Syndrome de Tolosa-Hunt

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de cette maladie

• Le syndrome de Tolosa-Hunt est une ophtalmoplégie douloureuse due à une inflammation granulomateuse idiopathique du sinus caverneux, de la fissure orbitaire supérieure et de l’apex orbitaire.
• C’est une maladie rare avec une incidence annuelle d’environ 1 cas par million d’habitants, survenant principalement entre 30 et 60 ans.
• L’évolution caractéristique est une douleur orbitaire postérieure unilatérale (vive et persistante) qui précède l’ophtalmoplégie.
• Les corticostéroïdes sont le traitement de première intention, la douleur s’améliore généralement de façon marquée en 24 à 72 heures.
• C’est un diagnostic d’exclusion ; il faut exclure les tumeurs, les infections et les maladies vasculaires avant de débuter les corticostéroïdes.
• Des récidives surviennent dans 30 à 40 % des cas, nécessitant un suivi à long terme.

1. Qu’est-ce que le syndrome de Tolosa-Hunt ?

Le syndrome de Tolosa-Hunt (STH) est une ophtalmoplégie douloureuse causée par une inflammation granulomateuse idiopathique du sinus caverneux, de la fissure orbitaire supérieure et de l’apex orbitaire.

Historique

• 1954 Tolosa : Premier rapport d’une inflammation granulomateuse du sinus caverneux à l’autopsie.
• 1961 Hunt : A rapporté 6 cas et décrit la sensibilité aux stéroïdes comme caractéristique.
• 1966 Smith et Taxdal : Ont nommé pour la première fois le « syndrome de Tolosa-Hunt ». ⁶⁾
• 2004 : L’International Headache Society (IHS) l’a inclus pour la première fois dans la classification des maladies. Actuellement répertorié dans l’ICHD-3.

Épidémiologie

• Incidence annuelle : environ 1 cas par million d’habitants.
• Âge de prédilection : 30 à 60 ans.
• Sexe : légère prédominance féminine.
• Latéralité : généralement unilatéral. Rarement bilatéral.

Critères diagnostiques ICHD-3

Il est défini comme répondant aux critères A à D suivants.

• A : Céphalée orbitaire ou périorbitaire unilatérale.
• B : L’IRM ou la biopsie confirme une inflammation granulomateuse du sinus caverneux, de la fissure orbitaire supérieure ou de l’orbite, et on observe une paralysie d’un ou plusieurs des nerfs crâniens III, IV, VI du même côté.
• C : La céphalée est du même côté que le granulome et survient dans les 2 semaines précédant ou en même temps que l’apparition de l’ophtalmoplégie.
• D : Ne peut pas être mieux expliqué par un autre diagnostic de l’ICHD-3.

Q À quelle fréquence le syndrome de Tolosa-Hunt est-il rare ?

A

L’incidence annuelle est d’environ 1 cas par million d’habitants, ce qui en fait une maladie très rare, reconnue comme telle par la NORD. L’âge de prédilection se situe entre 30 et 60 ans, avec une légère prédominance féminine.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

• Douleur rétro-orbitaire : douleur unilatérale, aiguë et persistante, de caractère « perforant » (boring). Elle peut irradier vers la région rétro-orbitaire, temporale ou frontale. ²⁾
• Antériorité de la douleur : la douleur précède la paralysie oculomotrice et peut apparaître jusqu’à 30 jours avant. ²⁾
• Diplopie : apparaît avec la paralysie oculomotrice, s’aggrave souvent en vision de loin.
• Autres : rarement, vision trouble, photophobie ou nausées.

Signes cliniques

Le nerf oculomoteur (III) est le plus souvent touché (environ 80 %), suivi du nerf abducens (VI, environ 70 %). ²⁾

Nerf oculomoteur (III)

Fréquence : la plus élevée (environ 80 %).

Signes : ptosis, déviation oculaire « vers le bas et l’extérieur », diplopie. Si les fibres parasympathiques sont atteintes, une anomalie pupillaire peut survenir.

Nerf trochléaire (IV)

Fréquence : moins fréquent que le nerf III.

Signes : Diplopie verticale comme plainte principale. Souvent associée à une atteinte du III.

NC VI (nerf abducens)

Fréquence : Environ 70 %.

Signes : Diplopie horizontale, ésotropie due à un déficit d’abduction du côté atteint. Le nerf abducens est le seul nerf non protégé dans la paroi durale du sinus caverneux, il est donc facilement atteint même en cas de paralysie isolée.

NC V1 (nerf ophtalmique)

Fréquence : Relativement fréquente.

Signes : Perte de sensation ou hypoesthésie de la région frontale. La douleur ou les anomalies sensorielles dans le territoire de la première branche du trijumeau suggèrent une lésion du sinus caverneux antérieur ou de la fissure orbitaire supérieure. En cas de lésion du sinus caverneux postérieur, toutes les branches du trijumeau peuvent être touchées.

• Exophtalmie et chémosis : Peuvent être observés en raison de la propagation de l’inflammation.
• RAPD : La présence d’un déficit pupillaire afférent relatif (RAPD) indique une atteinte du nerf optique et une lésion de l’apex orbitaire ; c’est un signe important.
• Syndrome de Horner : Dû à l’atteinte des fibres sympathiques de l’artère carotide interne.
• Œil fixe (frozen globe) : Rarement, se présente comme une paralysie complète unilatérale de tous les muscles oculaires.
• Récidive : 30 à 40 % des cas présentent une récidive, le plus souvent du même côté. Différents nerfs crâniens peuvent être touchés lors des récidives. ³⁾

Q Faut-il suspecter un syndrome de Tolosa-Hunt si une douleur oculaire et une diplopie apparaissent simultanément ?

A

L’association d’une douleur orbitaire postérieure unilatérale et d’une paralysie oculomotrice est caractéristique du syndrome de Tolosa-Hunt (THS). Cependant, le THS est un diagnostic d’exclusion ; il faut d’abord éliminer une tumeur, une infection, une lésion vasculaire, etc. De plus, comme 30 à 40 % des cas récidivent, une surveillance attentive est nécessaire même après une réponse aux stéroïdes.

3. Causes et facteurs de risque

Cause sous-jacente

Il s’agit d’une inflammation granulomateuse aseptique idiopathique du sinus caverneux, de la fissure orbitaire supérieure et de l’apex orbitaire. L’histopathologie révèle une infiltration de fibroblastes, lymphocytes et plasmocytes, ainsi que des granulomes non caséeux (parfois avec des cellules géantes), classée comme inflammation granulomateuse non spécifique.

Maladies associées ou chevauchantes

• Maladie associée aux IgG4 : Certains THS pourraient être une forme de maladie orbitaire associée aux IgG4.
• Sarcoïdose et vascularite auto-immune : Peuvent présenter une inflammation granulomateuse similaire.
• Lupus érythémateux disséminé (LED) : Des cas de THS comme première manifestation du LED ont été rapportés (ANA, anti-ADNdb, anti-Sm positifs). ⁶⁾
• Granulomatose avec polyangéite (GPA) : Des patients atteints de GPA avec C-ANCA-PR3 positif ont présenté des symptômes de type THS. ⁵⁾

COVID-19 associé

• Survenue après vaccination anti-COVID-19 : Rapportée avec les vaccins à ARNm, à vecteur adénoviral et inactivés. Plusieurs cas sont survenus 5 à 35 jours après la vaccination. ⁴⁾¹⁾
• Survenue après infection par le COVID-19 : Un cas rapporté 14 jours après l’infection. ⁷⁾

Dans le THS typique, aucune cause infectieuse ou tumorale n’est identifiée, mais une infection virale récente peut être un facteur de risque.

Prévention et soins quotidiens

Le THS étant une maladie idiopathique, il n’existe pas de méthode de prévention établie. En cas d’apparition soudaine d’une douleur oculaire unilatérale et d’une diplopie, consultez rapidement un ophtalmologiste ou un neurologue. En cas d’antécédent de THS, il est recommandé de surveiller les symptômes après la vaccination anti-COVID-19 et de consulter précocement en cas de suspicion de récidive.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Le THS est un diagnostic d’exclusion, combinant les données cliniques, d’imagerie, biologiques et l’exclusion d’autres maladies.

Imagerie diagnostique

L’IRM/ARM est le premier choix. Elle fournit des informations plus détaillées sur le sinus caverneux et l’apex orbitaire que la tomodensitométrie.

• Résultats IRM : Tissu anormal en isosignal par rapport à la substance grise en T1, et en signal iso à hypo-intense en T2. Rehaussement homogène après injection de gadolinium. ⁸⁾²⁾ On peut observer une expansion du sinus caverneux et un bombement du bord dural. ⁸⁾
• Conditions d’acquisition : Coupes coronales et axiales avec suppression de graisse ou séquence STIR. L’injection de gadolinium est très utile pour différencier inflammation et tumeur. L’IRM 3D haute résolution (méthode CISS, etc.) améliore la visualisation des nerfs crâniens et des lésions du sinus caverneux.
• Fréquence d’IRM normale : Une IRM normale est rapportée dans 18 à 57 % des cas ; un résultat négatif n’exclut pas le diagnostic clinique. ⁸⁾
• Évaluation de la réponse au traitement : Les modifications IRM avant et après corticothérapie permettent d’évaluer l’efficacité, mais la régression radiologique peut prendre plusieurs mois. ⁸⁾
• En l’absence d’IRM/ARM disponible : L’angioscanner avec injection peut être utilisé comme alternative.

Analyses sanguines

• Examens de base : VS, CRP, AAN, ANCA, taux d’ECA, IgG4, sérologie syphilitique (RPR/FTA-ABS).
• Examens complémentaires : NFS, glycémie, anticorps anti-ADN natif, facteur rhumatoïde, fonction thyroïdienne, HbA1c, panel de maladie de Lyme, électrophorèse des protéines sériques.
• Référence : Hémogramme, VS, CRP, anticorps antinucléaires, C-ANCA, P-ANCA, ECA, β-D-glucane sont également utiles.

Autres examens

• Examen du LCR : Réalisé pour mesurer la pression d’ouverture et évaluer une infection ou des bandes oligoclonales. Dans les cas récurrents, on peut observer une légère élévation des protéines du LCR. ³⁾
• Biopsie : Permet la preuve directe d’une inflammation granulomateuse. La procédure est difficile et invasive, mais importante pour confirmer le diagnostic et exclure une maladie maligne. ⁸⁾

Diagnostic différentiel

Il est nécessaire d’exclure les principales maladies différentielles suivantes.

Catégorie	Principales maladies	Réponse aux stéroïdes
Inflammation/Auto-immunité	Sarcoïdose, Granulomatose avec polyangéite, Maladie liée aux IgG4	Variable
Tumeur	Méningiome, Lymphome, Cancer métastatique	Aucune/Minime
Infection	Thrombose du sinus caverneux, Infection fongique, Tuberculose	Aucune/Aggravation
Vasculaire	Fistule carotido-caverneuse, Anévrisme de l’artère carotide interne, Anévrisme cérébral	Aucune
Endocrinien/métabolique	Paralysie diabétique du IIIe nerf crânien	Aucun
Neurologique/démyélinisant	Sclérose en plaques, neuromyélite optique, ADEM, maladie de Behçet neurologique, encéphalopathie de Wernicke	Aucun
Tronc cérébral/vasculaire	Accident vasculaire du tronc cérébral	Aucun
Autres	Migraine ophtalmoplégique, pseudotumeur orbitaire	Variable

Le test au Tensilon et le test de glace sont utiles pour différencier la myasthénie grave, et la présence de fluctuations diurnes est un indice important. La réponse aux stéroïdes soutient le diagnostic de THS mais ne le confirme pas. Il faut noter que le lymphome malin peut également être temporairement calmé par les stéroïdes.

5. Traitement standard

Première intention : corticostéroïdes

Administrer 50 à 60 mg/jour de prednisolone pendant les 3 premiers jours. La douleur orbitaire s’améliore souvent de façon spectaculaire. Une réduction précoce de la dose peut entraîner une rechute, il faut donc réduire progressivement avec prudence.

• Amélioration de la douleur : généralement dans les 24 à 72 heures suivant le début du traitement.
• Durée de la réduction : une diminution lente sur 3 à 4 mois est courante.
• Cas sévères : on utilise la méthylprednisolone 500 à 1000 mg/jour en intraveineuse pendant 3 à 5 jours, suivie d’une réduction progressive de la prednisolone orale. ³⁾²⁾
• Récupération des mouvements oculaires : plus lente que la douleur, pouvant prendre plusieurs semaines à plusieurs mois.

Deuxième choix : immunosuppresseurs (réfractaires ou récurrents)

Pour les THS réfractaires ou récurrents, les médicaments suivants sont des options.

Médicament	Dose indicative
Azathioprine	2 mg/kg/jour
Méthotrexate	7,5 à 25 mg/semaine
Mycophénolate mofétil	1 à 2 g/jour
Infliximab	3 à 5 mg/kg/prise
Ciclosporine	2 à 5 mg/kg/jour
Radiothérapie	30 à 60 Gy

Dans les cas de récidives fréquentes, une association d’azathioprine et de faibles doses de stéroïdes a montré une efficacité pour prévenir les rechutes. ³⁾ En cas de résistance aux stéroïdes, le rituximab est également une option.

Suivi

Après le traitement, une IRM de contrôle confirme la disparition des lésions. Une récidive survient dans 30 à 40 % des cas, nécessitant un suivi à long terme.

Précautions et effets secondaires du traitement

Avant de débuter les stéroïdes, il est impératif d’exclure une infection fongique (mucormycose, etc.), un lymphome malin ou d’autres maladies infectieuses. Si le risque infectieux ne peut être écarté, les stéroïdes ne doivent pas être utilisés à la légère. Même si une infection fongique ou un lymphome malin est temporairement calmé par les stéroïdes, il existe un risque de récidive et d’aggravation lors de la diminution de la dose. Dans la mesure du possible, un diagnostic pathologique par biopsie doit être privilégié. Il faut également surveiller l’apparition d’un syndrome de Cushing iatrogène, d’ostéoporose et d’hyperglycémie liés à l’utilisation prolongée de stéroïdes.

Q Combien de temps faut-il pour que le traitement par stéroïdes fasse effet ?

A

La douleur s’améliore généralement de façon marquée dans les 24 à 72 heures suivant le début des stéroïdes. En revanche, la récupération des mouvements oculaires est souvent plus lente, pouvant prendre plusieurs semaines à plusieurs mois. Une diminution trop rapide de la dose peut entraîner une rechute ; il est donc courant de réduire progressivement la dose sur 3 à 4 mois.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés de la maladie

Nature de l’inflammation et histopathologie

L’inflammation granulomateuse aseptique idiopathique du sinus caverneux, de la fissure orbitaire supérieure et de l’apex orbitaire en est la cause. Histologiquement, on observe une infiltration de fibroblastes, lymphocytes et plasmocytes, des granulomes non caséeux (parfois avec cellules géantes) et un épaississement de la dure-mère. ²⁾

Contexte anatomique

• Disposition des nerfs dans le sinus caverneux : Le nerf oculomoteur (NC III) chemine dans la paroi supérieure externe, suivi successivement en dessous par le nerf trochléaire (NC IV), le nerf trijumeau (NC V) et le nerf abducens (NC VI). Le nerf abducens est le seul nerf non protégé par la paroi durale, ce qui le rend susceptible de se manifester par une paralysie isolée.
• Localisation de la lésion : Elle est typiquement limitée entre le sinus caverneux postérieur et la fissure orbitaire supérieure. Une atteinte du nerf optique associée suggère une lésion de l’apex orbitaire.

Classification anatomique des lésions du sinus caverneux

Site de la lésion	Nerfs touchés	Symptômes caractéristiques
Fissure orbitaire supérieure à sinus caverneux antérieur	NC III, IV, VI, V1	Ophtalmoplégie externe douloureuse, douleur et paresthésie dans le territoire du premier nerf trijumeau
Sinus caverneux moyen à postérieur	NC III, IV, VI, V1, V2, V3	Atteinte de toutes les branches du trijumeau
Sinus caverneux postérieur (avec atteinte du nerf optique)	Ci-dessus + nerf optique	Correspond au syndrome de l’apex orbitaire, RAPD positif

La douleur ou les anomalies sensorielles limitées au territoire de la première branche du nerf trijumeau (V1) suggèrent une lésion du sinus caverneux antérieur ou de la fissure orbitaire supérieure, tandis que l’atteinte des deuxième et troisième branches (V2, V3) oriente vers une lésion du sinus caverneux moyen ou postérieur.

Mécanisme des lésions nerveuses

L’inflammation granulomateuse implique directement les nerfs crâniens III, IV, V1 et VI, provoquant une paralysie des muscles oculaires et des douleurs par compression extrinsèque. L’atteinte des fibres sympathiques de l’artère carotide interne entraîne un syndrome de Horner, et l’atteinte des fibres parasympathiques du nerf III provoque des anomalies pupillaires.

Relation avec la maladie associée aux IgG4

Une partie des THS pourrait représenter une forme de maladie orbitaire associée aux IgG4. Dans ce cas, on observe une élévation du taux sérique d’IgG4 et une infiltration tissulaire de plasmocytes IgG4-positifs.

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7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)

Pour les patients : veuillez lire attentivement

Les informations suivantes sont actuellement en phase de recherche ou d’essai clinique et ne constituent pas un traitement standard disponible dans les hôpitaux généraux. Il s’agit d’informations de référence destinées aux professionnels sur les développements médicaux futurs.

Vaccin COVID-19 et THS

Ang et al. (2023) ont rapporté plus de 14 cas d’inflammation orbitaire post-vaccinale (dont THS). Des cas ont été documentés après vaccination avec Pfizer/BioNTech, Moderna, CoronaVac et Janssen, avec un délai d’apparition de 9 heures à 42 jours (médiane autour de 5 à 35 jours). Il a été suggéré que la dégradation des molécules d’ARNm pourrait déclencher une inflammation, et les patients ayant des antécédents d’inflammation orbitaire pourraient présenter un risque de récidive plus élevé. Le THS est également répertorié comme événement indésirable d’intérêt particulier (AESI) dans le système VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System). ¹⁾⁴⁾

THS après infection par le COVID-19 et complications graves

Gogu et al. (2022) ont rapporté le cas d’un homme de 45 ans qui a développé une THS deux semaines après avoir été infecté par le COVID-19 au 9e jour suivant la vaccination. Il a ensuite présenté un accident vasculaire cérébral ischémique et une encéphalite hémorragique, et est décédé. Cela suggère un possible double mécanisme impliquant une anomalie immunitaire et une infection. ⁷⁾

THS comme manifestation initiale du lupus érythémateux disséminé (LED)

Nilofar et al. (2024) ont rapporté le cas d’une femme de 54 ans chez qui un LED a été diagnostiqué après une THS comme manifestation initiale. Les anticorps ANA 4+, anti-ADN natif et anti-Sm étaient positifs, et un traitement d’entretien par hydroxychloroquine et mycophénolate mofétil a été instauré. ⁶⁾

Symptômes de type THS chez les patients atteints de granulomatose avec polyangéite

Mohebbi et al. (2024) ont rapporté le cas d’une femme de 40 ans atteinte de granulomatose avec polyangéite C-ANCA-PR3 positive qui s’est présentée avec des symptômes de type THS. Elle a été traitée par des pulses de stéroïdes et du rituximab. ⁵⁾

Azathioprine pour le THS récurrent

Thu et al. (2021) ont rapporté le cas d’une femme de 48 ans ayant présenté trois récidives avec une mauvaise réponse aux stéroïdes à faible dose, chez qui l’ajout d’azathioprine à 2 mg/kg/jour a permis de supprimer les récidives. ³⁾

Progrès de l’imagerie et perspectives futures

• IRM haute résolution (3T) : Sensibilité accrue pour la détection d’une inflammation subtile du sinus caverneux.
• Imagerie moléculaire (TEP-TDM) : Utile pour exclure les maladies inflammatoires systémiques et devrait contribuer à améliorer la précision du diagnostic.

Q Existe-t-il un lien entre le vaccin contre la COVID-19 et le syndrome de Tolosa-Hunt ?

A

Des cas de THS ont été rapportés avec plusieurs types de vaccins (ARNm, vecteur adénoviral, inactivé), avec un délai d’apparition allant de 9 heures à 42 jours après la vaccination. Cependant, à l’heure actuelle, la relation de cause à effet n’est pas établie. Le THS est répertorié comme événement indésirable d’intérêt particulier dans le VAERS et fait l’objet d’une surveillance continue. ¹⁾⁴⁾

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8. Références

1. Ang T, Tong JY, Patel S, Khong JJ, Selva D. Orbital inflammation following COVID-19 vaccination: A case series and literature review. Int Ophthalmol. 2023;43:3391-3401.
2. Kasarabada H, Singh D, Iyenger S, Praveena K. Tolosa Hunt syndrome: A rare cause of headache. Med J Armed Forces India. 2024;80:S272-S274.
3. Thu PW, Chen YM, Liu WM. Recurrent Tolosa-Hunt syndrome. Tzu Chi Med J. 2021;33(3):314-316.
4. Chuang TY, Burda K, Teklemariam E, Athar K. Tolosa-Hunt Syndrome Presenting After COVID-19 Vaccination. Cureus. 2021;13(7):e16791.
5. Mohebbi M, Nafssi S, Alikhani M. A New Case of Granulomatosis with Polyangiitis Presented with Tolosa-Hunt Syndrome Manifestations. Case Rep Rheumatol. 2024;2024:5552402.
6. Nilofar F, Mohanasundaram K, Kumar M, Gnanadeepan T. Tolosa-Hunt Syndrome as the Initial Presentation of Systemic Lupus Erythematosus. Cureus. 2024;16(6):e61692.
7. Gogu AE, Motoc AG, Docu Axelerad A, Stroe AZ, Gogu AA, Jianu DC. Tolosa-Hunt Syndrome and Hemorrhagic Encephalitis Presenting in a Patient after COVID-19 Vaccination Followed by COVID-19 Infection. Brain Sci. 2022;12:902.
8. Ramirez JA, Ramirez Marquez E, Torres G, Muns Aponte C, Labat EJ. Tolosa Hunt Syndrome: MRI Findings. Cureus. 2023;15(10):e46635.
9. Ammari W, Kammoun A, Zaghdoudi A, Berriche O, Younes S, Messaoud R. A Case of Painful Diplopia after COVID-19 Vaccination: Could It Be Tolosa-Hunt Syndrome? Korean J Fam Med. 2023;44:240-243.