Kranial nörit (cranial neuritis), kranial sinirlerde inflamasyon oluşarak sinir hasarı veya demiyelinizasyona yol açan hastalıkların genel adıdır. Tek bir kranial sinir etkilenebileceği gibi birden fazla kranial sinir aynı anda da etkilenebilir. İkinci duruma polinöritis kranialis (polyneuritis cranialis: PNC) denir.
PNC, Guillain-Barré sendromunun (GBS) nadir bir alt tipi olarak kabul edilir. Wakerley ve arkadaşları tarafından 2014’te önerilen GBS sınıflamasında PNC, ekstremitelerde güçsüzlük veya ataksi olmaksızın göz hareket bozukluğu ve bulber semptomlarla seyreden durum olarak tanımlanmıştır1).
PNC literatür taramasında, bildirilen 20 vakanın ortanca yaşı 40 ve %75’i erkekti3). Yüz güçsüzlüğü %70’de, derin tendon reflekslerinin normal olması %50’de görüldü3). Göz hareketlerinden sorumlu kranial sinirler (III, IV, VI) hasarlandığında, çift görme ve göz kası felci ana semptomlardır.
Kraniyal nörit, kraniyal sinirlerin iltihabı için genel bir terimdir. Tek bir kraniyal sinir etkilenirse kraniyal nörit, birden fazla kraniyal sinir aynı anda etkilenirse multipl kraniyal nörit (polyneuritis cranialis) olarak adlandırılır. Multipl kraniyal nörit, GBS’nin nadir bir alt tipi olarak sınıflandırılır.
Kraniyal nöritin subjektif belirtileri, etkilenen kraniyal sinire göre değişir. Başlıca belirtiler şunlardır:
Göz hareket bozukluğu
Okülomotor sinir felci (III): Gözün aşağı ve dışa deviasyonu, pupilla dilatasyonu, pitozis.
Troklear sinir felci (IV): Vertikal veya torsiyonel diplopi.
Abdusens sinir felci (VI): Abdüksiyon kısıtlılığına bağlı horizontal diplopi.
Alt kraniyal sinir bozukluğu
Fasiyal sinir felci (VII): Yüz asimetrisi, göz kapağının tam kapanamaması, tat bozukluğu. Şiddet House-Brackmann sınıflaması ile değerlendirilir 2).
Hipoglossal sinir felci (XII): Dil atrofisi, deviasyonu ve fasikülasyonları görülür 1).
Bulber felç (IX ve X): Disfaji, ses kısıklığı, yumuşak damak deviasyonu.
Multipl kraniyal nöritlerde derin tendon reflekslerinde azalma veya kayıp sıklıkla görülür 1)3). Menenj irritasyon bulgularının eşlik etmesi, altta yatan hastalık olarak menenjit varlığını düşündürür.
Kraniyal nöritlerin nedenleri çeşitlidir. Başlıca nedenler aşağıda sınıflandırılmıştır.
| Sınıflandırma | Tipik nedenler |
|---|---|
| Enfeksiyöz | Varisella zoster virüsü, EBV, Lyme hastalığı, tüberküloz, sifiliz, SARS-CoV-2 |
| Otoimmün | GBS/MFS, sarkoidoz, SLE, Behçet hastalığı, MOG-AD |
| Neoplastik | Lepomeningeal tümörler, metastatik tümörler, immün kontrol noktası inhibitörleri |
| Vasküler | Diyabet, anevrizma |
| İdiyopatik | İdiyopatik multiple kraniyal nöropati, hipertrofik pachimenenjit |
Enfeksiyöz nedenler arasında Lyme hastalığı (Borrelia burgdorferi enfeksiyonu) önemlidir. Nöroborrelyoz, tedavi edilmemiş Lyme hastalarının %10-15’inde gelişir ve lenfositik menenjit, kraniyal nörit ve radikülit üçlüsü ile kendini gösterir4).
SARS-CoV-2 enfeksiyonu sonrası kraniyal nörit de bildirilmiştir. Şiddetli COVID-19 pnömonisi sonrası ağırlıklı olarak hipoglossal siniri tutan multipl kraniyal nörit gelişen iki olguda, IVIG uygulaması sonrası belirgin iyileşme gözlenmiştir1). Patogenezde doğrudan sinir invazyonundan ziyade immün aracılı mekanizmalar öne sürülmektedir1).
GBS alt tipi olarak PNC’de, serumda anti-GQ1b IgG antikorları %47 oranında saptanır3). En sık öncül enfeksiyon Mycoplasma pneumoniae’dir3).
COVID-19 aşısı (BNT162b2) sonrası PNC gelişen 16 yaşında bir olgu da bildirilmiştir2). Bununla birlikte, aşıyla ilişkili nörolojik komplikasyon riski, COVID-19 enfeksiyonunun kendisine kıyasla çok daha düşüktür2).
SARS-CoV-2 enfeksiyonu sonrası kraniyal nörit (özellikle multiple kraniyal nörit) gelişen birden fazla vaka bildirilmiştir 1)5). Oluşum mekanizmasında, virüsün doğrudan invazyonundan ziyade enfeksiyon sonrası immün aracılı reaksiyonun ana neden olduğu düşünülmektedir. COVID-19 aşısı sonrası gelişen vakalar da bildirilmiştir, ancak risk enfeksiyonun kendisinden daha düşüktür 2).
Kraniyal nörit tanısı için klinik bulgulara ek olarak görüntüleme, BOS incelemesi ve elektrofizyolojik testler bir arada kullanılır.
Kontrastlı MRG en önemli testtir. Kraniyal nöritte, etkilenen kraniyal sinirin kontrast tutulumu karakteristik bir bulgudur. CISS (steady state’de yapıcı girişim) yöntemi kullanılarak yapılan MRG sekansları kraniyal siniri daha net görüntüleyebilir.
MRG çekiminin püf noktaları şunlardır:
Vasküler etiyoloji şüphesi varsa CTA, MRA ve kateter anjiyografi eklenir. BT, acil durumlarda tarama amaçlı faydalıdır.
Lomber ponksiyon ile BOS incelemesi, altta yatan hastalığın belirlenmesi için gereklidir.
| Test | Temel Anlamı |
|---|---|
| Kontrastlı MRG | Etkilenen kraniyal sinirlerde kontrast tutulumu |
| BOS incelemesi | Protein-hücre ayrışması, enfeksiyonun dışlanması |
| Sinir iletim çalışması | Demiyelinizasyon ve aksonal hasarın değerlendirilmesi |
| Antikor testi | Anti-gangliosid antikorlarının saptanması |
Sinir iletim hızı çalışmasında F dalgasının kaybı, proksimal demiyelinizasyonun erken bir bulgusu olarak önemlidir2). Göz kırpma refleksi çalışmasında R1 ve R2 yanıtlarındaki anormallikler değerlendirilir3).
Anti-gangliosid antikorlarının (anti-GM1, anti-GQ1b, anti-GD1a vb.) ölçümü, GBS alt tiplerinin tanısında faydalıdır3). Ancak antikor negatifliği PNC tanısını dışlamaz.
Enfeksiyöz etiyoloji araştırması olarak, Lyme hastalığı serolojik testleri, sifiliz reaksiyonu, anti-AQP4 antikoru ve anti-MOG antikoru gibi testler de uygun şekilde ölçülür.
Kraniyal nörit tedavisi, temel olarak altta yatan hastalığa yönelik spesifik tedavidir.
Sistemik steroid uygulamasından önce hepatit B gibi enfeksiyonların dışlanması zorunludur.
Altta yatan hastalığın belirlenmesi ve uygun tedavi ile birçok vakada nörolojik semptomlarda düzelme sağlanır. GBS alt tipi PNC’de IVIG uygulaması sonrası belirgin düzelme bildiren çok sayıda rapor vardır1)3). Ancak görme bozukluğu olan vakalarda görme fonksiyonunun tam olarak düzelmeyebileceği unutulmamalıdır3).
Kraniyal nöritin patofizyolojisi nedene göre değişmekle birlikte, başlıca mekanizmalar aşağıda sıralanmıştır.
Demiyelinizasyon, miyelinli sinirlerin aksonlarını çevreleyen miyelin kılıfının tahrip olmasıdır. Miyelin kılıfı tahrip olduğunda sıçrayıcı iletim mümkün olmaz ve sinir iletim bozukluğu ortaya çıkar. GBS alt tipi PNC’de demiyelinizan tip baskındır ve elektrofizyolojik olarak F dalgası kaybı, iletim bloğu ve distal latans uzaması görülür2)5). Aksonal tipte ise bileşik kas aksiyon potansiyeli amplitüdünde azalma karakteristiktir5).
Enfeksiyon sonrası kraniyal nöritte moleküler taklit (molecular mimicry) önemli bir patogenezdir. Önceki enfeksiyonun etkeninde bulunan glikolipidler ile kraniyal sinirlerin miyelin kılıfında bulunan gangliyozitler arasındaki yapısal benzerlik, çapraz reaktif otoantikorların üretilmesine yol açar3).
PNC’de saptanan başlıca anti-gangliyozit antikor, anti-GQ1b IgG (%47) olup, bunu anti-GT1a ve anti-GD1a IgG antikorları izler3). Bu antikorlar, kraniyal sinirlerin miyelin kılıfını hedef alarak kompleman aracılı demiyelinizasyona neden olur.
COVID-19 sonrası kraniyal nöritin oluşum mekanizması tam olarak aydınlatılamamıştır.
De Gennaro ve ark. (2021), şiddetli COVID-19 pnömonisi sonrası iki kraniyal polinörit vakası bildirmiştir. Her iki vakada da nörolojik semptomlar enfeksiyondan yaklaşık bir ay sonra ortaya çıkmış ve SARS-CoV-2 PCR testi negatifleşmiştir. IVIG uygulaması sonrası belirgin düzelme görülmesi, doğrudan sinir invazyonundan ziyade enfeksiyon sonrası immün aracılı mekanizmanın ana neden olduğu sonucuna varılmıştır1).
Olası mekanizmalar aşağıdaki gibidir1).
Enfeksiyon sonrası kranial nöritte moleküler taklit ana mekanizma olarak kabul edilir. Patojenin glikolipidleri ile kranial sinir miyelinindeki gangliyozitlerin yapısal benzerliği nedeniyle çapraz reaktif otoantikorlar üretilir ve kranial sinirlerde demiyelinizasyon tetiklenir3). IVIG tedavisine iyi yanıt da bu immün aracılı mekanizmayı destekler1).
Manganotti ve ark. (2021), 5 COVID-19 hastasında GBS/PNC komplikasyonu bildirdi. 4 hastaya IVIG (0.4 g/kg 5 gün) uygulandı ve nörolojik semptomlarda iyileşme sağlandı. 3 hastada BOS’ta IL-8 yüksekliği tespit edildi ve bu, SARS-CoV-2 enfeksiyonuna bağlı immün aracılı periferik nöropati varlığını düşündürdü5).
Kulsirichawaroj ve ark. (2022), 16 yaşında Taylandlı bir kadının BNT162b2 mRNA aşısının ilk dozundan 3 saat sonra PNC geliştirdiği bir vakayı bildirdi. Sağ tarafta V, VII, IX ve X. kranial sinir tutulumu, F dalgası kaybı ve sağ fasiyal sinirde kontrast tutulumu gösterdi. IVIG tedavisinden sonra fasiyal paralizi dışındaki tüm semptomlar 4 hafta içinde düzeldi2).
Li ve ark. (2023), 54 yaşında bir erkekte PNC’ye görme bozukluğunun eşlik ettiği nadir bir vaka bildirdi. Serumda anti-GM1 ve anti-GD1a IgG antikorları pozitifti ve IVIG tedavisinden sonra hızlı nörolojik iyileşme görüldü. Görme düzelmesi için ek olarak steroid kullanımı gerekti, ancak bir ay sonra her iki gözde görme keskinliği 6/6’ya tamamen düzeldi3). Literatür taramasında, GBS ve optik nörit birlikteliği olan 32 vakada görme prognozu %47 oranında kötü iken, nörolojik semptomların prognozu genellikle iyiydi.
