سندرم تولوزا-هانت

نکات کلیدی در یک نگاه

سندرم تولوزا-هانت یک فلج عضلات چشم همراه با درد است که به دلیل التهاب گرانولوماتوز ایدیوپاتیک در سینوس کاورنوس، شکاف فوقانی کاسه چشم و نوک کاسه چشم ایجاد می‌شود.
بروز سالانه حدود 1 مورد در هر میلیون نفر است و یک بیماری نادر است که بیشتر در سنین 30 تا 60 سال رخ می‌دهد.
درد پشت چشم یک طرفه (تیز و مداوم) که قبل از فلج عضلات چشم ظاهر می‌شود، یک دوره مشخص است.
کورتیکواستروئیدها درمان خط اول هستند و درد معمولاً ظرف 24 تا 72 ساعت به طور قابل توجهی بهبود می‌یابد.
این یک تشخیص افتراقی است و قبل از شروع استروئیدها باید تومور، عفونت و بیماری‌های عروقی را به طور کامل رد کرد.
در 30 تا 40 درصد موارد عود رخ می‌دهد و پیگیری طولانی مدت ضروری است.

1. سندرم تولوزا-هانت چیست؟

سندرم تولوزا-هانت (THS) یک فلج عضلات چشم همراه با درد است که ناشی از التهاب گرانولوماتوز ایدیوپاتیک در سینوس کاورنوس، شکاف فوقانی کاسه چشم و نوک کاسه چشم می‌باشد.

تاریخچه

1954 تولوسا: اولین گزارش از التهاب گرانولوماتوز سینوس کاورنوس در کالبدشکافی.
1961 هانت: گزارش 6 مورد و توصیف پاسخ به استروئید به عنوان ویژگی.
1966 اسمیت و تاکسدال: اولین بار نام «سندرم تولوسا-هانت» را به کار بردند. ⁶⁾
2004: انجمن بین‌المللی سردرد (IHS) برای اولین بار آن را در طبقه‌بندی بیماری‌ها قرار داد. اکنون در ICHD-3 ثبت شده است.

همه‌گیرشناسی

بروز سالانه: حدود 1 مورد در هر میلیون نفر.
سن شایع: 30 تا 60 سال.
تفاوت جنسی: اندکی بیشتر در زنان.
طرفیت: معمولاً یک‌طرفه. به ندرت دوطرفه.

معیارهای تشخیصی ICHD-3

به صورت موارد A تا D تعریف می‌شود.

A: سردرد یک‌طرفه داخل یا اطراف حدقه.
B: تأیید التهاب گرانولوماتوز سینوس کاورنوس، شکاف فوقانی حدقه یا حدقه با MRI یا بیوپسی، و فلج یک یا چند عصب از اعصاب III، IV، VI در همان سمت.
C: سردرد در همان سمت گرانولوم، هم‌زمان یا ظرف 2 هفته قبل از شروع فلج عضلات چشم.
D: با سایر تشخیص‌های ICHD-3 به طور مناسب‌تری توضیح داده نمی‌شود.

Q سندرم تولوزا-هانت چقدر نادر است؟

بروز سالانه حدود 1 مورد در هر میلیون نفر است و این بیماری بسیار نادر بوده و توسط NORD به عنوان یک بیماری نادر شناخته شده است. سن شایع بروز 30 تا 60 سال است و اندکی در زنان شایع‌تر است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

درد پشت حدقه: درد یک‌طرفه، تیز و مداوم با ویژگی «مثل فرو رفتن مته» (boring). ممکن است به ناحیه پشت حدقه، شقیقه و پیشانی انتشار یابد. ²⁾
تقدم درد: درد قبل از فلج عضلات چشم ظاهر می‌شود و ممکن است تا 30 روز قبل از آن وجود داشته باشد. ²⁾
دوبینی: همراه با فلج عضلات چشم ظاهر می‌شود و در دید دور تشدید می‌شود.
سایر: به ندرت ممکن است با تاری دید، نورگریزی و تهوع همراه باشد.

یافته‌های بالینی

عصب حرکتی چشم (CN III) شایع‌ترین عصب درگیر است (حدود 80%) و پس از آن عصب ابدوسنس (CN VI، حدود 70%) قرار دارد. ²⁾

CN III (عصب حرکتی چشم)

فراوانی: شایع‌ترین (حدود 80%).

یافته‌ها: افتادگی پلک، انحراف چشم به «پایین و خارج»، دوبینی. اگر رشته‌های پاراسمپاتیک درگیر شوند، ناهنجاری مردمک نیز رخ می‌دهد.

CN IV (عصب تروکلئر)

فراوانی: کمتر از CN III.

یافته‌ها: شکایت اصلی دوبینی عمودی است. اغلب همراه با درگیری عصب سوم (CN III) دیده می‌شود.

عصب ششم (CN VI) (عصب ابدوسنس)

فراوانی: حدود ۷۰٪.

یافته‌ها: دوبینی افقی و استرابیسم داخلی به دلیل اختلال در ابداکشن سمت مبتلا. عصب ابدوسنس تنها عصبی است که در داخل دیواره سخت‌شامه سینوس کاورنوس محافظت نمی‌شود و حتی در فلج ایزوله نیز مستعد درگیری است.

عصب پنجم (CN V1) (عصب چشمی)

فراوانی: نسبتاً شایع.

یافته‌ها: از دست دادن حس یا هیپواستزی در ناحیه پیشانی. درد یا پارستزی در ناحیه اولین شاخه عصب سه‌قلو نشان‌دهنده ضایعه در سینوس کاورنوس قدامی یا شکاف فوقانی کاسه چشم است. در ضایعات سینوس کاورنوس خلفی، تمام شاخه‌های عصب سه‌قلو ممکن است درگیر شوند.

پروپتوز و ادم ملتحمه: ممکن است به دلیل گسترش التهاب مشاهده شود.
RAPD: درگیری عصب بینایی نشان‌دهنده ضایعه در راس کاسه چشم است و وجود یا عدم وجود نقص نسبی مردمک آوران (RAPD) یک یافته مهم است.
سندرم هورنر: به دلیل درگیری رشته‌های سمپاتیک شریان کاروتید داخلی ایجاد می‌شود.
فلج کامل چشم (frozen globe): به ندرت به صورت فلج کامل یک طرفه تمام عضلات چشم ظاهر می‌شود.
عود: در ۳۰ تا ۴۰٪ موارد عود مشاهده می‌شود که اغلب در همان سمت است. در عود، ممکن است اعصاب مغزی متفاوتی درگیر شوند. ³⁾

Q آیا در صورت بروز همزمان درد چشم و دوبینی باید به سندرم تولوزا-هانت شک کرد؟

ترکیب درد یک طرفه پشت چشم و فلج عضلات چشم برای سندرم تولوزا-هانت (THS) مشخصه است. با این حال، THS یک تشخیص افتراقی است و ابتدا باید تومور، عفونت و ضایعات عروقی رد شوند. همچنین به دلیل عود در ۳۰ تا ۴۰٪ موارد، حتی پس از پاسخ به استروئیدها نیز پیگیری دقیق لازم است.

۳. علل و عوامل خطر

علت اصلی

التهاب گرانولوماتوز غیرعفونی ایدیوپاتیک در سینوس کاورنوس، شکاف فوقانی کاسه چشم و نوک کاسه چشم است. در آسیب‌شناسی بافتی، نفوذ فیبروبلاست‌ها، لنفوسیت‌ها و سلول‌های پلاسما و گرانولوم‌های غیرکازئوزی (گاهی همراه با سلول‌های غول‌پیکر) دیده می‌شود و به عنوان التهاب گرانولوماتوز غیراختصاصی طبقه‌بندی می‌گردد.

بیماری‌های مرتبط و هم‌پوشان

بیماری مرتبط با IgG4: برخی از موارد THS ممکن است نوعی از بیماری چشمی مرتبط با IgG4 باشند.
سارکوئیدوز و واسکولیت خودایمنی: می‌توانند التهاب گرانولوماتوز مشابهی ایجاد کنند.
لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE): گزارش‌هایی از بروز THS به عنوان اولین علامت SLE وجود دارد (با ANA، anti-dsDNA و anti-Sm مثبت). ⁶⁾
گرانولوماتوز همراه با پلی‌آنژیت (GPA): گزارش موردی از بیمار مبتلا به GPA با C-ANCA-PR3 مثبت که با علائم شبه THS تظاهر کرده است. ⁵⁾

مرتبط با کووید-۱۹

بروز پس از واکسن کووید-۱۹: با واکسن‌های mRNA، ناقل آدنوویروسی و غیرفعال شده گزارش شده است. چندین مورد از بروز ۵ تا ۳۵ روز پس از واکسیناسیون گزارش شده است. ⁴⁾¹⁾
بروز پس از عفونت کووید-۱۹: گزارشی از بروز ۱۴ روز پس از عفونت وجود دارد. ⁷⁾

در THS معمولی، علت عفونی یا توموری مشخص نمی‌شود، اما عفونت ویروسی اخیر ممکن است یک عامل خطر باشد.

۴. تشخیص و روش‌های آزمایش

THS یک تشخیص افتراقی (diagnosis of exclusion) است و با ترکیبی از یافته‌های بالینی، تصویربرداری، آزمایش خون و رد سایر بیماری‌ها تشخیص داده می‌شود.

تصویربرداری تشخیصی

MRI/MRA انتخاب اول است. این روش اطلاعات دقیق‌تری نسبت به CT در مورد سینوس کاورنوس و نوک اربیت ارائه می‌دهد.

یافته‌های MRI: بافت غیرطبیعی با سیگنال ایزو در T1 و سیگنال ایزو تا هیپو در T2. افزایش کنتراست یکنواخت با گادولینیوم. ⁸⁾²⁾ ممکن است بزرگ شدن سینوس کاورنوس و تغییر شکل محدب حاشیه دورا مشاهده شود. ⁸⁾
شرایط تصویربرداری: تصاویر کرونال و محوری با سرکوب چربی یا STIR. کنتراست گادولینیوم برای تمایز التهاب از تومور بسیار مفید است. MRI سه‌بعدی با وضوح بالا (مانند CISS) تجسم اعصاب جمجمه‌ای و ضایعات سینوس کاورنوس را بهبود می‌بخشد.
فراوانی MRI طبیعی: در 18 تا 57٪ موارد MRI طبیعی گزارش شده است و MRI منفی تشخیص بالینی را رد نمی‌کند. ⁸⁾
بررسی پاسخ به درمان: تغییرات MRI قبل و بعد از درمان با استروئید می‌تواند اثربخشی درمان را تأیید کند، اما پسرفت تصویری ممکن است چندین ماه طول بکشد. ⁸⁾
در صورت عدم دسترسی به MRI/MRA: CTA با کنتراست به عنوان جایگزین استفاده می‌شود.

آزمایش خون

موارد پایه: ESR، CRP، ANA، ANCA، ACE، IgG4، آزمایش سرولوژی سیفلیس (RPR/FTA-ABS).
موارد اضافی: CBC، قند خون، آنتی‌بادی anti-dsDNA، RF، عملکرد تیروئید، HbA1c، پانل بیماری لایم، الکتروفورز پروتئین سرم.
مرجع: خون محیطی، ESR، CRP، آنتی‌بادی ضد هسته‌ای، C-ANCA، P-ANCA، ACE، بتا-دی گلوکان نیز مفید هستند.

سایر آزمایشات

آزمایش مایع مغزی-نخاعی: برای بررسی فشار اولیه، عفونت و باندهای الیگوکلونال انجام می‌شود. در موارد عود، ممکن است افزایش خفیف پروتئین مایع مغزی-نخاعی مشاهده شود. ³⁾
بیوپسی: امکان اثبات مستقیم التهاب گرانولوماتوز را فراهم می‌کند. این روش دشوار و تهاجمی است اما برای تأیید تشخیص و رد بدخیمی مهم است. ⁸⁾

تشخیص افتراقی

لازم است بیماری‌های اصلی افتراقی زیر رد شوند.

دسته	بیماری‌های اصلی	پاسخ به استروئید
التهابی/خودایمنی	سارکوئیدوز، گرانولوماتوز همراه با پلی‌آنژیت، بیماری‌های مرتبط با IgG4	متغیر
تومور	مننژیوم، لنفوم، سرطان متاستاتیک	ندارد/حداقل
عفونت	ترومبوز سینوس کاورنوس، عفونت قارچی، سل	ندارد/تشدید
عروقی	فیستول کاروتید-کاورنوس، آنوریسم شریان کاروتید داخلی، آنوریسم مغزی	ندارد
غدد درون‌ریز/متابولیک	فلج عصب سوم جمجمه‌ای دیابتی	هیچ‌کدام
عصبی/دمیلینه‌کننده	مولتیپل اسکلروزیس، نورومیلیت اپتیکا، ADEM، بیماری بهجت عصبی، انسفالوپاتی ورنیکه	هیچ‌کدام
ساقه مغز/عروقی	اختلال عروقی ساقه مغز	هیچ‌کدام
سایر	میگرن چشمی-فلجی، تومور کاذب اربیت	متغیر

برای افتراق از میاستنی گراویس، تست تِنسیلون و تست یخ مفید هستند و وجود نوسانات روزانه سرنخ مهمی است. پاسخ به استروئید از سندرم تولوزا-هانت حمایت می‌کند اما آن را تأیید نمی‌کند. توجه داشته باشید که لنفوم بدخیم نیز ممکن است به طور موقت با استروئیدها فروکش کند.

5. درمان استاندارد

خط اول: کورتیکواستروئیدها

پردنیزولون 50 تا 60 میلی‌گرم در روز ابتدا به مدت 3 روز تجویز می‌شود. درد اربیت اغلب به طور چشمگیری بهبود می‌یابد. در صورت کاهش زودهنگام دوز، عود رخ می‌دهد، بنابراین با احتیاط دوز را کاهش دهید.

بهبود درد: معمولاً طی 24 تا 72 ساعت پس از شروع درمان.
دوره کاهش تدریجی: کاهش تدریجی آهسته طی 3 تا 4 ماه معمول است.
موارد شدید: متیل‌پردنیزولون 500 تا 1000 میلی‌گرم در روز به مدت 3 تا 5 روز به صورت وریدی و سپس کاهش تدریجی با پردنیزولون خوراکی استفاده می‌شود. ³⁾²⁾
بازیابی حرکات چشم: دیرتر از درد رخ می‌دهد و ممکن است چند هفته تا چند ماه طول بکشد.

خط دوم: داروهای سرکوب‌کننده ایمنی (موارد مقاوم و عودکننده)

برای THS مقاوم و عودکننده، داروهای زیر گزینه‌هایی هستند.

دارو	دوز تقریبی
آزاتیوپرین	2 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز
متوترکسات	7.5 تا 25 میلی‌گرم/هفته
مایکوفنولات موفتیل	1 تا 2 گرم/روز
اینفلیکسیماب	3-5 میلی‌گرم/کیلوگرم/دوز
سیکلوسپورین	2-5 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز
رادیوتراپی	30-60 گری

در موارد عود مکرر، گزارش‌هایی از موفقیت در پیشگیری از عود با ترکیب آزاتیوپرین و دوز پایین استروئید وجود دارد. ³⁾ در موارد مقاوم به استروئید، ریتوکسیماب نیز یک گزینه است.

پیگیری

پس از درمان، ناپدید شدن ضایعه با MRI تأیید می‌شود. از آنجایی که 30-40٪ موارد عود دارند، پیگیری طولانی‌مدت ضروری است.

قبل از شروع استروئید، حتماً باید عفونت قارچی (مانند موکورمایکوزیس)، لنفوم بدخیم و سایر بیماری‌های عفونی رد شوند. اگر خطر عفونت قابل رد نیست، نباید به راحتی از استروئید استفاده کرد. عفونت قارچی و لنفوم بدخیم حتی اگر با استروئید به طور موقت فروکش کنند، در هنگام کاهش دوز ممکن است عود کرده و وضعیت بدتر شود. در صورت امکان، بهتر است ابتدا بیوپسی برای تشخیص پاتولوژیک انجام شود. همچنین باید به سندرم کوشینگ یاتروژنیک، پوکی استخوان و هیپرگلیسمی ناشی از مصرف طولانی‌مدت استروئید توجه کرد.

Q درمان با استروئید چقدر طول می‌کشد تا اثر کند؟

درد معمولاً ظرف 24-72 ساعت پس از شروع استروئید به طور قابل توجهی بهبود می‌یابد. از سوی دیگر، بهبود حرکت چشم اغلب دیرتر رخ می‌دهد و ممکن است چند هفته تا چند ماه طول بکشد. کاهش سریع دوز باعث عود می‌شود، بنابراین معمولاً طی 3-4 ماه به تدریج کاهش می‌یابد.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

ماهیت التهاب و آسیب‌شناسی بافتی

این بیماری اساساً یک التهاب گرانولوماتوز آسپتیک ایدیوپاتیک در سینوس کاورنوس، شکاف فوقانی کاسه چشم و ناحیه راس کاسه چشم است. از نظر بافت‌شناسی، نفوذ فیبروبلاست‌ها، لنفوسیت‌ها و پلاسماسل‌ها، گرانولوم‌های غیرکازئوز (گاهی همراه با سلول‌های غول‌پیکر) و ضخیم شدن سخت‌شامه مشاهده می‌شود. ²⁾

زمینه آناتومیک

آرایش عصبی درون سینوس کاورنوس: عصب حرکتی چشمی (CN III) در بالاترین بخش دیواره خارجی قرار دارد و به ترتیب در زیر آن عصب قرقرهای (CN IV)، عصب سه‌قسمتی (CN V) و عصب دورکننده (CN VI) قرار می‌گیرند. عصب دورکننده تنها عصبی است که درون دیواره سخت‌شامه محافظت نمی‌شود و به راحتی به صورت فلج مجزا ظاهر می‌شود.
محل ضایعه: معمولاً محدود به ناحیه بین سینوس کاورنوس خلفی و شکاف فوقانی کاسه چشم است. درگیری عصب بینایی نشان‌دهنده ضایعه در ناحیه راس کاسه چشم است.

طبقه‌بندی آناتومیک ضایعات داخل سینوس کاورنوس

محل ضایعه	عصب‌های درگیر	علائم مشخصه
شکاف فوقانی کاسه چشم تا سینوس کاورنوس قدامی	CN III, IV, VI, V1	فلج دردناک عضلات خارج چشمی، درد و اختلال حسی در ناحیه شاخه اول عصب سه‌قسمتی
سینوس کاورنوس میانی تا خلفی	CN III, IV, VI, V1, V2, V3	درگیری تمام شاخه‌های عصب سه‌قسمتی
سینوس کاورنوس خلفی (همراه با درگیری عصب بینایی)	موارد فوق + عصب بینایی	مطابق با سندرم راس کاسه چشم، RAPD مثبت

درد یا اختلال حسی تنها در ناحیه اولین شاخه عصب سه‌قلو (V1) نشان‌دهنده ضایعه در سینوس کاورنوس قدامی یا شکاف فوقانی کاسه چشم است، در حالی که درگیری شاخه دوم و بعد از آن نشان‌دهنده ضایعه در سینوس کاورنوس میانی تا خلفی است.

مکانیسم آسیب عصبی

التهاب گرانولوماتوز مستقیماً اعصاب سوم، چهارم، اولین شاخه پنجم و ششم مغزی را درگیر کرده و با فشار خارجی باعث فلج عضلات چشم و درد می‌شود. درگیری رشته‌های سمپاتیک شریان کاروتید داخلی منجر به سندرم هورنر و درگیری رشته‌های پاراسمپاتیک عصب سوم مغزی باعث ناهنجاری مردمک می‌شود.

ارتباط با بیماری مرتبط با IgG4

برخی از موارد THS ممکن است نمایانگر نوعی از بیماری چشمی مرتبط با IgG4 باشند. در این موارد، افزایش سطح IgG4 سرم و نفوذ سلول‌های پلاسمایی مثبت IgG4 در بافت مشخصه است.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

واکسن COVID-19 و THS

آنگ و همکاران (2023) بیش از 14 مورد التهاب چشمی پس از واکسیناسیون (از جمله THS) را گزارش کردند. شروع علائم 9 ساعت تا 42 روز (حدود میانه 5 تا 35 روز) پس از واکسیناسیون با واکسن‌های Pfizer/BioNTech، Moderna، CoronaVac و Janssen ثبت شده است. احتمال می‌رود تجزیه مولکول mRNA باعث التهاب شود و بیماران با سابقه التهاب چشمی ممکن است خطر عود بالاتری داشته باشند. THS همچنین در VAERS (سیستم گزارش عوارض جانبی واکسن) به عنوان یک رویداد جانبی با اهمیت ویژه (AESI) ذکر شده است. ¹⁾⁴⁾

THS پس از عفونت COVID-19 و عوارض شدید

گوگو و همکاران (2022) مرد 45 ساله‌ای را گزارش کردند که 9 روز پس از واکسیناسیون COVID-19 به عفونت مبتلا شد و دو هفته بعد به THS دچار شد. سپس سکته مغزی ایسکمیک و آنسفالیت هموراژیک عارض شد و بیمار فوت کرد. این مورد احتمال مکانیسم دوگانه ناهنجاری ایمنی و عفونت را مطرح می‌کند. ⁷⁾

THS به عنوان اولین علامت لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE)

نیلوفار و همکاران (2024) زن 54 ساله‌ای را گزارش کردند که THS اولین علامت SLE بود. ANA 4+، آنتی‌dsDNA و آنتی‌Sm مثبت بودند و درمان نگهدارنده با هیدروکسی کلروکین و مایکوفنولات موفتیل انجام شد. ⁶⁾

علائم شبه THS در بیماران مبتلا به گرانولوماتوز با پلی‌آنژیت

Mohebbi و همکاران (2024) یک زن 40 ساله مبتلا به گرانولوماتوز با پلی‌آنژیت با C-ANCA-PR3 مثبت را گزارش کردند که با علائم شبه THS تظاهر یافت. با پالس استروئید + ریتوکسیماب درمان شد. ⁵⁾

آزاتیوپرین برای THS عودکننده

Thu و همکاران (2021) یک زن 48 ساله با پاسخ ضعیف به استروئید با دوز پایین و سه بار عود را گزارش کردند که با افزودن آزاتیوپرین 2 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز، عود مهار شد. ³⁾

پیشرفت‌های فناوری تصویربرداری و چشم‌انداز آینده

MRI با وضوح بالا (3T): حساسیت تشخیص التهاب ظریف سینوس کاورنوس افزایش یافته است.
تصویربرداری مولکولی (PET-CT): برای رد بیماری‌های التهابی سیستمیک مفید است و انتظار می‌رود به بهبود دقت تشخیصی کمک کند.

Q آیا ارتباطی بین واکسن COVID-19 و سندرم تولوزا-هانت وجود دارد؟

بروز THS با چندین نوع واکسن (mRNA، ناقل آدنوویروسی، غیرفعال) گزارش شده است و زمان بروز از 9 ساعت تا 42 روز پس از واکسیناسیون ثبت شده است. با این حال، در حال حاضر رابطه علّی تأیید نشده است. THS در رویدادهای نامطلوب با اهمیت ویژه VAERS ذکر شده است و نظارت ادامه دارد. ¹⁾⁴⁾

8. منابع

Ang T, Tong JY, Patel S, Khong JJ, Selva D. Orbital inflammation following COVID-19 vaccination: A case series and literature review. Int Ophthalmol. 2023;43:3391-3401.
Kasarabada H, Singh D, Iyenger S, Praveena K. Tolosa Hunt syndrome: A rare cause of headache. Med J Armed Forces India. 2024;80:S272-S274.
Thu PW, Chen YM, Liu WM. Recurrent Tolosa-Hunt syndrome. Tzu Chi Med J. 2021;33(3):314-316.
Chuang TY, Burda K, Teklemariam E, Athar K. Tolosa-Hunt Syndrome Presenting After COVID-19 Vaccination. Cureus. 2021;13(7):e16791.
Mohebbi M, Nafssi S, Alikhani M. A New Case of Granulomatosis with Polyangiitis Presented with Tolosa-Hunt Syndrome Manifestations. Case Rep Rheumatol. 2024;2024:5552402.
Nilofar F, Mohanasundaram K, Kumar M, Gnanadeepan T. Tolosa-Hunt Syndrome as the Initial Presentation of Systemic Lupus Erythematosus. Cureus. 2024;16(6):e61692.
Gogu AE, Motoc AG, Docu Axelerad A, Stroe AZ, Gogu AA, Jianu DC. Tolosa-Hunt Syndrome and Hemorrhagic Encephalitis Presenting in a Patient after COVID-19 Vaccination Followed by COVID-19 Infection. Brain Sci. 2022;12:902.
Ramirez JA, Ramirez Marquez E, Torres G, Muns Aponte C, Labat EJ. Tolosa Hunt Syndrome: MRI Findings. Cureus. 2023;15(10):e46635.
Ammari W, Kammoun A, Zaghdoudi A, Berriche O, Younes S, Messaoud R. A Case of Painful Diplopia after COVID-19 Vaccination: Could It Be Tolosa-Hunt Syndrome? Korean J Fam Med. 2023;44:240-243.