdır. Optik sinir tutulumu eşlik ediyorsa orbita apeks lezyonunu düşündürür.
Kavernöz Sinüs İçi Lezyonların Anatomik Sınıflandırması
Section titled “Kavernöz Sinüs İçi Lezyonların Anatomik Sınıflandırması”| Lezyon Bölgesi | Tutulan Sinirler | Karakteristik Belirtiler |
|---|---|---|
| Superior orbital fissür - anterior kavernöz sinüs | CN III, IV, VI, V1 | Ağrılı ekstraoküler kas felci, trigeminal sinir birinci dal alanında ağrı ve duyu bozukluğu |
| Orta - posterior kavernöz sinüs | CN III, IV, VI, V1, V2, V3 | Trigeminal sinirin tüm dallarının tutulumu |
| Posterior kavernöz sinüs (optik sinir tutulumu ile birlikte) | Yukarıdakiler + optik sinir | Orbita apeks sendromuna karşılık gelir, RAPD pozitif |
Trigeminal sinirin birinci dalı (V1) bölgesinde sadece ağrı veya duyu anormalliği, anterior kavernöz sinüs veya süperior orbital fissür lezyonunu; ikinci dal ve sonrasının tutulumu ise orta-posterior kavernöz sinüs içi lezyonu düşündürür.
Sinir hasarının mekanizması
Section titled “Sinir hasarının mekanizması”Granülomatöz inflamasyon, CN III, IV, V1 ve VI’yı doğrudan etkileyerek dıştan basıya bağlı göz kası felci ve ağrıya neden olur. İnternal karotid arterin sempatik lifleri tutulduğunda Horner sendromu, CN III’ün parasempatik lifleri tutulduğunda pupil anormalliği ortaya çıkar.
IgG4 ilişkili hastalık ile ilişkisi
Section titled “IgG4 ilişkili hastalık ile ilişkisi”THS’nin bir kısmı, IgG4 ilişkili orbital hastalığın bir formunu temsil ediyor olabilir. Bu durumda, serum IgG4 seviyesinde yükselme ve dokuda IgG4 pozitif plazma hücre infiltrasyonu karakteristiktir.
7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifleri (araştırma aşamasındaki raporlar)
Section titled “7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifleri (araştırma aşamasındaki raporlar)”COVID-19 aşısı ve THS
Section titled “COVID-19 aşısı ve THS”Ang ve ark. (2023), aşılama sonrası 14’ten fazla orbital inflamasyon (THS dahil) vakası bildirdi. Pfizer/BioNTech, Moderna, CoronaVac ve Janssen aşılarından sonra 9 saat ila 42 gün (medyan yaklaşık 5-35 gün) içinde başlangıç kaydedildi. mRNA molekülünün parçalanmasının inflamasyonu tetikleyebileceği düşünülmektedir ve geçmişte orbital inflamasyonu olan hastalarda nüks riski daha yüksek olabilir. THS ayrıca VAERS’te (Aşı Yan Etki Raporlama Sistemi) özel ilgi gerektiren yan etki (AESI) olarak listelenmiştir. 1)4)
COVID-19 enfeksiyonu sonrası THS ve ciddi komplikasyonlar
Section titled “COVID-19 enfeksiyonu sonrası THS ve ciddi komplikasyonlar”Gogu ve ark. (2022), COVID-19 aşısından 9 gün sonra enfekte olan ve 2 hafta sonra THS gelişen 45 yaşında bir erkek hasta bildirdi. Daha sonra iskemik inme ve hemorajik ensefalit komplikasyonu gelişti ve hasta öldü. Bu durum, immün anormallik ve enfeksiyonun ikili mekanizmasının rol oynayabileceğini düşündürmektedir. 7)
SLE’nin ilk belirtisi olarak THS
Section titled “SLE’nin ilk belirtisi olarak THS”Nilofar ve ark. (2024), THS’nin ilk belirti olduğu ve SLE tanısı konulan 54 yaşında bir kadın hasta bildirdi. ANA 4+, anti-dsDNA ve anti-Sm pozitifti ve hidroksiklorokin + mikofenolat mofetil ile idame tedavisi uygulandı. 6)
Poli̇anji̇ti̇sli̇ Granülomatoz Hastalarında THS Benzeri Semptomlar
Section titled “Poli̇anji̇ti̇sli̇ Granülomatoz Hastalarında THS Benzeri Semptomlar”Mohebbi ve ark. (2024), C-ANCA-PR3 pozitif polianjitli granülomatoz hastası olan 40 yaşında bir kadının THS benzeri semptomlarla başvurduğunu bildirdi. Steroid puls + rituksimab ile tedavi edildi. 5)
Tekrarlayan THS’de Azatiyoprin
Section titled “Tekrarlayan THS’de Azatiyoprin”Thu ve ark. (2021), düşük doz steroide yanıtı zayıf olan ve 3 kez nükseden 48 yaşında bir kadında, azatiyoprin 2 mg/kg/gün eklenmesiyle nüksün baskılandığı bir olgu bildirdi. 3)
Görüntüleme Teknolojisindeki Gelişmeler ve Gelecek Perspektifler
Section titled “Görüntüleme Teknolojisindeki Gelişmeler ve Gelecek Perspektifler”- Yüksek çözünürlüklü MRG (3T): Kavernöz sinüsteki ince inflamasyonu saptama duyarlılığı artmıştır.
- Moleküler görüntüleme (PET-BT): Sistemik inflamatuar hastalıkları dışlamada faydalıdır ve tanısal doğruluğu artırmaya katkıda bulunması beklenmektedir.
Q
COVID-19 aşısı ile Tolosa-Hunt sendromu arasında bir ilişki var mı?
A
Birden fazla aşı türü (mRNA, adenovirüs vektör, inaktive) ile THS gelişimi bildirilmiş olup, aşılamadan sonra 9 saat ile 42 gün arasında değişen sürelerde ortaya çıktığı kaydedilmiştir. Ancak şu anda nedensel bir ilişki kesinleşmemiştir. THS, VAERS’in özel ilgi alanındaki advers olaylar listesinde yer almakta olup izlem devam etmektedir. 1)4)
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Ang T, Tong JY, Patel S, Khong JJ, Selva D. Orbital inflammation following COVID-19 vaccination: A case series and literature review. Int Ophthalmol. 2023;43:3391-3401.
- Kasarabada H, Singh D, Iyenger S, Praveena K. Tolosa Hunt syndrome: A rare cause of headache. Med J Armed Forces India. 2024;80:S272-S274.
- Thu PW, Chen YM, Liu WM. Recurrent Tolosa-Hunt syndrome. Tzu Chi Med J. 2021;33(3):314-316.
- Chuang TY, Burda K, Teklemariam E, Athar K. Tolosa-Hunt Syndrome Presenting After COVID-19 Vaccination. Cureus. 2021;13(7):e16791.
- Mohebbi M, Nafssi S, Alikhani M. A New Case of Granulomatosis with Polyangiitis Presented with Tolosa-Hunt Syndrome Manifestations. Case Rep Rheumatol. 2024;2024:5552402.
- Nilofar F, Mohanasundaram K, Kumar M, Gnanadeepan T. Tolosa-Hunt Syndrome as the Initial Presentation of Systemic Lupus Erythematosus. Cureus. 2024;16(6):e61692.
- Gogu AE, Motoc AG, Docu Axelerad A, Stroe AZ, Gogu AA, Jianu DC. Tolosa-Hunt Syndrome and Hemorrhagic Encephalitis Presenting in a Patient after COVID-19 Vaccination Followed by COVID-19 Infection. Brain Sci. 2022;12:902.
- Ramirez JA, Ramirez Marquez E, Torres G, Muns Aponte C, Labat EJ. Tolosa Hunt Syndrome: MRI Findings. Cureus. 2023;15(10):e46635.
- Ammari W, Kammoun A, Zaghdoudi A, Berriche O, Younes S, Messaoud R. A Case of Painful Diplopia after COVID-19 Vaccination: Could It Be Tolosa-Hunt Syndrome? Korean J Fam Med. 2023;44:240-243.