Beyin sapı orta beyin, pons ve medulla oblongata olmak üzere üç bölümden oluşur. Her bölümde okülomotor sinir (III. kraniyal sinir), troklear sinir (IV. kraniyal sinir) ve abdusens sinirinin (VI. kraniyal sinir) çekirdekleri bulunur ve ayrıca retiküler formasyon, medial longitudinal fasikül (MLF) ve serebellum ile bağlantı yolları seyreder. Bu yapıların yüksek yoğunlukta toplanması nedeniyle, beyin sapındaki küçük bir lezyon bile birden fazla kraniyal sinir çekirdeğini veya yolunu aynı anda etkileyerek çeşitli göz hareket bozukluklarına ve nistagmus dahil spontan anormal göz hareketlerine yol açabilir.
«Kombine kraniyal sinir felci» veya «multipl kraniyal nöropati», beyin sapı lezyonuna bağlı olarak birden fazla kraniyal sinirin aynı anda etkilendiği klinik sendromlar için kullanılan genel bir terimdir. Tek bir hastalık adı değil, lezyonun yerine ve altta yatan nedene bağlı olarak çeşitli klinik tablolar sergileyen kavramsal bir çerçevedir1,2.
Beyin sapında sadece göz hareketleriyle ilgili çekirdek ve yollar değil, aynı zamanda duyu, motor ve otonom sinir sistemiyle ilgili birçok sinir yolu da bulunur. Göz hareket bozuklukları ve nistagmusa ek olarak, ekstremite felci, duyu kusurları ve serebellar ataksi gibi nörolojik bulgular da aynı anda ortaya çıkabilir; bu eşlik eden semptomlar lezyonun yerinin belirlenmesinde önemli ipuçları sağlar.
Beyin sapında okülomotor (III), troklear (IV) ve abdusens (VI) sinir çekirdeklerinin yanı sıra, yatay göz hareketlerini kontrol eden pontin paramedian retiküler formasyon (PPRF), dikey göz hareketlerini kontrol eden rostral interstisyel çekirdek (riMLF) ve çekirdekleri birbirine bağlayan medial longitudinal fasikül (MLF) ile posterior komissür (PC) gibi göz hareketleriyle ilgili yapılar yüksek yoğunlukta bulunur. Bu nedenle, beyin sapındaki çok sınırlı bir lezyon bile birden fazla göz hareket sistemi yapısını aynı anda etkileyerek karakteristik kombine sendromlara yol açar.
Belirtiler lezyonun yerine göre değişir. Bölgelere göre karakteristik bulgular aşağıda sunulmuştur.
Orta beyin lezyonu
Dikey çift görme: Ana şikayet, görüntülerin yukarı-aşağı yönünde ayrışmasıdır.
Okülomotor sinir felci: Gözün aşağı-dışa kayması, pupilla dilatasyonu ve pitozis (göz kapağı düşüklüğü) klasik üçlü belirtidir.
Yukarı bakış kısıtlılığı (Parinaud sendromu): Her iki gözde yukarı bakamama ve konverjans-retraksiyon nistagmusu.
VOHS (dikey bir-buçuk sendromu): Yukarı bakış kısıtlılığına ek olarak bir gözde aşağı bakış kısıtlılığının eşlik ettiği karakteristik bir kombine bulgudur.
Pons lezyonu
Yatay çift görme: Ana şikayet, görüntülerin sağ-sol yönünde ayrışmasıdır.
Abdusens sinir felci: Etkilenen tarafta abdüksiyon (dışa bakış) kısıtlılığına bağlı yatay çift görme.
Fasiyal sinir felci: Aynı tarafta yüz kas güçsüzlüğü ve göz kapağını tam kapatamama görülür.
Aynı tarafta duyu kaybı: Trigeminal çekirdek hasarına bağlı yüzde ısı ve ağrı hissinde azalma eşlik edebilir.
Bir-buçuk sendromu: Etkilenen tarafa horizontal bakışta tam kayıp ve karşı gözün addüksiyon yapamaması ile karakterize tipik bir sendromdur3.
Medulla ve serebellar pedinkül lezyonları
Nistagmus: Serebellar pedinkül hasarı göz hareket anormalliklerine yol açar.
Bulanık görme: Hastalar sıklıkla nistagmusa bağlı görsel sallantıdan şikayet eder.
Wallenberg sendromu: Lateral medüller enfarktüse bağlı aynı tarafta yüzde ısı ve ağrı hissinde azalma, nistagmus, Horner sendromu (miyozis, pitozis), karşı tarafta ekstremitelerde ısı ve ağrı hissinde azalma ve aynı tarafta serebellar ataksi ile karakterize bir sendromdur5.
Yutma güçlüğü ve ses kısıklığı: Glossofaringeal ve vagus sinir çekirdeklerinin hasarına bağlı ortaya çıkar.
Bazı vakalar sadece göz hareket bozukluğu ve nistagmus ile prezente olabilir. Ancak beyin sapında göz hareketleri dışında birçok sinir yolu bulunduğundan, ekstremitelerde felç, duyu kaybı ve ataksi gibi eşlik eden semptomlar lezyonun yerini belirlemeye yardımcı olabilir. Bu nörolojik bulguların varlığının ve kombinasyonunun sistematik olarak değerlendirilmesi, lezyon bölgesinin tahmini ve altta yatan hastalıkların ayırıcı tanısı için esastır.
Ponsun tek taraflı PPRF (paramedian pontin retiküler formasyon) ve abdusens çekirdeği hasarı nedeniyle etkilenen tarafa horizontal bakış tamamen kaybolur («bir» kısmı). Ayrıca aynı taraftaki MLF (medial longitudinal fasikül) hasarı, karşı tarafa bakışta aynı taraftaki gözün addüksiyon yapamamasına neden olur («buçuk» kısmı). Sonuç olarak, mümkün olan tek horizontal göz hareketi karşı gözün abdüksiyonudur. Pons tümörü, demiyelinizasyon, enfarktüs veya kanama sorumlu lezyonlardır.
Beyin sapı hasarının nedenleri hastanın yaş grubuna göre büyük farklılık gösterir.
| Neden | Sık görülen yer | Özellikler |
|---|---|---|
| Beyin sapı gliomu | Pons | Çocuklarda ve genç erişkinlerde sık. MRG’de infiltratif lezyon |
| Metastatik tümör | Tüm beyin sapı | Kanser öyküsü var. Sıklıkla multipl lezyonlarla birlikte |
| Kafa travması | Tüm beyin sapı | Yaralanma mekanizması belirgindir |
| Beyin sapı kavernöz anjiyomu | Pons ve orta beyin | Tekrarlayan kanamalar. MRG’de hemosiderin birikimi görülür |
Gençlerde (40 yaşına kadar) inflamatuar (beyin sapı ensefaliti, nöro-Behçet hastalığı) ve demiyelinizan (MS, NMOSD) hastalıklar ana nedenlerdir. Yaşlılarda ise hipertansiyon, diyabet ve dislipidemi gibi altta yatan hastalıklara bağlı vertebrobaziler sistem vasküler bozuklukları (enfarkt, kanama, diseksiyon) en sık nedendir. Ayrıca tümör, travma ve kavernöz anjiyom her yaşta neden olabilir.
Ayrıntılı öykü almak tanının başlangıç noktasıdır. Başlangıç zamanı, seyir (akut, subakut, kronik) ve eşlik eden semptomlar sorgulanır. Akut başlangıç vasküler bozukluğu, subakut-kronik seyir ise inflamatuar veya tümöral lezyonları düşündürür.
Nörolojik muayenede aşağıdakiler değerlendirilir:
| İnceleme | Özellikler ve Kullanım Alanları |
|---|---|
| Beyin BT | Beyin sapı kanamasının saptanmasında yararlıdır. Enflamatuvar lezyonlar veya hiperakut enfarktüsün saptanması zordur |
| Beyin MRG (aksiyel + koronal) | Beyin sapı tegmentum lezyonlarının saptanmasında gereklidir. T2WI ve FLAIR’de demiyelinizasyon ve enflamasyonu gösterir |
| Diffüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI) | Akut iskemik inmenin saptanması. Semptom başlangıcından hemen sonra yalancı negatif olabilir, tekrar gerekebilir |
| MRA | Vertebrobaziler arter sisteminde darlık, tıkanıklık veya diseksiyonun değerlendirilmesi |
Beyin sapı tegmentum lezyonlarını saptarken aksiyel kesitlere ek olarak koronal kesitlerin de istenmesi önemlidir. Ayrıca, akut iskemik inmede semptom başlangıcından kısa süre sonra DWI’de hiperintensite görülmeyebilir; bu nedenle klinik olarak inme düşünülüyorsa MRG tekrarlanmalıdır.
Beyin sapı dışındaki lezyonlar da kombine kraniyal sinir felci ile ortaya çıkabilir ve ayırıcı tanı önemlidir.
Öncelikle nörolojik muayene ile göz hareket bozukluğu, nistagmus ve eşlik eden nörolojik bulgular sistematik olarak değerlendirilir ve lezyonun yeri (mezensefalon, pons, medulla oblongata) tahmin edilir. Ardından beyin BT ile tarama yapılırken hızla beyin MRG (T2WI, FLAIR, DWI) ve MRA eklenir. Akut başlangıçlı ve serebral enfarktüs düşünülen durumlarda t-PA uygulaması için endikasyonu değerlendirmek üzere semptom başlangıç zamanı belirlenir ve inme ekibine acil konsültasyon yapılır.
Tedavi, altta yatan hastalığa göre seçilir. Serebral enfarktüs tanısı konulduğunda acil müdahale gereklidir.
Serebral Enfarktüs
t-PA intravenöz tedavisi : Semptom başlangıcından itibaren 4.5 saat içinde alteplaz (Aktivazin®) 0.6 mg/kg intravenöz olarak uygulanır.
Endovasküler tedavi : t-PA intravenöz ile rekanalizasyon sağlanamazsa, stent retriever cihazı ile mekanik trombektomi endikasyonu değerlendirilir.
Antiagregan ve antikoagülan tedavi : Akut dönem sonrası sekonder profilaksi olarak başlanır.
Beyin sapı kanaması
Konservatif tedavi: Kan basıncı kontrolü ve beyin ödemi yönetimi esastır.
Cerrahi müdahale: Masif kanamada hayati tehlike varsa beyin cerrahisi ile acil işbirliği yapılır.
İnflamatuar hastalıklar
Beyin sapı ensefaliti: Etken mikroorganizmaya göre antibiyotik veya antiviral ilaçlar uygulanır ve inflamasyonu baskılamak için steroid eklenir.
Nöro-Behçet hastalığı: Steroid ve immünosupresif ilaçlar (siklofosfamid, azatioprin) kullanılır.
Demiyelinizan hastalıklar (MS ve NMOSD)
Akut dönem: Metilprednizolon 1000 mg/gün intravenöz infüzyon 3 gün (steroid puls tedavisi).
Nüks önleme: Hastalık modifiye edici ilaçların başlanması. NMOSD’de anti-AQP4 antikoru pozitifse inebilizumab, satralizumab gibi ilaçlar düşünülür.
Oftalmoloji, beyin sapı bozukluğu olan hastaların tedavisine aşağıdaki yönlerden katkıda bulunur:
Çoğu vakada altta yatan hastalığın uygun tedavisi ile düzelme görülür. Beyin sapı ensefaliti ve MS’in akut alevlenmelerinde, steroid puls tedavisinden sonra göz hareketleri genellikle birkaç hafta ila birkaç ay içinde düzelir. İnmede, erken dönemde reperfüzyon tedavisi prognozu belirler. Öte yandan, geniş lezyonlar veya tekrarlayan ataklar durumunda, göz hareket bozukluğu ve nistagmus uzun süreli sekel olarak kalabilir.
Yatay yöndeki sakkadik göz hareketleri, pons’ta bulunan PPRF (pontin paramedian retiküler formasyon) tarafından üretilir. PPRF’den gelen sinyaller aynı taraf abdusens çekirdeğine iletilir, aynı taraf lateral rektus kasını kasar ve aynı zamanda abdusens çekirdeğindeki internöronlar MLF (medial longitudinal fasikül) aracılığıyla karşı taraf okülomotor çekirdeğin medial rektus alt birimlerine sinyal göndererek her iki gözün birlikte yatay hareketini sağlar.
Bir buçuk sendromunun oluş mekanizması: Pons’un bir tarafındaki PPRF ve abdusens çekirdeği hasarlandığında, hasarlı tarafa yatay bakış tamamen imkansız hale gelir. Ayrıca aynı taraftaki MLF hasarlanırsa, karşı tarafa yatay bakışta hasarlı gözün içe hareketi de imkansız hale gelir. Sonuç olarak kalan tek yatay göz hareketi, karşı gözün dışa hareketidir.
Dikey göz hareketlerinin kontrol merkezi orta beyinden talamusa kadar uzanır.
Yukarı bakış sinyalleri riMLF’den başlar, posterior komissür (PC) aracılığıyla her iki okülomotor çekirdeğe ulaşır. Aşağı bakış sinyalleri riMLF’den doğrudan aynı taraf okülomotor çekirdeğe ve troklear çekirdeğe ulaşır.
Tek taraflı riMLF lezyonu tek başına her iki gözde yukarı bakış bozukluğuna neden olmaz. Yukarı bakış bozukluğu ancak PC lezyonu eşlik ettiğinde ortaya çıkar.
VOHS’nin sorumlu lezyonu, orta beyindeki unilateral riMLF+PC lezyonudur ve orta beyin enfarktüsü, orta beyin kanaması veya demiyelinizan lezyonlardan kaynaklanır. Yatay göz hareket sistemi sağlam olduğu için yatay bakış genellikle korunur4,6.
Prognoz, altta yatan hastalığa ve hasarın derecesine bağlı olarak büyük ölçüde değişir.
