La neurite cranica è un termine generico per l’infiammazione dei nervi cranici che porta a distruzione nervosa o demielinizzazione. Può coinvolgere un singolo nervo cranico o più nervi contemporaneamente. Quest’ultimo caso è chiamato polineurite cranica (PNC).
La PNC è considerata un raro sottotipo della sindrome di Guillain-Barré (GBS). Secondo la classificazione GBS proposta da Wakerley et al. nel 2014, la PNC è definita dalla presenza di disturbi oculomotori e sintomi bulbari senza debolezza degli arti o atassia1).
Una revisione della letteratura sulla PNC su 20 casi riportati ha mostrato un’età mediana di 40 anni, con il 75% di maschi3). La debolezza facciale è stata osservata nel 70% e i riflessi tendinei profondi normali nel 50%3). Quando sono coinvolti i nervi cranici responsabili dei movimenti oculari (III, IV, VI), i sintomi principali sono diplopia e oftalmoplegia.
La neurite cranica è un termine generico per l’infiammazione dei nervi cranici. Quando un singolo nervo cranico è interessato, si parla di neurite cranica; quando più nervi cranici sono interessati contemporaneamente, si parla di polineurite cranica (polyneuritis cranialis). La polineurite cranica è classificata come un raro sottotipo della sindrome di Guillain-Barré (GBS).
I sintomi soggettivi della neurite cranica variano a seconda del nervo cranico interessato. I principali sintomi sono i seguenti:
Disturbi della motilità oculare
Paralisi del nervo oculomotore (III) : Deviazione dell’occhio verso il basso e l’esterno, dilatazione pupillare, ptosi.
Paralisi del nervo trocleare (IV) : Diplopia verticale o torsionale.
Paralisi del nervo abducente (VI) : Diplopia orizzontale per limitazione dell’abduzione.
Disturbi dei nervi cranici inferiori
Paralisi del nervo facciale (VII) : Asimmetria facciale, chiusura incompleta dell’occhio, alterazione del gusto. La gravità è valutata con la classificazione di House-Brackmann2).
Paralisi del nervo ipoglosso (XII) : Atrofia della lingua, deviazione, fascicolazioni1).
Paralisi bulbare (IX, X) : Difficoltà di deglutizione, raucedine, deviazione del palato molle.
Nella polinevrite cranica si osserva spesso una riduzione o assenza dei riflessi osteotendinei profondi1)3). La presenza di segni di irritazione meningea suggerisce una meningite sottostante.
Le cause della nevrite cranica sono varie. Le principali cause sono classificate di seguito.
| Classificazione | Cause rappresentative |
|---|---|
| Infettive | Virus varicella-zoster, EBV, malattia di Lyme, tubercolosi, sifilide, SARS-CoV-2 |
| Autoimmune | GBS/MFS, sarcoidosi, LES, malattia di Behçet, MOG-AD |
| Neoplastico | Tumori leptomeningei, tumori metastatici, inibitori dei checkpoint immunitari |
| Vascolare | Diabete, aneurisma |
| Idiopatico | Neuropatia multipla idiopatica dei nervi cranici, pachimeningite ipertrofica |
Tra le cause infettive, la malattia di Lyme (infezione da Borrelia burgdorferi) è importante. La neuroborreliosi si sviluppa nel 10-15% dei pazienti con malattia di Lyme non trattata e si presenta con la triade di meningite linfocitaria, neurite cranica e radicolite 4).
Sono state riportate anche neuriti craniche dopo infezione da SARS-CoV-2. In due pazienti che hanno sviluppato una polineurite cranica centrata sul nervo ipoglosso dopo polmonite grave da COVID-19, si è osservato un marcato miglioramento dopo somministrazione di IVIG 1). Il meccanismo suggerito è immuno-mediato piuttosto che un’invasione nervosa diretta 1).
Nella PNC come sottotipo di GBS, gli anticorpi IgG anti-GQ1b sierici vengono rilevati nel 47% dei casi 3). L’infezione precedente più comune è Mycoplasma pneumoniae 3).
È stato riportato un caso di PNC dopo vaccinazione anti-COVID-19 (BNT162b2) in un paziente di 16 anni 2). Tuttavia, il rischio di complicanze neurologiche associate al vaccino è molto inferiore rispetto all’infezione da COVID-19 stessa 2).
Sono stati riportati diversi casi di neurite cranica (in particolare neurite cranica multipla) dopo infezione da SARS-CoV-21)5). Il meccanismo principale è considerato una reazione immuno-mediata post-infettiva piuttosto che un’invasione diretta del virus. Sono stati segnalati anche casi dopo vaccinazione COVID-19, ma il rischio è inferiore rispetto all’infezione stessa2).
La diagnosi di neurite cranica combina i reperti clinici con imaging, esame del liquido cerebrospinale e test elettrofisiologici.
La risonanza magnetica con mezzo di contrasto è l’esame più importante. Nella neurite cranica, il potenziamento del contrasto del nervo cranico interessato è un reperto caratteristico. Le sequenze RM con il metodo CISS (constructive interference in steady state) consentono una visualizzazione più nitida dei nervi cranici.
I punti chiave dell’imaging RM sono i seguenti:
In caso di sospetta eziologia vascolare, aggiungere angio-TC, angio-RM o angiografia cateterale. La TC è utile come screening d’emergenza.
L’esame del liquido cerebrospinale mediante puntura lombare è essenziale per identificare la malattia di base.
| Esame | Significato principale |
|---|---|
| RM con contrasto | Enhancement dei nervi cranici colpiti |
| Esame del liquido cerebrospinale | Dissociazione albumino-citologica, esclusione di infezione |
| Studio della conduzione nervosa | Valutazione di demielinizzazione e danno assonale |
| Test anticorpali | Rilevamento di anticorpi anti-ganglioside |
Nello studio della conduzione nervosa, la scomparsa dell’onda F è un importante segno precoce di demielinizzazione prossimale2). Il riflesso di ammiccamento valuta le anomalie delle risposte R1 e R23).
La misurazione degli anticorpi anti-ganglioside (anti-GM1, anti-GQ1b, anti-GD1a, ecc.) è utile per la diagnosi dei sottotipi di GBS3). Tuttavia, un risultato negativo degli anticorpi non esclude la diagnosi di PNC.
Per la ricerca di cause infettive, si misurano anche la sierologia per la malattia di Lyme, la reazione sifilitica, gli anticorpi anti-AQP4 e anti-MOG, a seconda dei casi.
Il trattamento della neurite cranica si basa sul trattamento specifico della malattia causale.
Prima della somministrazione sistemica di steroidi, è obbligatorio escludere infezioni come l’epatite B.
L’identificazione della malattia causale e un trattamento appropriato consentono di ottenere un miglioramento dei sintomi neurologici in molti casi. Nel sottotipo PNC della GBS, molti rapporti mostrano un miglioramento marcato dopo la somministrazione di IVIG1)3). Tuttavia, nei casi con disturbi visivi, il recupero della funzione visiva può essere incompleto3).
La fisiopatologia della neurite cranica varia a seconda della causa, ma i principali meccanismi sono i seguenti.
La demielinizzazione è la distruzione della guaina mielinica che circonda l’assone dei nervi mielinizzati. Quando la guaina mielinica viene distrutta, la conduzione saltatoria diventa impossibile, causando un disturbo della conduzione nervosa. Nel sottotipo PNC della GBS predomina il tipo demielinizzante, e l’elettrofisiologia mostra scomparsa dell’onda F, blocco di conduzione e allungamento della latenza distale2)5). D’altra parte, il tipo assonale è caratterizzato da una riduzione dell’ampiezza del potenziale d’azione muscolare composto5).
Nelle neuriti craniche post-infettive, il mimetismo molecolare è un importante meccanismo patogenetico. A causa della somiglianza strutturale tra i glicolipidi degli agenti patogeni dell’infezione precedente e i gangliosidi presenti nella guaina mielinica dei nervi cranici, vengono prodotti autoanticorpi cross-reattivi3).
I principali anticorpi anti-ganglioside rilevati nella PNC sono gli IgG anti-GQ1b (47%), seguiti dagli IgG anti-GT1a e anti-GD1a3). Questi anticorpi prendono di mira la guaina mielinica dei nervi cranici e innescano una demielinizzazione mediata dal complemento.
Il meccanismo della neurite cranica dopo COVID-19 non è completamente chiarito.
De Gennaro et al. (2021) hanno riportato 2 casi di polineurite cranica dopo polmonite grave da COVID-19. In entrambi, i sintomi neurologici sono comparsi circa un mese dopo l’infezione e il test PCR per SARS-CoV-2 era negativo. Il marcato miglioramento dopo la somministrazione di IVIG ha portato a concludere che il meccanismo immuno-mediato post-infettivo fosse la causa principale, piuttosto che un’invasione nervosa diretta1).
I possibili meccanismi sono i seguenti1).
Nella neurite cranica post-infettiva, il mimetismo molecolare è considerato il meccanismo principale. A causa della somiglianza strutturale tra i glicolipidi del patogeno e i gangliosidi della guaina mielinica dei nervi cranici, vengono prodotti autoanticorpi cross-reattivi che provocano la demielinizzazione dei nervi cranici3). La buona risposta alla somministrazione di IVIG supporta anche questo meccanismo immuno-mediato1).
Manganotti et al. (2021) hanno riportato 5 pazienti con COVID-19 con GBS/PNC. Quattro hanno ricevuto IVIG (0,4 g/kg per 5 giorni) con miglioramento dei sintomi neurologici. Un aumento di IL-8 nel liquido cerebrospinale è stato osservato in 3 pazienti, suggerendo una neuropatia periferica immuno-mediata associata all’infezione da SARS-CoV-25).
Kulsirichawaroj et al. (2022) hanno riportato il caso di una donna tailandese di 16 anni che ha sviluppato PNC 3 ore dopo la prima dose del vaccino a mRNA BNT162b2. Presentava deficit dei nervi cranici V, VII, IX e X di destra, scomparsa delle onde F e potenziamento del nervo facciale destro. Dopo IVIG, tutti i sintomi tranne la paralisi facciale si sono risolti in 4 settimane2).
Li et al. (2023) hanno riportato un raro caso di un uomo di 54 anni con PNC complicata da deficit visivo. Gli anticorpi sierici anti-GM1 e anti-GD1a IgG erano positivi e dopo IVIG si è osservato un rapido miglioramento neurologico. Il recupero visivo ha richiesto l’aggiunta di steroidi, ma dopo un mese si è ottenuto un recupero completo a 6/6 in entrambi gli occhi3). Una revisione della letteratura ha mostrato che tra 32 casi di associazione GBS e neurite ottica, la prognosi visiva era sfavorevole nel 47%, mentre la prognosi neurologica era generalmente buona.
