اضطراب حركة العين
شلل العصب المحرك للعين (III): انحراف العين للأسفل والخارج، توسع حدقة العين، تدلي الجفن.
شلل العصب البكري (IV): يسبب ازدواج الرؤية العمودي أو الدوراني.
شلل العصب المبعد (VI): يسبب ازدواج الرؤية الأفقي بسبب محدودية الإبعاد.
التهاب العصب القحفي
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو التهاب العصب القحفي؟
Section titled “1. ما هو التهاب العصب القحفي؟”التهاب العصب القحفي هو مصطلح عام للأمراض التي يحدث فيها التهاب في الأعصاب القحفية، مما يؤدي إلى تلف الأعصاب أو إزالة الميالين. قد يتأثر عصب قحفي واحد فقط، أو قد تتأثر أعصاب قحفية متعددة في وقت واحد. يُسمى الحالة الأخيرة التهاب الأعصاب القحفية المتعدد.
يُصنف التهاب الأعصاب القحفية المتعدد كنوع فرعي نادر من متلازمة غيلان باريه. في تصنيف متلازمة غيلان باريه الذي اقترحه واكيرلي وآخرون في عام 2014، تم تعريف التهاب الأعصاب القحفية المتعدد على أنه حالة تظهر فقط اضطرابات حركة العين وأعراض البصلة دون ضعف في الأطراف أو ترنح 1).
في مراجعة أدبيات التهاب الأعصاب القحفية المتعدد، كان متوسط العمر لـ 20 حالة تم الإبلاغ عنها 40 عامًا، وكان الذكور يشكلون 75% 3). ضعف عضلات الوجه كان موجودًا في 70%، وكانت ردود الفعل الوترية العميقة طبيعية في 50% 3). عندما تتأثر الأعصاب القحفية المسؤولة عن حركة العين (الأعصاب القحفية الثالث والرابع والسادس)، يصبح ازدواج الرؤية وشلل العين من الأعراض الرئيسية.
Q
ما الفرق بين التهاب العصب القحفي والتهاب الأعصاب القحفية المتعدد؟
A
التهاب العصب القحفي هو مصطلح عام لالتهاب الأعصاب القحفية. عندما يتأثر عصب قحفي واحد، يُسمى التهاب العصب القحفي، وعندما تتأثر أعصاب قحفية متعددة في وقت واحد، يُسمى التهاب الأعصاب القحفية المتعدد (polyneuritis cranialis). يُصنف التهاب الأعصاب القحفية المتعدد كفرع نادر من متلازمة غيلان باريه.
2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”
Rho J, et al. A Case of Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy with COVID-19. Cureus. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7785499. License: CC BY.
صور ملونة لقاع العين لكلتا العينين، حيث تظهر في العين اليمنى (A) تمددات وعائية دقيقة وإفرازات على طول القوس الوعائي العلوي الصدغي، بالإضافة إلى شحوب في الجانب الصدغي للقرص البصري، بينما العين اليسرى (B) طبيعية. يتوافق هذا مع شحوب القرص البصري الذي تمت مناقشته في القسم “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”.
الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”تختلف الأعراض الذاتية لالتهاب العصب القحفي حسب العصب المصاب. الأعراض الرئيسية هي كما يلي:
- الشفع (ازدواج الرؤية): يحدث بسبب خلل في الأعصاب الحركية للعين (الأعصاب القحفية III و IV و VI). يمكن أن يكون أفقيًا أو رأسيًا أو دورانيًا.
- تدلي الجفن: يحدث بسبب خلل في العصب المحرك للعين.
- عدم تناسق الوجه أو التنميل: يسبب شلل الوجه بسبب خلل في العصب الوجهي (العصب القحفي VII)، وانخفاض الإحساس في الوجه بسبب خلل في العصب ثلاثي التوائم (العصب القحفي V).
- صعوبة البلع وتغير الصوت: يحدث بسبب خلل في العصب البلعومي اللساني (العصب القحفي IX) والعصب المبهم (العصب القحفي X).
- الدوار وطنين الأذن: يحدث بسبب خلل في العصب الدهليزي القوقعي (العصب القحفي VIII).
- عسر الكلام: يحدث بسبب خلل في العصب تحت اللسان (العصب القحفي XII) مما يؤدي إلى اضطراب حركة اللسان.
- الصداع: يظهر بشكل متكرر كعرض مصاحب لالتهاب العصب القحفي.
العلامات السريرية (ما يكتشفه الطبيب أثناء الفحص)
Section titled “العلامات السريرية (ما يكتشفه الطبيب أثناء الفحص)”اضطراب الأعصاب القحفية السفلية
شلل العصب الوجهي (VII): يسبب عدم تناسق الوجه، عدم إغلاق العين، اضطراب التذوق. يتم تقييم الشدة باستخدام تصنيف هاوس-براكمان 2).
شلل العصب تحت اللسان (XII): يُلاحظ ضمور اللسان، انحرافه، وتقلصات ليفية 1).
الشلل البصلي (IX, X): يسبب صعوبة البلع، بحة الصوت، انحراف الحنك الرخو.
في التهاب الأعصاب القحفية المتعدد، غالبًا ما يُلاحظ نقص أو فقدان المنعكسات الوترية العميقة 1)3). إذا ترافق مع علامات تهيج سحائي، فهذا يشير إلى وجود التهاب سحايا كمرض أساسي.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”أسباب التهاب العصب القحفي متعددة. تُصنف الأسباب الرئيسية على النحو التالي.
| التصنيف | الأسباب النموذجية |
|---|---|
| معدي | فيروس الحماق النطاقي، فيروس إبشتاين-بار، داء لايم، السل، الزهري، SARS-CoV-2 |
| مناعي ذاتي | GBS/MFS، الساركويد، الذئبة الحمامية الجهازية، مرض بهجت، MOG-AD |
| ورمي | أورام السحايا الرقيقة، الأورام النقيلية، مثبطات نقاط التفتيش المناعية |
| وعائي | السكري، تمدد الأوعية الدموية |
| مجهول السبب | اعتلال الأعصاب القحفية المتعدد مجهول السبب، التهاب السحايا السميك |
من بين الأسباب المعدية، يعتبر مرض لايم (عدوى بوريليا بورغدورفيري) مهمًا. يحدث داء لايم العصبي في 10-15% من مرضى لايم غير المعالجين، ويتميز بثلاثية: التهاب السحايا اللمفاوي، التهاب الأعصاب القحفية، والتهاب الجذور العصبية 4).
كما تم الإبلاغ عن التهاب الأعصاب القحفية بعد عدوى SARS-CoV-2. في حالتين من التهاب الأعصاب القحفية المتعدد الذي تركز على العصب تحت اللسان بعد الالتهاب الرئوي الحاد لـCOVID-19، لوحظ تحسن ملحوظ بعد إعطاء IVIG 1). تشير آلية الحدوث إلى آلية مناعية أكثر من الغزو العصبي المباشر 1).
في PNC كنوع فرعي من GBS، يتم الكشف عن الأجسام المضادة IgG لمضاد GQ1b في المصل بنسبة 47% 3). الميكوبلازما الرئوية هي العدوى السابقة الأكثر شيوعًا 3).
كما تم الإبلاغ عن حالة لفتى يبلغ من العمر 16 عامًا أصيب بـPNC بعد تلقي لقاح COVID-19 (BNT162b2) 2). ومع ذلك، فإن خطر المضاعفات العصبية المرتبطة باللقاح أقل بكثير مقارنة بعدوى COVID-19 نفسها 2).
Q
هل هناك علاقة بين COVID-19 والتهاب الأعصاب القحفية؟
A
تم الإبلاغ عن عدة حالات من التهاب الأعصاب القحفية (خاصة التهاب الأعصاب القحفية المتعدد) بعد الإصابة بعدوى SARS-CoV-21)5). يُعتقد أن الآلية الرئيسية هي تفاعل مناعي بعد العدوى وليس الغزو المباشر للفيروس. كما تم الإبلاغ عن حالات بعد تلقي لقاح COVID-19، لكن الخطر أقل من العدوى نفسها2).
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”لتشخيص التهاب الأعصاب القحفية، يتم الجمع بين الفحوصات السريرية والتصويرية وتحليل السائل النخاعي والفحوصات الفيزيولوجية الكهربائية.
الفحوصات التصويرية
Section titled “الفحوصات التصويرية”التصوير بالرنين المغناطيسي مع التباين هو أهم فحص. في التهاب الأعصاب القحفية، يكون تعزيز التباين للعصب القحفي المصاب علامة مميزة. يمكن استخدام تسلسل CISS (التداخل البناء في الحالة المستقرة) في التصوير بالرنين المغناطيسي لتصوير الأعصاب القحفية بشكل أوضح.
نقاط مهمة في التصوير بالرنين المغناطيسي هي كما يلي:
- الصور الموزونة T1 و T2 كأساس
- للأمراض الالتهابية، يتم الجمع بين طريقة FLAIR و STIR
- لالتهاب العصب البصري، تكون الصور الموزونة T1 مع تثبيط الدهون في المستوى الإكليلي مفيدة
- لتقييم آفات إزالة الميالين، تكون المقاطع الأفقية الكاملة للدماغ بطريقة FLAIR مهمة
إذا كان هناك اشتباه في سبب وعائي، يتم إضافة التصوير المقطعي المحوسب للأوعية أو التصوير بالرنين المغناطيسي للأوعية أو تصوير الأوعية بالقسطرة. التصوير المقطعي المحوسب مفيد كفحص غربلة في الحالات الطارئة.
فحص السائل النخاعي
Section titled “فحص السائل النخاعي”فحص السائل النخاعي عن طريق البزل القطني ضروري لتحديد المرض الأساسي.
- تفارق بروتين-خلوي (زيادة البروتين مع عدد طبيعي من الخلايا): يشير إلى نوع فرعي من متلازمة غيلان باريه1)3)
- زيادة الخلايا اللمفاوية: تظهر في أكثر من 80% من حالات داء لايم العصبي4)
- الوسائط الالتهابية: تم الإبلاغ عن ارتفاع IL-8 في السائل النخاعي المرتبط بـCOVID-195)
| الفحص | الأهمية الرئيسية |
|---|---|
| التصوير بالرنين المغناطيسي المعزز | تعزيز تباين الأعصاب القحفية المصابة |
| فحص السائل النخاعي | تفارق الخلايا البروتينية، استبعاد العدوى |
| دراسة التوصيل العصبي | تقييم إزالة الميالين وتلف المحور العصبي |
| فحص الأجسام المضادة | الكشف عن الأجسام المضادة للغانغليوزيد |
الفحوصات الفيزيولوجية الكهربائية
Section titled “الفحوصات الفيزيولوجية الكهربائية”في دراسة سرعة التوصيل العصبي، يعتبر اختفاء الموجة F علامة مبكرة مهمة على إزالة الميالين القريبة2). يقيم فحص منعكس الرمشة تشوهات الاستجابات R1 وR23).
الفحوصات المصلية
Section titled “الفحوصات المصلية”قياس الأجسام المضادة للغانغليوزيد (مثل anti-GM1، anti-GQ1b، anti-GD1a) مفيد في تشخيص الأنواع الفرعية لمتلازمة غيلان باريه3). ومع ذلك، فإن سلبية الأجسام المضادة لا تنفي تشخيص الاعتلال العصبي المحيطي.
كجزء من البحث عن المسببات المعدية، يتم قياس الاختبارات المصلية لمرض لايم، واختبار الزهري، والأجسام المضادة لـ AQP4، والأجسام المضادة لـ MOG حسب الاقتضاء.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”يعتمد علاج التهاب الأعصاب القحفية على علاج المرض المسبب بشكل فردي.
علاج التهاب الأعصاب القحفية المعدي
Section titled “علاج التهاب الأعصاب القحفية المعدي”- مرض لايم (داء البورليات العصبي): العلاج القياسي هو سيفترياكسون وريدي لمدة 14-28 يومًا 4). كما أن الدوكسيسيكلين الفموي هو خيار.
- الزهري: يعطى البنسلين جهازيًا. إذا تم استخدام الستيرويدات المصاحبة، يجب استبعاد العدوى أولاً.
- فيروس الهربس: يوصى باستخدام الأسيكلوفير.
علاج التهاب الأعصاب القحفية بوساطة مناعية (التهاب الأعصاب القحفية المحيطية كنوع فرعي من متلازمة غيلان باريه)
Section titled “علاج التهاب الأعصاب القحفية بوساطة مناعية (التهاب الأعصاب القحفية المحيطية كنوع فرعي من متلازمة غيلان باريه)”- العلاج بالغلوبولين المناعي الوريدي (IVIG): 0.4 غ/كغ/يوم لمدة 5 أيام 1)3). هو الخيار الأول لالتهاب الأعصاب القحفية المحيطية كنوع فرعي من متلازمة غيلان باريه.
- تبادل البلازما: يؤخذ في الاعتبار إذا لم يستجب المريض للغلوبولين المناعي الوريدي 3).
علاج التهاب الأعصاب القحفية الالتهابي
Section titled “علاج التهاب الأعصاب القحفية الالتهابي”- العلاج النبضي بالستيرويدات: ميثيل بريدنيزولون 1000 ملغ/يوم وريدياً لمدة 3 أيام. فعال بشكل خاص عندما يصاحبه التهاب العصب البصري.
- بعد العلاج النبضي بالستيرويدات، يبدأ العلاج الفموي بريدنيزولون 0.5 ملغ/كغ/يوم، ثم يخفض بمقدار 5-10 ملغ كل 3-4 أيام.
- لا يستخدم العلاج الفموي بالستيرويدات وحده لأنه يزيد من خطر تكرار التهاب العصب البصري.
قبل إعطاء الستيرويدات جهازيًا، من الضروري استبعاد العدوى مثل التهاب الكبد B.
Q
هل يمكن توقع التعافي من علاج التهاب الأعصاب القحفية؟
A
مع تحديد السبب والعلاج المناسب، يتحسن العرض العصبي في معظم الحالات. في النوع الفرعي PNC من GBS، تظهر تقارير عديدة تحسنًا ملحوظًا بعد IVIG1)3). لكن في الحالات المصحوبة بضعف البصر، قد يكون تعافي الوظيفة البصرية غير كامل3).
6. الفيزيولوجيا المرضية وآليات الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآليات الحدوث التفصيلية”تختلف الفيزيولوجيا المرضية لالتهاب الأعصاب القحفية حسب السبب، لكن الآليات الرئيسية تشمل ما يلي.
إزالة الميالين وتلف المحور العصبي
Section titled “إزالة الميالين وتلف المحور العصبي”إزالة الميالين هي تدمير الغلاف المياليني المحيط بمحور العصب المياليني. يؤدي تدمير الغلاف المياليني إلى فقدان التوصيل القفزي، مما يسبب اضطراب التوصيل العصبي. في النوع الفرعي PNC من GBS، يسود النوع المزيل للميالين، ويظهر تخطيط كهربية العضلات اختفاء الموجة F، وكتلة التوصيل، وطول الكمون البعيد2)5). بينما في النوع المحوري، يتميز بانخفاض سعة جهد الفعل العضلي المركب5).
الآليات المناعية
Section titled “الآليات المناعية”في التهاب الأعصاب القحفية التالي للعدوى، يعتبر المحاكاة الجزيئية (molecular mimicry) آلية مرضية مهمة. بسبب التشابه البنيوي بين الغليكوليبيدات التي يحملها العامل الممرض للعدوى السابقة والغانغليوزيدات الموجودة في غلاف الميالين للأعصاب القحفية، يتم إنتاج أجسام مضادة ذاتية تفاعلية متصالبة3).
الأجسام المضادة الرئيسية للغانغليوزيدات المكتشفة في PNC هي IgG المضاد لـ GQ1b (47%)، يليها IgG المضاد لـ GT1a وGD1a3). تستهدف هذه الأجسام المضادة غلاف الميالين للأعصاب القحفية وتسبب إزالة الميالين بوساطة المتممة.
الآليات المرتبطة بـ SARS-CoV-2
Section titled “الآليات المرتبطة بـ SARS-CoV-2”لم تُفهم آلية التهاب الأعصاب القحفية بعد COVID-19 بشكل كامل.
أبلغ De Gennaro وآخرون (2021) عن حالتين من التهاب الأعصاب القحفية المتعدد بعد الالتهاب الرئوي الحاد لـ COVID-19. ظهرت الأعراض العصبية بعد حوالي شهر من العدوى، وكان اختبار PCR لـ SARS-CoV-2 سلبيًا. نظرًا للتحسن الملحوظ بعد IVIG، استنتجوا أن الآلية المناعية التالية للعدوى هي السبب الرئيسي بدلاً من الاجتياح العصبي المباشر1).
الآليات المحتملة تشمل ما يلي1).
- الغزو العصبي عبر مستقبلات ACE2: يمكن لبروتين سبايك الخاص بـ SARS-CoV-2 الارتباط بمستقبلات ACE2 المعبر عنها في الجهاز العصبي المركزي والمحيطي، والغزو بشكل رجعي من النهايات العصبية.
- التفاعل المناعي: يحدث استجابة مناعية غير طبيعية متأخرة مشابهة لمتلازمة غيلان باريه ومتلازمة ميلر فيشر.
- سلسلة السيتوكينات: تم الإبلاغ عن ارتفاع IL-8 في السائل النخاعي، مما يشير إلى تورط السيتوكينات الالتهابية5).
Q
لماذا تتضرر الأعصاب القحفية بعد العدوى؟
A
في التهاب الأعصاب القحفية بعد العدوى، يُعتبر المحاكاة الجزيئية الآلية الرئيسية. يؤدي التشابه الهيكلي بين الغليكوليبيدات المسببة للأمراض والغانغليوزيدات في غمد الميالين للأعصاب القحفية إلى إنتاج أجسام مضادة ذاتية تفاعلية، مما يسبب إزالة الميالين من الأعصاب القحفية3). الاستجابة الجيدة للعلاج بالغلوبولين المناعي الوريدي تدعم أيضًا هذه الآلية المناعية1).
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)”التهاب الأعصاب القحفية المتعدد المرتبط بكوفيد-19
Section titled “التهاب الأعصاب القحفية المتعدد المرتبط بكوفيد-19”أبلغ مانغانوتي وآخرون (2021) عن 5 مرضى بكوفيد-19 مصابين بمتلازمة غيلان باريه/التهاب الأعصاب القحفية المتعدد. تلقى 4 منهم الغلوبولين المناعي الوريدي (0.4 غ/كغ لمدة 5 أيام) وتحسنت الأعراض العصبية. لوحظ ارتفاع IL-8 في السائل النخاعي لدى 3 مرضى، مما يشير إلى وجود اعتلال عصبي محيطي بوساطة مناعية مرتبط بعدوى SARS-CoV-25).
لقاح كوفيد-19 والتهاب الأعصاب القحفية المتعدد
Section titled “لقاح كوفيد-19 والتهاب الأعصاب القحفية المتعدد”أبلغ كولسيريتشاروج وآخرون (2022) عن حالة لامرأة تايلاندية تبلغ من العمر 16 عامًا أصيبت بالتهاب الأعصاب القحفية المتعدد بعد 3 ساعات من الجرعة الأولى من لقاح BNT162b2 mRNA. ظهرت لديها اضطرابات في الأعصاب القحفية الخامس والسابع والتاسع والعاشر على الجانب الأيمن، مع فقدان الموجة F وتعزيز تباين العصب الوجهي الأيمن. بعد العلاج بالغلوبولين المناعي الوريدي، تعافت جميع الأعراض باستثناء شلل الوجه في غضون 4 أسابيع2).
ترافق التهاب الأعصاب القحفية المتعدد مع التهاب العصب البصري
Section titled “ترافق التهاب الأعصاب القحفية المتعدد مع التهاب العصب البصري”أبلغ لي وآخرون (2023) عن حالة نادرة لرجل يبلغ من العمر 54 عامًا مصاب بالتهاب الأعصاب القحفية المتعدد مع ضعف البصر. كانت الأجسام المضادة IgG ضد GM1 وGD1a إيجابية في المصل، وتحسنت الأعراض العصبية بسرعة بعد العلاج بالغلوبولين المناعي الوريدي. تطلب استعادة البصر استخدام الستيرويدات بالإضافة إلى ذلك، ولكن بعد شهر واحد تعافت الرؤية تمامًا إلى 6/6 في كلتا العينين3). في مراجعة الأدبيات، من بين 32 حالة من ترافق متلازمة غيلان باريه مع التهاب العصب البصري، كان تشخيص الرؤية سيئًا في 47%، بينما كان تشخيص الأعراض العصبية جيدًا بشكل عام.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- De Gennaro R, Gastaldo E, Tamborino C, et al. Selective cranial multineuritis in severe COVID-19 pneumonia: two cases and literature review. Neurol Sci. 2021;42(5):1643-1648.
- Kulsirichawaroj P, Sanmaneechai O, Wittawatmongkol O, et al. Polyneuritis cranialis associated with BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine in a healthy adolescent. Vaccines. 2022;10(1):134.
- Li H, Li Z, Huang B, et al. Co-occurrence of polyneuritis cranialis and visual impairment: a case report and literature review. Neurol Sci. 2023;44(5):1563-1574.
- Omotosho YB, Sherchan R, Ying GW, et al. A unique case of Bannwarth syndrome in early disseminated Lyme disease. Cureus. 2021;13(4):e14680.
- Manganotti P, Bellavita G, D’Acunto L, et al. Clinical neurophysiology and cerebrospinal liquor analysis to detect Guillain-Barré syndrome and polyneuritis cranialis in COVID-19 patients: a case series. J Med Virol. 2021;93(2):766-774.