眼球運動障礙
腦神經炎
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是腦神經炎？
Section titled “1. 什麼是腦神經炎？”腦神經炎是腦神經發生炎症，導致神經破壞或脫髓鞘的疾病總稱。可影響單一腦神經或多條腦神經同時受損。後者稱為多發性腦神經炎。
多發性腦神經炎被視為格林-巴利症候群（GBS）的罕見亞型。在2014年Wakerley等人提出的GBS分類中，多發性腦神經炎定義為僅表現眼球運動障礙及球部症狀，不伴隨肢體無力或共濟失調1)。
多發性腦神經炎的文獻回顧顯示，報告的20例患者中位年齡為40歲，男性佔75%3)。顏面無力佔70%，深腱反射正常佔50%3)。當涉及眼球運動的腦神經（第III、IV、VI對）受損時，複視和眼肌麻痺成為主要症狀。
Q
腦神經炎和多發性腦神經炎有什麼不同？
A
腦神經炎是腦神經發炎的總稱。單一腦神經受損時稱為腦神經炎，多個腦神經同時受損時稱為多發性腦神經炎（polyneuritis cranialis）。多發性腦神經炎被歸類為GBS的罕見亞型。
2. 主要症狀與臨床發現
Section titled “2. 主要症狀與臨床發現”
Rho J, et al. A Case of Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy with COVID-19. Cureus. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7785499. License: CC BY.
雙眼彩色眼底照片，右眼（A）顯示沿上顳側血管弓的微動脈瘤和滲出物，以及視神經盤顳側蒼白，左眼（B）正常。這與本文「2. 主要症狀與臨床發現」部分討論的視神經盤蒼白相對應。
腦神經炎的自覺症狀因受損的腦神經而異。主要症狀如下。
- 複視：由動眼神經（第III、IV、VI腦神經）受損引起。可為水平性、垂直性或旋轉性。
- 眼瞼下垂：由動眼神經麻痺引起。
- 臉部不對稱/麻木：顏面神經（第VII腦神經）受損導致顏面麻痺，三叉神經（第V腦神經）受損導致臉部感覺減退。
- 吞嚥困難/聲音變化：由舌咽神經（第IX腦神經）和迷走神經（第X腦神經）受損引起。
- 頭暈/耳鳴：由內耳神經（第VIII腦神經）受損引起。
- 構音障礙：由舌下神經（第XII腦神經）受損導致舌頭運動障礙引起。
- 頭痛：作為腦神經炎的伴隨症狀常見。
臨床發現（醫師檢查確認的發現）
Section titled “臨床發現（醫師檢查確認的發現）”下位腦神經障礙
顏面神經麻痺（VII）：表現為臉部不對稱、閉眼不全、味覺障礙。使用House-Brackmann分級評估嚴重程度2)。
舌下神經麻痺（XII）：可見舌萎縮、偏位、肌束顫動1)。
延髓麻痺（IX、X）：引起吞嚥困難、聲音沙啞、軟顎偏位。
多發性腦神經炎常出現深腱反射減弱或消失1)3)。若伴有腦膜刺激徵，提示存在基礎疾病如腦膜炎。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”腦神經炎的病因多種多樣。主要病因分類如下。
| 分類 | 代表性病因 |
|---|---|
| 感染性 | 水痘-帶狀皰疹病毒、EB病毒、萊姆病、結核、梅毒、SARS-CoV-2 |
| 自體免疫性 | GBS/MFS、類肉瘤病、SLE、貝西氏症、MOG-AD |
| 腫瘤性 | 軟腦膜腫瘤、轉移性腫瘤、免疫檢查點抑制劑 |
| 血管性 | 糖尿病、動脈瘤 |
| 特發性 | 特發性多發性腦神經病、肥厚性硬腦膜炎 |
在感染性原因中，萊姆病（伯氏疏螺旋體感染）很重要。神經疏螺旋體病發生在10-15%未經治療的萊姆病患者中，表現為淋巴球性腦膜炎、腦神經炎和神經根炎三聯徵4)。
SARS-CoV-2感染後的腦神經炎也有報告。兩例重症COVID-19肺炎後出現以舌下神經為主的多發性腦神經炎患者，在IVIG治療後顯著改善1)。發病機制提示為免疫介導而非直接神經侵襲1)。
作為GBS亞型的PNC中，血清抗GQ1b IgG抗體檢出率為47%3)。最常見的先驅感染是肺炎黴漿菌3)。
也有報告一例16歲患者在接種COVID-19疫苗（BNT162b2）後發生PNC2)。然而，疫苗相關神經併發症的風險遠低於COVID-19感染本身2)。
Q
COVID-19與腦神經炎有關聯嗎？
A
已有數個報告描述SARS-CoV-2感染後發生腦神經炎（尤其是多發性腦神經炎）的病例1)5)。致病機轉被認為主要是感染後的免疫媒介反應，而非病毒直接入侵。也有COVID-19疫苗接種後發病的報導，但風險低於感染本身2)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”腦神經炎的診斷需結合臨床表現、影像學檢查、腦脊髓液檢查和電生理檢查。
顯影增強MRI是最重要的檢查。腦神經炎的特徵性表現是受影響腦神經的顯影增強。使用CISS（穩態構成干擾）序列的MRI可以更清晰地顯示腦神經。
MRI擷取要點如下：
- T1加權像和T2加權像為基礎
- 發炎性疾病需結合FLAIR和STIR序列
- 視神經炎採用冠狀位脂肪抑制顯影增強T1加權像有用
- 評估脫髓鞘病變時，全腦軸位FLAIR很重要
若懷疑血管性病因，應加做CTA、MRA或導管血管攝影。CT可用於緊急篩查。
腦脊髓液檢查
Section titled “腦脊髓液檢查”透過腰椎穿刺進行腦脊髓液檢查對於確定基礎疾病至關重要。
- 蛋白細胞分離（蛋白升高，細胞數正常）：提示GBS亞型1)3)
- 淋巴球增多：80%以上的萊姆病神經疏螺旋體病可見4)
- 發炎介質：在COVID-19相關病例中，已報告腦脊髓液中IL-8升高5)
| 檢查 | 主要意義 |
|---|---|
| 顯影MRI | 受影響腦神經的顯影增強 |
| 腦脊髓液檢查 | 蛋白細胞分離，排除感染 |
| 神經傳導檢查 | 評估脫髓鞘及軸突損傷 |
| 抗體檢查 | 檢測抗神經節苷脂抗體 |
神經傳導速度檢查中，F波消失是近端脫髓鞘的早期重要表現2)。眨眼反射檢查評估R1和R2反應的異常3)。
抗神經節苷脂抗體（抗GM1、抗GQ1b、抗GD1a等）的測定有助於GBS亞型的診斷3)。但抗體陰性不能排除PNC。
作為感染性病因的檢查，酌情進行萊姆病血清學檢查、梅毒反應、抗AQP4抗體、抗MOG抗體等檢測。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”腦神經炎的治療以針對病因疾病的個別化治療為基礎。
感染性腦神經炎的治療
Section titled “感染性腦神經炎的治療”- 萊姆病（神經疏螺旋體病）：標準治療為頭孢曲松靜脈注射14～28天4)。口服多西環素也是一種選擇。
- 梅毒：進行青黴素全身給藥。若同時使用類固醇，需先排除感染。
- 皰疹病毒：推薦使用阿昔洛韋。
免疫介導性腦神經炎的治療（作為GBS亞型的PNC）
Section titled “免疫介導性腦神經炎的治療（作為GBS亞型的PNC）”- 靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）：0.4 g/kg/日，連續5天1)3)。是作為GBS亞型的PNC的一線治療。
- 血漿置換：對IVIG無反應時考慮使用3)。
炎性腦神經炎的治療
Section titled “炎性腦神經炎的治療”- 類固醇脈衝療法：甲潑尼龍1000 mg/日靜脈滴注，連續3天。伴有視神經炎時尤其有效。
- 類固醇脈衝療法後，開始口服潑尼松龍0.5 mg/kg/日，每3～4天減量5～10 mg。
- 不進行單獨口服類固醇治療，因為會增加視神經炎的復發風險。
在全身使用類固醇之前，必須排除B型肝炎等感染。
Q
腦神經炎的治療能否期待恢復？
A
透過確定病因並進行適當治療，許多病例的神經症狀可以獲得改善。在GBS亞型PNC中，許多報告顯示IVIG給藥後有明顯改善1)3)。但是，伴有視力障礙的病例中，視功能恢復可能不完全3)。
6. 病理生理學與詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機轉”腦神經炎的病理生理因病因不同而異，主要機轉包括以下內容。
脫髓鞘與軸突損傷
Section titled “脫髓鞘與軸突損傷”脫髓鞘是指有髓神經軸突周圍的髓鞘破壞。髓鞘破壞後，跳躍傳導無法進行，導致神經傳導障礙。在GBS亞型PNC中，以脫髓鞘型為主，電生理學上可見F波消失、傳導阻滯、遠端潛時延長2)5)。另一方面，軸突型的特點是複合肌肉動作電位振幅降低5)。
免疫媒介機轉
Section titled “免疫媒介機轉”感染後腦神經炎中，分子擬態是重要的病理機轉。由於前驅感染病原體攜帶的糖脂與腦神經髓鞘中的神經節苷脂結構相似，產生交叉反應性自體抗體3)。
PNC中檢測到的主要抗神經節苷脂抗體是抗GQ1b IgG（47%），其次是抗GT1a和抗GD1a IgG抗體3)。這些抗體以腦神經髓鞘為靶點，引發補體媒介的脫髓鞘。
SARS-CoV-2相關機轉
Section titled “SARS-CoV-2相關機轉”COVID-19後腦神經炎的發病機轉尚未完全闡明。
De Gennaro等人（2021）報告了2例重症COVID-19肺炎後多發性腦神經炎。兩例均在感染後約1個月出現神經症狀，SARS-CoV-2 PCR檢測已轉為陰性。IVIG給藥後觀察到明顯改善，因此得出結論，主要原因是感染後免疫媒介機轉，而非直接神經侵入1)。
可能的機轉如下1)。
- 經由ACE2受體的神經侵入：SARS-CoV-2的棘蛋白與中樞神經系統和周邊神經系統表現的ACE2受體結合，可能從神經末梢逆行侵入。
- 免疫媒介反應：發生與GBS和MFS類似的遲發性異常免疫反應。
- 細胞激素級聯反應：據報導腦脊髓液中IL-8升高，暗示發炎性細胞激素的參與5)。
Q
為什麼感染後腦神經會受損？
A
感染後腦神經炎的主要機轉被認為是分子擬態。病原體的糖脂質與腦神經髓鞘的神經節苷脂結構相似，導致產生交叉反應性自體抗體，引發腦神經脫髓鞘3)。對IVIG的良好反應也支持這種免疫媒介機轉1)。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”COVID-19相關的腦神經多發性神經炎
Section titled “COVID-19相關的腦神經多發性神經炎”Manganotti等人（2021）報告了5例COVID-19患者合併GBS/PNC。其中4例接受了IVIG（0.4 g/kg，5天）治療，神經症狀獲得改善。3例患者腦脊髓液中IL-8升高，暗示存在與SARS-CoV-2感染相關的免疫媒介性周邊神經病變5)。
COVID-19疫苗與PNC
Section titled “COVID-19疫苗與PNC”Kulsirichawaroj等人（2022）報告了一名16歲泰國女性在首次接種BNT162b2 mRNA疫苗3小時後出現PNC的病例。她表現為右側第V、VII、IX、X腦神經功能障礙，F波消失，右側面神經顯影增強。IVIG治療後，除顏面神經麻痺外所有症狀在4週內恢復2)。
PNC合併視神經炎
Section titled “PNC合併視神經炎”Li等人（2023）報告了一例54歲男性PNC合併視力障礙的罕見病例。血清抗GM1和抗GD1a IgG抗體陽性，IVIG治療後神經症狀迅速改善。視力恢復需要額外使用類固醇，但一個月後雙眼視力完全恢復至6/63)。文獻回顧顯示，在32例GBS合併視神經炎的病例中，視力預後不良佔47%，而神經症狀預後總體良好。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- De Gennaro R, Gastaldo E, Tamborino C, et al. Selective cranial multineuritis in severe COVID-19 pneumonia: two cases and literature review. Neurol Sci. 2021;42(5):1643-1648.
- Kulsirichawaroj P, Sanmaneechai O, Wittawatmongkol O, et al. Polyneuritis cranialis associated with BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine in a healthy adolescent. Vaccines. 2022;10(1):134.
- Li H, Li Z, Huang B, et al. Co-occurrence of polyneuritis cranialis and visual impairment: a case report and literature review. Neurol Sci. 2023;44(5):1563-1574.
- Omotosho YB, Sherchan R, Ying GW, et al. A unique case of Bannwarth syndrome in early disseminated Lyme disease. Cureus. 2021;13(4):e14680.
- Manganotti P, Bellavita G, D’Acunto L, et al. Clinical neurophysiology and cerebrospinal liquor analysis to detect Guillain-Barré syndrome and polyneuritis cranialis in COVID-19 patients: a case series. J Med Virol. 2021;93(2):766-774.