متلازمة تولوزا-هانت

نقاط رئيسية في لمحة

متلازمة تولوزا-هانت هي شلل عضلات العين المؤلم الناتج عن التهاب حبيبي مجهول السبب في الجيب الكهفي والشق الحجاجي العلوي وقمة الحجاج.
مرض نادر بمعدل إصابة سنوي حوالي حالة واحدة لكل مليون شخص، ويحدث غالبًا بين سن 30 و60 عامًا.
يتميز المسار السريري بظهور ألم خلف الحجاج من جانب واحد (حاد ومستمر) يسبق شلل عضلات العين.
الكورتيكوستيرويدات هي العلاج الأول، وعادةً ما يتحسن الألم بشكل ملحوظ خلال 24-72 ساعة.
هو تشخيص بالاستبعاد، ويجب استبعاد الأورام والعدوى والأمراض الوعائية بشكل كافٍ قبل بدء الستيرويدات.
يحدث انتكاس في 30-40% من الحالات، وتكون المتابعة طويلة الأمد ضرورية.

1. ما هي متلازمة تولوزا-هانت

متلازمة تولوزا-هانت (THS) هي شلل عضلات العين المؤلم الناتج عن التهاب حبيبي مجهول السبب يحدث في الجيب الكهفي والشق الحجاجي العلوي وقمة الحجاج.

التاريخ

1954 تولوسا: أول تقرير عن التهاب حبيبي في الجيب الكهفي عند التشريح.
1961 هانت: أبلغ عن 6 حالات ووصف الاستجابة للستيرويدات كميزة.
1966 سميث وتاكسدال: أول من أطلق اسم “متلازمة تولوسا-هانت”. ⁶⁾
2004: أدرجته الجمعية الدولية للصداع (IHS) لأول مرة في تصنيف الأمراض. حالياً مدرج في ICHD-3.

علم الأوبئة

معدل الإصابة السنوي: حوالي حالة واحدة لكل مليون شخص.
العمر الشائع: 30-60 سنة.
الفروق بين الجنسين: أكثر شيوعاً قليلاً عند النساء.
الجانب المصاب: عادةً أحادي الجانب. نادراً ما يكون ثنائي الجانب.

معايير التشخيص حسب ICHD-3

يُعرَّف بأنه استيفاء البنود A إلى D التالية.

A: صداع أحادي الجانب داخل الحجاج أو حول الحجاج.
B: تأكيد التهاب حبيبي في الجيب الكهفي أو الشق الحجاجي العلوي أو الحجاج بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي أو الخزعة، مع شلل في واحد أو أكثر من الأعصاب القحفية III و IV و VI في نفس الجانب.
C: يحدث الصداع في نفس جانب الورم الحبيبي، ويسبق أو يصاحب ظهور شلل العضلات العينية في غضون أسبوعين.
D: لا يمكن تفسيره بشكل أفضل بتشخيص آخر من ICHD-3.

Q ما مدى ندرة متلازمة تولوزا-هنت؟

معدل الإصابة السنوي حوالي حالة واحدة لكل مليون شخص، وهو مرض نادر جدًا، وقد صنفته المنظمة الوطنية للاضطرابات النادرة (NORD) كمرض نادر. العمر الشائع للإصابة بين 30 و60 عامًا، مع ميل طفيف للإناث.

2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية

الأعراض الذاتية

ألم خلف الحجاج: ألم حاد ومستمر من جانب واحد، ذو طابع “مثقب (boring)”. قد ينتشر إلى المنطقة خلف الحجاج والصدغ والجبهة. ²⁾
سبق الألم: يسبق الألم شلل العضلات العينية، وقد يظهر قبل 30 يومًا كحد أقصى. ²⁾
الشفع (ازدواج الرؤية): يظهر مع شلل العضلات العينية، ويسوء مع الرؤية البعيدة.
أخرى: نادرًا ما يصاحبه زغللة أو رهاب الضوء أو غثيان.

العلامات السريرية

العصب المحرك للعين (CN III) هو الأكثر إصابة (حوالي 80%)، يليه العصب المبعد (CN VI، حوالي 70%). ²⁾

CN III (العصب المحرك للعين)

التكرار: الأكثر شيوعًا (حوالي 80%).

العلامات: تدلي الجفن، وضع العين “لأسفل وللخارج”، وازدواج الرؤية. إذا تأثرت الألياف العصبية اللاودية، يحدث شذوذ في الحدقة.

CN IV (العصب البكري)

التكرار: أقل شيوعًا من CN III.

العلامات: الشكوى الرئيسية هي ازدواج الرؤية العمودي. غالبًا ما يصاحب ذلك إصابة العصب القحفي الثالث.

العصب القحفي السادس (العصب المبعد)

التكرار: حوالي 70%.

العلامات: ازدواج الرؤية الأفقي، وحول داخلي بسبب ضعف الإبعاد في الجانب المصاب. العصب المبعد هو العصب الوحيد غير المحمي داخل جدار الجيب الكهفي الصلب، مما يجعله عرضة للإصابة حتى في حالة الشلل المعزول.

العصب القحفي الخامس، الفرع الأول (العصب العيني)

التكرار: شائع نسبيًا.

العلامات: فقدان الإحساس أو التنميل في منطقة الجبهة. يشير الألم أو الاضطرابات الحسية في منطقة الفرع الأول للعصب ثلاثي التوائم إلى وجود آفة في الجزء الأمامي من الجيب الكهفي أو الشق الحجاجي العلوي. في آفات الجزء الخلفي من الجيب الكهفي، قد تتأثر جميع فروع العصب ثلاثي التوائم.

جحوظ العين ووذمة الملتحمة: قد يحدثان بسبب انتشار الالتهاب.
RAPD: إذا ترافق مع اعتلال العصب البصري، فهذا يشير إلى آفة في قمة الحجاج، ويكون وجود أو غياب RAPD (خلل حدقة وارد نسبي) علامة مهمة.
متلازمة هورنر: تحدث بسبب إصابة الألياف العصبية الودية للشريان السباتي الداخلي.
تجميد العين (frozen globe): نادرًا ما يظهر كشلل كامل من جانب واحد لجميع عضلات العين.
الانتكاس: يحدث في 30-40% من الحالات، وغالبًا في نفس الجانب. قد تصيب الانتكاسات أعصابًا قحفية مختلفة. ³⁾

Q هل يجب الاشتباه بمتلازمة تولوزا-هنت إذا حدث ألم العين وازدواج الرؤية معًا؟

إن الجمع بين ألم خلف الحجاج من جانب واحد وشلل عضلات العين هو عرض مميز لمتلازمة تولوزا-هنت. ومع ذلك، فإن تشخيص متلازمة تولوزا-هنت هو تشخيص بالاستبعاد، ويجب أولاً استبعاد الأورام والعدوى والأمراض الوعائية. كما أن معدل الانتكاس يتراوح بين 30-40%، لذا فإن المراقبة الدقيقة مطلوبة حتى بعد الاستجابة للستيرويدات.

3. الأسباب وعوامل الخطر

السبب الأساسي

هو التهاب حبيبي عقيم مجهول السبب في الجيب الكهفي، الشق الحجاجي العلوي، وقمة الحجاج. يُظهر الفحص النسيجي المرضي تسلل الخلايا الليفية، الخلايا الليمفاوية، وخلايا البلازما، بالإضافة إلى أورام حبيبية غير جبنية (قد تحتوي على خلايا عملاقة)، ويُصنف على أنه التهاب حبيبي غير محدد.

الأمراض المرتبطة أو المتداخلة

مرض مرتبط بـ IgG4: يُشتبه في أن بعض حالات THS قد تكون شكلاً من مرض الحجاج المرتبط بـ IgG4.
الساركويد والتهاب الأوعية الدموية المناعي الذاتي: يمكن أن يظهرا بالتهاب حبيبي مشابه.
الذئبة الحمامية الجهازية (SLE): تم الإبلاغ عن ظهور THS كأول أعراض SLE (إيجابية الأجسام المضادة ANA، anti-dsDNA، anti-Sm). ⁶⁾
الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية (GPA): تم الإبلاغ عن حالة مريض مصاب بـ GPA إيجابي C-ANCA-PR3 ظهرت بأعراض تشبه THS. ⁵⁾

مرتبط بـ COVID-19

الظهور بعد لقاح COVID-19: تم الإبلاغ عنه مع لقاحات mRNA، الناقل الفيروسي الغدي، واللقاحات المعطلة. تم الإبلاغ عن عدة حالات ظهرت بعد 5-35 يومًا من التطعيم. ⁴⁾¹⁾
الظهور بعد الإصابة بـ COVID-19: تم الإبلاغ عن حالة ظهرت بعد 14 يومًا من الإصابة. ⁷⁾

في THS النموذجي، لا يتم تحديد أسباب معدية أو ورمية، لكن العدوى الفيروسية الحديثة قد تكون عامل خطر.

4. التشخيص وطرق الفحص

THS هو تشخيص بالاستبعاد، ويتم تشخيصه من خلال الجمع بين النتائج السريرية، نتائج التصوير، فحوصات الدم، واستبعاد الأمراض الأخرى.

التصوير التشخيصي

التصوير بالرنين المغناطيسي/تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي هو الخيار الأول. يوفر معلومات أكثر تفصيلاً عن الجيب الكهفي وقمة الحجاج مقارنةً بالتصوير المقطعي المحوسب.

نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي: نسيج غير طبيعي متماثل الإشارة مع المادة الرمادية في تسلسل T1، ومتماثل إلى منخفض الإشارة في تسلسل T2. يظهر تعزيزًا متجانسًا بعد حقن الجادولينيوم. ⁸⁾²⁾ قد يُلاحظ توسع الجيب الكهفي وتحدب حافة الأم الجافية. ⁸⁾
شروط التصوير: يتم التصوير في المستويين الإكليلي والمحوري مع تثبيط الدهون أو تسلسل STIR. التصوير المعزز بالجادولينيوم مفيد جدًا للتمييز بين الالتهاب والورم. التصوير بالرنين المغناطيسي ثلاثي الأبعاد عالي الدقة (مثل طريقة CISS) يحسن رؤية الأعصاب القحفية وآفات الجيب الكهفي.
تكرار التصوير الطبيعي: تم الإبلاغ عن تصوير بالرنين المغناطيسي طبيعي في 18-57% من الحالات، ولا يمكن استبعاد التشخيص السريري حتى مع الصور السلبية. ⁸⁾
تأكيد الاستجابة للعلاج: يمكن تقييم فعالية العلاج من خلال التغيرات في التصوير بالرنين المغناطيسي قبل وبعد العلاج بالستيرويدات، ولكن قد يستغرق التراجع التصويري عدة أشهر. ⁸⁾
عند عدم توفر التصوير بالرنين المغناطيسي/تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي: يمكن استخدام التصوير المقطعي المحوسب المعزز بالتباين (CTA) كبديل.

اختبارات الدم

العناصر الأساسية: سرعة ترسيب كرات الدم الحمراء (ESR)، البروتين المتفاعل C (CRP)، الأجسام المضادة للنواة (ANA)، الأجسام المضادة للسيتوبلازم المضادة للعدلات (ANCA)، مستوى الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE)، IgG4، اختبارات الزهري المصلية (RPR/FTA-ABS).
العناصر الإضافية: تعداد الدم الكامل (CBC)، سكر الدم، الأجسام المضادة للحمض النووي المزدوج (anti-dsDNA)، العامل الروماتويدي (RF)، وظائف الغدة الدرقية، HbA1c، لوحة مرض لايم، تخطيط البروتين في الدم.
مرجع: الدم المحيطي، سرعة الترسيب، CRP، الأجسام المضادة للنواة، C-ANCA، P-ANCA، ACE، β-D جلوكان مفيدة أيضًا.

فحوصات أخرى

فحص السائل النخاعي: يتم إجراؤه لتقييم الضغط الابتدائي، والعدوى، والنطاقات قليلة النسيلة. في الحالات المتكررة، قد يُلاحظ ارتفاع طفيف في بروتين السائل النخاعي. ³⁾
الخزعة: تسمح بالإثبات المباشر للالتهاب الحبيبي. الإجراء صعب وغزوي، لكنه مهم لتأكيد التشخيص واستبعاد الأمراض الخبيثة. ⁸⁾

التشخيص التفريقي

يجب استبعاد الأمراض التفريقية الرئيسية التالية.

الفئة	الأمراض الرئيسية	الاستجابة للستيرويدات
التهاب/مناعة ذاتية	الساركويد، الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية، الأمراض المرتبطة بـ IgG4	متغيرة
ورم	السحائي، اللمفوما، السرطان النقيلي	لا شيء/أدنى
عدوى	خثار الجيب الكهفي، العدوى الفطرية، السل	لا شيء/تفاقم
وعائي	الناسور السباتي الكهفي، تمدد الشريان السباتي الداخلي، تمدد الشريان الدماغي	لا شيء
الغدد الصماء/التمثيل الغذائي	شلل العصب القحفي الثالث السكري	لا يوجد
عصبي/إزالة الميالين	التصلب المتعدد، التهاب النخاع والعصب البصري، التهاب الدماغ والنخاع الحاد المنتشر، مرض بهجت العصبي، اعتلال فيرنيك الدماغي	لا يوجد
جذع الدماغ/الأوعية الدموية	اضطرابات الأوعية الدموية في جذع الدماغ	لا يوجد
أخرى	الصداع النصفي الشلل العيني، الورم الكاذب المداري	متغير

اختبار تنسيلون واختبار الثلج مفيدان في التمييز عن الوهن العضلي الوبيل، ووجود التقلبات اليومية هو دليل مهم. تجدر الإشارة إلى أن الاستجابة للستيرويدات تدعم تشخيص متلازمة تولوزا-هنت ولكنها لا تؤكده. كما يجب ملاحظة أن الأورام اللمفاوية الخبيثة يمكن أن تخف مؤقتًا بالستيرويدات.

5. العلاج القياسي

الخيار الأول: الكورتيكوستيرويدات

يُعطى بريدنيزولون 50-60 ملغ/يوم لمدة 3 أيام أولاً. غالبًا ما يتحسن ألم الحجاج بشكل كبير. يجب تقليل الجرعة تدريجيًا بحذر لأن التخفيض المبكر قد يؤدي إلى الانتكاس.

تحسن الألم: عادةً خلال 24-72 ساعة من بدء العلاج.
فترة التخفيض التدريجي: عادةً ما يكون التخفيض البطيء على مدى 3-4 أشهر.
الحالات الشديدة: يُستخدم ميثيل بريدنيزولون 500-1000 ملغ/يوم وريديًا لمدة 3-5 أيام، يليه تخفيض تدريجي باستخدام بريدنيزولون الفموي. ³⁾²⁾
استعادة حركة العين: تتأخر عن تحسن الألم، وقد تستغرق عدة أسابيع إلى أشهر.

الخيار الثاني: مثبطات المناعة (للحالات المقاومة أو المتكررة)

بالنسبة لـ THS المقاوم أو المتكرر، تتضمن الخيارات الأدوية التالية.

الدواء	الجرعة التقريبية
آزاثيوبرين	2 ملغ/كغ/يوم
ميثوتريكسات	7.5-25 ملغ/أسبوع
ميكوفينولات موفيتيل	1-2 غ/يوم
إنفليكسيماب	3-5 ملغم/كغم/جرعة
سيكلوسبورين	2-5 ملغم/كغم/يوم
العلاج الإشعاعي	30-60 غراي

في الحالات المتكررة الانتكاس، هناك تقارير عن نجاح في كبح الانتكاس باستخدام الآزاثيوبرين مع جرعة منخفضة من الستيرويدات.³⁾ في الحالات المقاومة للستيرويدات، يمكن اعتبار ريتوكسيماب كخيار.

المتابعة

بعد العلاج، يتم تأكيد اختفاء الآفة بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي. نظرًا لحدوث انتكاس في 30-40% من الحالات، فإن المتابعة طويلة الأمد ضرورية.

قبل بدء الستيرويدات، من الضروري استبعاد العدوى الفطرية (مثل داء الموكور) واللمفوما الخبيثة والأمراض المعدية الأخرى. إذا لم يمكن استبعاد خطر العدوى، يجب عدم استخدام الستيرويدات باستخفاف. حتى لو هدأت العدوى الفطرية أو اللمفوما الخبيثة مؤقتًا بالستيرويدات، فهناك خطر الانتكاس وتفاقم الحالة عند تقليل الجرعة. يُفضل إجراء التشخيص المرضي بواسطة الخزعة إن أمكن. أيضًا، يجب الانتباه إلى متلازمة كوشينغ العلاجية المنشأ وهشاشة العظام وارتفاع سكر الدم الناتجة عن الاستخدام الطويل للستيرويدات.

Q كم من الوقت يستغرق العلاج بالستيرويدات ليظهر تأثيره؟

عادةً ما يتحسن الألم بشكل ملحوظ خلال 24-72 ساعة من بدء الستيرويدات. من ناحية أخرى، قد يتأخر تعافي حركة العين، ويستغرق عدة أسابيع إلى عدة أشهر. نظرًا لأن التقليل السريع للجرعة قد يؤدي إلى الانتكاس، فمن الشائع تقليل الجرعة تدريجيًا على مدى 3-4 أشهر.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

طبيعة الالتهاب والنسيج المرضي

الالتهاب الحبيبي العقيم مجهول السبب في الجيب الكهفي، الشق الحجاجي العلوي، وقمة الحجاج هو الأساس. نسيجيًا، يُلاحظ تسلل الخلايا الليفية، الخلايا الليمفاوية، وخلايا البلازما، وأورام حبيبية غير جبنية (أحيانًا مع خلايا عملاقة)، وسماكة الأم الجافية. ²⁾

الخلفية التشريحية

الترتيب العصبي داخل الجيب الكهفي: يمتد العصب المحرك للعين (CN III) في الجدار العلوي الخارجي، ويتبعه إلى الأسفل على التوالي العصب البكري (CN IV)، العصب ثلاثي التوائم (CN V)، والعصب المبعد (CN VI). العصب المبعد هو العصب الوحيد غير المحمي داخل جدار الأم الجافية، مما يجعله عرضة للشلل المنفرد.
موقع الآفة: يقتصر عادةً على المنطقة بين الجزء الخلفي من الجيب الكهفي والشق الحجاجي العلوي. يشير اعتلال العصب البصري المصاحب إلى آفة في قمة الحجاج.

التصنيف التشريحي للآفات داخل الجيب الكهفي

موقع الآفة	الأعصاب المتأثرة	الأعراض المميزة
الشق الحجاجي العلوي - الجزء الأمامي من الجيب الكهفي	CN III, IV, VI, V1	شلل عضلات العين الخارجي المؤلم، ألم وتشوهات حسية في منطقة الفرع الأول للعصب ثلاثي التوائم
الجزء الأوسط - الخلفي من الجيب الكهفي	CN III, IV, VI, V1, V2, V3	اضطراب جميع فروع العصب ثلاثي التوائم
الجزء الخلفي من الجيب الكهفي (مع اعتلال العصب البصري)	ما سبق + العصب البصري	يقابل متلازمة قمة الحجاج، إيجابية RAPD

الألم أو الاضطراب الحسي في منطقة الفرع الأول للعصب ثلاثي التوائم فقط يشير إلى آفة في الجيب الكهفي الأمامي أو الشق الحجاجي العلوي، بينما يشير إصابة الفرع الثاني وما بعده إلى آفة في الجيب الكهفي الأوسط أو الخلفي.

آلية الاضطراب العصبي

يؤدي الالتهاب الحبيبي إلى إصابة مباشرة للأعصاب القحفية III وIV وV1 وVI، مما يسبب شلل العضلات الخارجية للعين والألم نتيجة الضغط الخارجي. عند إصابة الألياف العصبية الودية المحيطة بالشريان السباتي الباطن، تظهر متلازمة هورنر، وعند إصابة الألياف العصبية نظيرة الودية للعصب III، يحدث اضطراب في حدقة العين.

العلاقة بمرض IgG4 المرتبط

قد يمثل جزء من متلازمة تولوزا-هنت أحد أنواع مرض الحجاج المرتبط بـ IgG4. في هذه الحالة، يتميز بارتفاع مستوى IgG4 في الدم وارتشاح خلايا بلازمية إيجابية لـ IgG4 في الأنسجة.

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)

لقاح كوفيد-19 ومتلازمة تولوزا-هنت

أبلغ أنغ وآخرون (2023) عن 14 حالة أو أكثر من التهاب الحجاج بعد التطعيم (بما في ذلك متلازمة تولوزا-هنت). تم تسجيل ظهور الأعراض بعد 9 ساعات إلى 42 يومًا (بمتوسط 5-35 يومًا) من تلقي لقاحات فايزر/بيونتيك، موديرنا، كورونافاك، وجونسون. يُقترح أن تحلل جزيئات mRNA قد يسبب الالتهاب، وقد يكون المرضى الذين لديهم تاريخ سابق لالتهاب الحجاج أكثر عرضة للانتكاس. تم إدراج متلازمة تولوزا-هنت كحدث ضار ذي اهتمام خاص في نظام الإبلاغ عن الأحداث الضارة للقاحات. ¹⁾⁴⁾

متلازمة تولوزا-هنت بعد الإصابة بكوفيد-19 والمضاعفات الخطيرة

أبلغ غوغو وآخرون (2022) عن رجل يبلغ من العمر 45 عامًا أصيب بكوفيد-19 بعد 9 أيام من تلقي لقاح كوفيد-19، ثم تطورت لديه متلازمة تولوزا-هنت بعد أسبوعين. توفي لاحقًا بسبب سكتة دماغية إقفارية والتهاب دماغ نزفي. يشير ذلك إلى احتمال تورط آلية مزدوجة من الشذوذ المناعي والعدوى. ⁷⁾

متلازمة تولوزا-هنت كعرض أولي لمرض الذئبة الحمراء

أبلغ نيلوفر وآخرون (2024) عن امرأة تبلغ من العمر 54 عامًا تم تشخيص إصابتها بمرض الذئبة الحمراء بعد ظهور متلازمة تولوزا-هنت كعرض أولي. كانت الأجسام المضادة للنواة إيجابية 4+، والأجسام المضادة للحمض النووي المزدوج ولـ Sm إيجابية، وتم علاجها بالهيدروكسي كلوروكين وميكوفينولات موفيتيل كعلاج صيانة. ⁶⁾

أعراض تشبه متلازمة تولوزا-هنت لدى مرضى الورم الحبيبي مع التهاب الأوعية

أبلغ موهبي وآخرون (2024) عن امرأة تبلغ من العمر 40 عامًا مصابة بالورم الحبيبي مع التهاب الأوعية الموجبة لـ C-ANCA-PR3 والتي ظهرت بأعراض تشبه متلازمة تولوزا-هنت. عولجت بالستيرويد النبضي والريتوكسيماب. ⁵⁾

الآزاثيوبرين لمتلازمة تولوزا-هنت المتكررة

أبلغ ثو وآخرون (2021) عن حالة امرأة تبلغ من العمر 48 عامًا عانت من 3 انتكاسات مع استجابة ضعيفة للستيرويدات منخفضة الجرعة، وتمت إضافة الآزاثيوبرين بجرعة 2 ملغ/كغ/يوم مما أدى إلى نجاح في كبح الانتكاسات. ³⁾

التقدم في تقنيات التصوير والآفاق المستقبلية

التصوير بالرنين المغناطيسي عالي الدقة (3T): تحسنت حساسية الكشف عن الالتهابات الدقيقة في الجيب الكهفي.
التصوير الجزيئي (PET-CT): مفيد لاستبعاد الأمراض الالتهابية الجهازية، ومن المتوقع أن يساهم في تحسين دقة التشخيص.

Q هل هناك علاقة بين لقاح كوفيد-19 ومتلازمة تولوزا-هنت؟

تم الإبلاغ عن حدوث متلازمة تولوزا-هنت بعد عدة أنواع من اللقاحات (mRNA، الناقل الفيروسي الغدي، المعطل)، وسجلت حالات في نطاق 9 ساعات إلى 42 يومًا بعد التطعيم. ومع ذلك، لم يتم تأكيد العلاقة السببية في الوقت الحالي. تم إدراج متلازمة تولوزا-هنت في قائمة الأحداث الضائرة ذات الاهتمام الخاص في نظام VAERS، وتستمر المراقبة. ¹⁾⁴⁾

8. المراجع

Ang T, Tong JY, Patel S, Khong JJ, Selva D. Orbital inflammation following COVID-19 vaccination: A case series and literature review. Int Ophthalmol. 2023;43:3391-3401.
Kasarabada H, Singh D, Iyenger S, Praveena K. Tolosa Hunt syndrome: A rare cause of headache. Med J Armed Forces India. 2024;80:S272-S274.
Thu PW, Chen YM, Liu WM. Recurrent Tolosa-Hunt syndrome. Tzu Chi Med J. 2021;33(3):314-316.
Chuang TY, Burda K, Teklemariam E, Athar K. Tolosa-Hunt Syndrome Presenting After COVID-19 Vaccination. Cureus. 2021;13(7):e16791.
Mohebbi M, Nafssi S, Alikhani M. A New Case of Granulomatosis with Polyangiitis Presented with Tolosa-Hunt Syndrome Manifestations. Case Rep Rheumatol. 2024;2024:5552402.
Nilofar F, Mohanasundaram K, Kumar M, Gnanadeepan T. Tolosa-Hunt Syndrome as the Initial Presentation of Systemic Lupus Erythematosus. Cureus. 2024;16(6):e61692.
Gogu AE, Motoc AG, Docu Axelerad A, Stroe AZ, Gogu AA, Jianu DC. Tolosa-Hunt Syndrome and Hemorrhagic Encephalitis Presenting in a Patient after COVID-19 Vaccination Followed by COVID-19 Infection. Brain Sci. 2022;12:902.
Ramirez JA, Ramirez Marquez E, Torres G, Muns Aponte C, Labat EJ. Tolosa Hunt Syndrome: MRI Findings. Cureus. 2023;15(10):e46635.
Ammari W, Kammoun A, Zaghdoudi A, Berriche O, Younes S, Messaoud R. A Case of Painful Diplopia after COVID-19 Vaccination: Could It Be Tolosa-Hunt Syndrome? Korean J Fam Med. 2023;44:240-243.