中腦病變
複合性腦神經麻痺（多發性腦神經障礙）
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是複合性腦神經麻痺？
Section titled “1. 什麼是複合性腦神經麻痺？”腦幹由中腦、橋腦和延髓三部分組成。每個部分都有動眼神經（第III對腦神經）、滑車神經（第IV對腦神經）和外展神經（第VI對腦神經）的核團，以及網狀結構、內側縱束（MLF）和小腦的連接通路。由於這些結構高度密集，即使是腦幹的微小病變也可能同時損傷多個腦神經核或通路，導致多種眼球運動障礙和包括眼震在內的自發性異常眼球運動。
「複合性腦神經麻痺」或「多發性腦神經病變」是指以腦幹病變為責任病灶，同時累及多個腦神經的臨床症候群的總稱。它不是單一的疾病名稱，而是一個概念框架，根據病變部位和病因呈現多樣的臨床表現1,2。
腦幹不僅包含參與眼球運動的神經核和通路，還走行著與感覺、運動和自主神經功能相關的眾多神經通路。由於眼球運動障礙和眼震常伴有肢體癱瘓、感覺障礙和小腦性共濟失調等神經徵象，這些伴隨症狀為估計責任病灶的部位提供了重要線索。
Q
為什麼腦幹病變容易引起眼球運動障礙？
A
腦幹內存在動眼神經核（第III對）、滑車神經核（第IV對）和外展神經核（第VI對），以及控制水平眼球運動的橋腦旁正中網狀結構（PPRF）、控制垂直眼球運動的內側縱束吻側間質核（riMLF），以及連接各核的內側縱束（MLF）和後連合（PC）等參與眼球運動的結構。由於這些結構高度密集，即使是腦幹非常局限的病變也可能同時損傷多個眼球運動系統結構，導致特徵性的複合症候群。
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”症狀因病變部位而異。以下按部位顯示特徵性所見。
橋腦病變
延髓與小腦腳病變
神經學檢查的重要性
Section titled “神經學檢查的重要性”有些病例僅表現出眼球運動障礙與眼振。然而，由於腦幹中除了眼球運動路徑外還有許多其他神經路徑，因此可透過伴隨症狀如肢體癱瘓、感覺障礙及肢體失調來定位責任病灶。系統性評估這些神經徵象的有無及其組合，對於推斷受損部位及鑑別病因至關重要。
Q
什麼是一個半症候群？
A
由於橋腦單側PPRF（橋腦旁正中網狀結構）與外展神經核受損，患側水平注視完全不能（「一個」部分）。同時，同側MLF（內側縱束）受損導致向對側水平注視時患側眼內收不能（「半」部分）。結果，唯一可能的水平眼球運動是對側眼的外展。責任病灶包括橋腦腫瘤、脫髓鞘、梗塞及出血。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”腦幹損傷的原因因患者年齡層而異。
年輕人常見原因
Section titled “年輕人常見原因”老年人常見原因
Section titled “老年人常見原因”- 腦血管疾病：椎基底動脈系統血栓/栓塞、腦幹出血、剝離性椎動脈瘤。
| 原因 | 好發部位 | 特徵 |
|---|---|---|
| 腦幹膠質瘤 | 橋腦 | 多見於兒童至年輕成人。MRI顯示浸潤性病變。 |
| 轉移性腫瘤 | 整個腦幹 | 有癌症病史。常伴有多發病變。 |
| 頭部外傷 | 整個腦幹 | 明確的受傷機制。 |
| 腦幹海綿狀血管瘤 | 橋腦和中腦 | 反覆再出血。MRI可見含鐵血黃素沉積。 |
Q
哪些人容易發生腦幹障礙？
4. 診斷和檢查方法
Section titled “4. 診斷和檢查方法”問診和神經學檢查
Section titled “問診和神經學檢查”詳細的病史詢問是診斷的起點。確認發病時間、病程（急性、亞急性、慢性）和伴隨症狀。急性發病提示血管障礙，亞急性至慢性病程提示發炎性或腫瘤性病變。
神經學檢查評估以下內容：
- 眼球運動障礙的方向、範圍和類型（核性、核間性、核上性）
- 眼震的有無、方向和性質
- 瞳孔大小、左右差異和對光反射
- 四肢的運動、感覺和協調運動
- 下位腦神經（顏面神經、舌咽神經、迷走神經、舌下神經）的功能
| 檢查 | 特點與用途 |
|---|---|
| 腦CT | 有助於檢測腦幹出血。難以檢測發炎性病變或超急性期梗塞。 |
| 腦MRI（軸位+冠狀位） | 檢測腦幹被蓋部病變所必需。T2WI和FLAIR可檢測脫髓鞘和發炎。 |
| 擴散加權成像（DWI） | 檢測急性腦梗塞。發病後短時間內可能出現偽陰性，需要重複檢查。 |
| MRA | 評估椎基底動脈系統的狹窄、阻塞或剝離。 |
檢測腦幹被蓋部病變時，除了軸位像，還應要求冠狀位像。此外，急性腦梗塞時，發病後短時間內DWI可能不顯示高訊號，因此臨床懷疑腦梗塞時應再次進行MRI檢查。
腦幹外的病變也可能呈現複合性腦神經麻痺，鑑別診斷很重要。
- 海綿竇症候群：第III、IV、VI腦神經+三叉神經（V1/V2）的複合麻痺。腦幹外病變7
- 眼眶尖症候群：伴有視神經障礙的複合性腦神經麻痺
- 重症肌無力：日內波動、易疲勞性、疲勞試驗陽性
- Miller Fisher症候群：三聯徵：外眼肌麻痺+運動失調+深部肌腱反射消失
- 癌性腦膜炎：多發性腦神經障礙+腦脊髓液細胞學陽性
Q
懷疑腦幹病變時首先應該做什麼？
A
首先透過神經學檢查系統評估眼球運動障礙、眼震和伴隨神經徵象，推斷病變部位（中腦、橋腦、延髓）。然後進行腦部CT篩查，並迅速加做腦部MRI（T2WI、FLAIR、DWI）和MRA。急性發作懷疑腦梗塞時，確認發病時間以考慮t-PA給藥適應症，並緊急諮詢腦中風診療團隊。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”治療根據病因選擇。診斷為腦梗塞時需要緊急處理。
腦梗塞
靜脈t-PA療法：發病4.5小時內靜脈注射阿替普酶（愛通立®）0.6 mg/kg。
血管內治療：靜脈t-PA未能再通時，考慮使用支架回收型裝置進行機械血栓切除術。
抗血小板/抗凝血療法：急性期後作為次級預防引入。
腦幹出血
保守治療：以血壓管理和腦水腫管理為原則。
外科介入：大量出血危及生命時，與神經外科緊急協作。
發炎性疾病
腦幹腦炎：根據致病微生物給予抗生素或抗病毒藥物，並合併使用類固醇抑制發炎。
神經貝西氏症：使用類固醇和免疫抑制劑（環磷醯胺、硫唑嘌呤）。
脫髓鞘疾病（MS、NMOSD）
急性期：甲基潑尼松龍1000 mg/日靜脈滴注3天（類固醇脈衝療法）。
預防復發：引入疾病修飾藥物。對於NMOSD，若抗AQP4抗體陽性，考慮使用伊奈利珠單抗、薩特利珠單抗等。
眼科在以下方面為腦幹障礙患者的診療做出貢獻：
- 眼球運動的定量評估（眼球運動記錄、稜鏡檢查）及隨時間監測
- 對病變部位定位（中腦 vs 橋腦 vs 延髓）的貢獻
- 與神經內科、神經外科的多學科協作
- 複視的症狀治療（菲涅爾膜稜鏡、稜鏡眼鏡、眼罩使用）
Q
腦幹障礙引起的複視能治好嗎？
A
許多病例透過適當治療原發病得以改善。在腦幹腦炎或多發性硬化急性惡化時，類固醇脈衝治療後數週至數月內眼球運動常可恢復。腦梗塞時，早期再通治療影響預後。另一方面，當病變廣泛或反覆復發時，眼球運動障礙和眼震可能作為後遺症長期存在。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”水平眼球運動的控制（橋腦）
Section titled “水平眼球運動的控制（橋腦）”水平方向的掃視運動由位於橋腦的PPRF（橋腦旁正中網狀結構）產生。PPRF的訊號傳遞至同側外展神經核，使同側外直肌收縮，同時外展神經核內的介質神經元通過MLF（內側縱束）將訊號傳至對側動眼神經核的內直肌亞核，實現雙眼的共軛水平運動。
一個半症候群的發病機制：當橋腦單側PPRF和外展神經核受損時，向患側的水平注視完全不能。此外，如果同側MLF也受損，則向對側水平注視時患側眼內收不能。結果，殘留的水平眼球運動僅為對側眼的外展。
垂直眼球運動的控制（中腦）
Section titled “垂直眼球運動的控制（中腦）”垂直眼球運動的控制中樞位於中腦至視丘。
- riMLF（內側縱束吻側間質核）：垂直掃視運動的產生器。產生向上和向下注視的訊號。
- INC（Cajal間質核）：作為垂直注視保持的積分器。
- 後連合（PC）：將向上注視訊號傳遞至雙側動眼神經核的交叉通路。
向上注視訊號從riMLF出發，經後連合（PC）到達雙側動眼神經核。向下注視訊號從riMLF直接到達同側動眼神經核和滑車神經核。
垂直一個半症候群（VOHS）的機制
Section titled “垂直一個半症候群（VOHS）的機制”僅單側riMLF病變不會出現雙眼向上注視障礙。只有合併PC病變時，向上注視障礙才顯現。
- 單側riMLF + PC病變：向上注視障礙（雙眼）+ 同側眼向下注視障礙 → VOHS
- 雙側riMLF病變：雙眼向下注視障礙
VOHS的責任病灶是中腦單側riMLF+PC病變，由中腦梗塞、中腦出血或脫髓鞘病變引起。另一方面，由於水平眼球運動系統完好，水平注視通常得以保留4,6。
7. 預後與病程
Section titled “7. 預後與病程”預後因病因和損傷程度而異。
- 腦血管疾病：腦梗塞的預後取決於再通治療的成功與否和梗塞灶的大小。椎基底動脈閉塞死亡率高，需要緊急處理。腦幹出血的預後因出血量和部位而異。
- 炎症性疾病：腦幹腦炎和神經貝赫切特病通常通過治療原發病而改善。但如果反覆復發，眼球運動障礙可能持續存在。
- 脫髓鞘疾病：在多發性硬化和視神經脊髓炎譜系疾病中，早期引入預防復發治療影響長期預後。急性惡化後的類固醇脈衝治療可使許多病例功能恢復，但可能累積殘疾。
- 後遺症：眼球運動障礙和眼球震顫可能長期存在。對於複視，稜鏡眼鏡等輔助器具可提高生活品質。
- 眼科追蹤：定期評估眼球運動和複視隨時間的變化，並與神經內科共享病情變化非常重要。
8. 參考文獻
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