Neurite craniana é um termo geral para doenças nas quais ocorre inflamação dos nervos cranianos, levando à destruição nervosa ou desmielinização. Apenas um nervo craniano pode ser afetado, ou múltiplos nervos cranianos podem ser comprometidos simultaneamente. Este último é chamado de polineurite craniana (PNC).
A PNC é classificada como um subtipo raro da síndrome de Guillain-Barré (SGB). Na classificação da SGB proposta por Wakerley et al. em 2014, a PNC foi definida como uma condição que apresenta apenas distúrbios da motilidade ocular e sintomas bulbares, sem fraqueza de membros ou ataxia 1).
Em uma revisão da literatura sobre PNC, a idade mediana de 20 casos relatados foi de 40 anos, e 75% eram homens 3). Fraqueza facial foi observada em 70%, e reflexos tendíneos profundos normais em 50% 3). Quando os nervos cranianos envolvidos no movimento ocular (III, IV, VI) são afetados, diplopia e oftalmoplegia tornam-se os principais sintomas.
Neurite craniana é um termo geral para inflamação dos nervos cranianos. Quando um único nervo craniano é afetado, é chamado de neurite craniana; quando múltiplos nervos cranianos são afetados simultaneamente, é chamado de polineurite craniana (polyneuritis cranialis). A polineurite craniana é classificada como um subtipo raro de GBS.
Os sintomas subjetivos da neurite craniana variam conforme o nervo craniano afetado. Os principais sintomas são os seguintes:
Distúrbio do Movimento Ocular
Paralisia do Nervo Oculomotor (III): Desvio do olho para baixo e para fora, dilatação da pupila, ptose.
Paralisia do Nervo Troclear (IV): Causa diplopia vertical ou rotacional.
Paralisia do Nervo Abducente (VI): Causa diplopia horizontal devido à limitação da abdução.
Distúrbio dos Nervos Cranianos Inferiores
Paralisia do Nervo Facial (VII): Causa assimetria facial, fechamento incompleto dos olhos, distúrbio do paladar. A gravidade é avaliada pela classificação de House-Brackmann 2).
Paralisia do Nervo Hipoglosso (XII): Observa-se atrofia da língua, desvio e fasciculações 1).
Paralisia Bulbar (IX, X): Causa dificuldade de deglutição, rouquidão, desvio do palato mole.
Na polineurite craniana, frequentemente observa-se diminuição ou ausência dos reflexos tendinosos profundos 1)3). Se acompanhada de sinais de irritação meníngea, sugere a presença de meningite como doença de base.
As causas da neurite craniana são diversas. As principais causas são classificadas a seguir.
| Classificação | Causas Típicas |
|---|---|
| Infecciosa | Vírus varicela-zoster, EBV, doença de Lyme, tuberculose, sífilis, SARS-CoV-2 |
| Autoimune | GBS/MFS, sarcoidose, LES, doença de Behçet, MOG-AD |
| Neoplásico | Tumores leptomeníngeos, tumores metastáticos, inibidores de checkpoint imunológico |
| Vascular | Diabetes, aneurisma |
| Idiopático | Polineuropatia craniana múltipla idiopática, paquimeningite hipertrófica |
Entre as causas infecciosas, a doença de Lyme (infecção por Borrelia burgdorferi) é importante. A neuroborreliose ocorre em 10-15% dos pacientes com Lyme não tratados, apresentando a tríade de meningite linfocítica, neurite craniana e radiculite 4).
Neurite craniana após infecção por SARS-CoV-2 também foi relatada. Em dois casos de polineurite craniana centrada no nervo hipoglosso após pneumonia grave por COVID-19, melhora acentuada foi observada após administração de IVIG 1). O mecanismo sugerido é imunomediado, em vez de invasão neural direta 1).
Na PNC como subtipo de GBS, anticorpos IgG anti-GQ1b séricos são detectados em 47% dos casos 3). A infecção precedente mais comum é Mycoplasma pneumoniae 3).
Um caso de um menino de 16 anos que desenvolveu PNC após vacinação contra COVID-19 (BNT162b2) também foi relatado 2). No entanto, o risco de complicações neurológicas relacionadas à vacina é muito menor do que o da própria infecção por COVID-19 2).
Vários casos de neurite de nervos cranianos (especialmente neurite múltipla de nervos cranianos) após infecção por SARS-CoV-2 foram relatados1)5). Acredita-se que o mecanismo principal seja uma reação imune pós-infecciosa, em vez de invasão viral direta. Casos após vacinação contra COVID-19 também foram relatados, mas o risco é menor do que o da própria infecção2).
O diagnóstico de neurite de nervos cranianos combina achados clínicos, exames de imagem, análise do líquido cefalorraquidiano e exames eletrofisiológicos.
A ressonância magnética com contraste é o exame mais importante. Na neurite de nervos cranianos, o realce pelo contraste do nervo afetado é um achado característico. A sequência de RM usando o método CISS (interferência construtiva em estado estacionário) pode visualizar os nervos cranianos mais claramente.
Os pontos importantes na aquisição de RM são os seguintes:
Se houver suspeita de causa vascular, adicione angio-TC, angio-RM ou angiografia por cateter. A TC é útil como triagem de emergência.
O exame do líquido cefalorraquidiano por punção lombar é essencial para identificar a doença de base.
| Exame | Principal significado |
|---|---|
| RM com contraste | Realce de contraste dos nervos cranianos afetados |
| Exame do líquido cefalorraquidiano | Dissociação proteico-citológica, exclusão de infecção |
| Estudo de condução nervosa | Avaliação de desmielinização e dano axonal |
| Teste de anticorpos | Detecção de anticorpos antigangliosídeos |
No estudo de velocidade de condução nervosa, o desaparecimento da onda F é um achado precoce importante de desmielinização proximal2). O exame do reflexo de piscar avalia anormalidades das respostas R1 e R23).
A medição de anticorpos antigangliosídeos (anti-GM1, anti-GQ1b, anti-GD1a, etc.) é útil para o diagnóstico de subtipos de GBS3). No entanto, a negatividade de anticorpos não exclui o diagnóstico de PNC.
Como parte da investigação de causas infecciosas, são medidos testes sorológicos para doença de Lyme, teste de sífilis, anticorpos anti-AQP4 e anticorpos anti-MOG, conforme apropriado.
O tratamento da neurite craniana baseia-se no tratamento individualizado da doença causadora.
Antes da administração sistêmica de esteroides, é obrigatório excluir infecções como hepatite B.
Com a identificação da causa e tratamento adequado, a melhora dos sintomas neurológicos é alcançada em muitos casos. No subtipo PNC da GBS, muitos relatos mostram melhora acentuada após IVIG1)3). No entanto, em casos com comprometimento visual, a recuperação da função visual pode ser incompleta3).
A fisiopatologia da neurite craniana varia conforme a causa, mas os principais mecanismos incluem os seguintes.
Desmielinização é a destruição da bainha de mielina que envolve o axônio de nervos mielinizados. A destruição da bainha de mielina impede a condução saltatória, causando distúrbio de condução nervosa. No subtipo PNC da GBS, predomina o tipo desmielinizante, e eletrofisiologicamente observam-se desaparecimento da onda F, bloqueio de condução e prolongamento da latência distal2)5). Já no tipo axonal, a característica é a redução da amplitude do potencial de ação muscular composto5).
Na neurite craniana pós-infecciosa, o mimetismo molecular (molecular mimicry) é uma patogênese importante. Devido à similaridade estrutural entre os glicolipídios do patógeno da infecção prévia e os gangliosídeos presentes na bainha de mielina dos nervos cranianos, são produzidos autoanticorpos reativos cruzados3).
Os principais anticorpos antigangliosídeos detectados na PNC são IgG anti-GQ1b (47%), seguidos por IgG anti-GT1a e anti-GD1a3). Esses anticorpos têm como alvo a bainha de mielina dos nervos cranianos e causam desmielinização mediada por complemento.
O mecanismo da neurite craniana pós-COVID-19 não está completamente elucidado.
De Gennaro et al. (2021) relataram dois casos de polineurite craniana após pneumonia grave por COVID-19. Os sintomas neurológicos surgiram cerca de um mês após a infecção, e o teste de PCR para SARS-CoV-2 havia negativado. Devido à melhora acentuada após IVIG, concluíram que o mecanismo imunológico pós-infeccioso foi a causa principal, em vez de invasão neural direta1).
Os mecanismos candidatos incluem os seguintes1).
Na neurite craniana pós-infecciosa, o mimetismo molecular é considerado o principal mecanismo. A semelhança estrutural entre os glicolipídios do patógeno e os gangliosídeos da bainha de mielina dos nervos cranianos leva à produção de autoanticorpos reativos cruzados, causando desmielinização dos nervos cranianos3). A boa resposta à administração de IVIG também apoia esse mecanismo imune1).
Manganotti et al. (2021) relataram 5 pacientes com COVID-19 complicada por GBS/PNC. Quatro receberam IVIG (0,4 g/kg por 5 dias) e apresentaram melhora dos sintomas neurológicos. O aumento de IL-8 no LCR foi observado em 3 pacientes, sugerindo uma neuropatia periférica imunomediada associada à infecção por SARS-CoV-25).
Kulsirichawaroj et al. (2022) relataram o caso de uma mulher tailandesa de 16 anos que desenvolveu PNC 3 horas após a primeira dose da vacina de mRNA BNT162b2. Ela apresentou disfunção dos nervos cranianos V, VII, IX e X à direita, com desaparecimento da onda F e realce do nervo facial direito. Após administração de IVIG, todos os sintomas, exceto paralisia facial, recuperaram em 4 semanas2).
Li et al. (2023) relataram um caso raro de um homem de 54 anos com PNC complicada por deficiência visual. Os anticorpos IgG séricos anti-GM1 e anti-GD1a foram positivos, e os sintomas neurológicos melhoraram rapidamente após IVIG. A recuperação visual exigiu esteroides adicionais, mas após um mês, a visão recuperou completamente para 6/6 em ambos os olhos3). Na revisão da literatura, entre 32 casos de GBS com neurite óptica, o prognóstico visual foi ruim em 47%, enquanto o prognóstico dos sintomas neurológicos foi geralmente bom.
