海綿竇症候群

一目瞭然的要點

1. 什麼是海綿竇症候群？

海綿竇症候群（CSS）是由於海綿竇的病理性變化，導致眼肌麻痺（CN III、IV、VI）、自主神經功能障礙（霍納氏症候群）以及三叉神經第一支（V1）或第二支（V2）分佈區感覺喪失的組合。

（1）全眼球運動障礙 + （2）三叉神經第一支分佈區的感覺喪失/刺激症狀稱為「眶上裂症候群/海綿竇症候群」，如果再加上（3）視神經障礙，則稱為「眶尖症候群」。當外展神經麻痺伴有同側霍納氏症候群時，強烈提示病變位於海綿竇內。

Bhatkar等人（2017）對73例患者的前瞻性研究報告了CSS臨床表現的頻率：複視90.4%、單側頭痛70.4%、眼瞼下垂68.4%、臉部麻木56.2%和眼球突出31.5%²⁾。受影響的腦神經頻率為CN VI 82.1%、CN III 78.1%、CN IV 68.4%和CN V 46.5%，外展神經最易受影響²⁾。

Fernández等人（2007）對126例病例的分析報告了CSS的病因：腫瘤63%、血管性20%和肉芽腫性炎症13%²⁾。海綿竇血栓症（CST）佔所有腦靜脈和靜脈竇血栓症的1-4%，估計年發生率約為1/100,000⁴⁾。

症候群	受損部位	主要特徵
海綿竇症候群	海綿竇	全眼肌麻痺 + V1/V2感覺障礙、充血、眼球突出
眶上裂症候群	眶上裂	全眼肌麻痺 + V1感覺障礙，視神經保留
眶尖症候群	眶尖	上述 + 視神經受損（RAPD陽性）

Q 海綿竇症候群和眶尖症候群有何不同？

CSS主要表現為全眼肌麻痺和三叉神經V1分佈區的感覺障礙。眶尖症候群在此基礎上加上視神經受損，相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD）的有無是鑑別的關鍵。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

複視：最常見症狀（90.4%）。由於外展神經麻痺最常見，典型表現為水平複視²⁾。
單側頭痛：70.4%出現。多發生在眼眶周圍、前額或顳部²⁾。
眼瞼下垂：68.4%。由動眼神經（CN III）麻痺引起²⁾。
面部麻木或疼痛：發生在三叉神經V1（前額、角膜）或V2（臉頰、上唇）區域（56.2%）²⁾。
視力下降：當合併視神經損傷，進展為眼眶尖症候群時出現。
提示感染性CST的全身症狀：發燒、心搏過速、低血壓、寒顫、頸部僵硬、意識狀態改變。出現這些症狀需緊急處理。

臨床所見（醫師檢查確認的徵象）

依腦神經損傷分類的徵象

CN III麻痺：同側眼上視、下視、內收障礙；眼瞼下垂；瞳孔散大。
CN IV麻痺：同側眼外展和下視障礙。出現垂直複視。
CN VI麻痺：同側眼外展障礙。最易受影響（82.1%）²⁾。
CN V1/V2感覺喪失：角膜感覺減退，前額和臉頰感覺不對稱。
霍納氏症候群：瞳孔縮小、輕度眼瞼下垂、無汗。由沿頸內動脈的節後交感神經纖維損傷引起。
眼球突出和結膜水腫：由海綿竇內壓升高導致靜脈回流障礙引起。

不同病變部位之表現差異

前部/眶上裂病變

CN V1區域之疼痛與感覺異常：主要表現於前額及角膜周圍。

眼肌麻痺（CN III、IV、VI）：所有通過眶上裂之神經均受影響。

霍納氏症候群：節後交感神經受損導致瞳孔縮小及眼瞼下垂。

中後部海綿竇病變

CN V1 ± V2區域感覺異常：病變向後延伸時，V2區域（頰部、上唇）亦受影響。

後部病變時V1、V2、V3均受影響：可能合併視交叉、視束或腦幹病變。

CST之特徵性表現：症狀迅速擴散至對側（通常在24-48小時內）¹⁰⁾。

疾病特異性表現

頸動脈海綿竇瘻管（CCF）三大主徵：搏動性眼球突出、血管雜音、結膜充血及水腫（「梅杜莎頭」樣）。
Tolosa-Hunt症候群：特徵為疼痛性眼肌麻痺。類固醇治療後1-2天內疼痛顯著改善。
蝶竇炎或咽炎引起之CST：外展神經麻痺作為初始症狀很重要。充血症狀出現較晚。
感染性CST：可能併發靜脈淤滯性視網膜病變或視網膜中央靜脈阻塞。

Q 哪些症狀應懷疑海綿竇血栓症（CST）？

當眼肌麻痺、眼瞼下垂、眼球突出伴隨發燒、心搏過速、寒顫、頸部僵硬、精神狀態改變等全身感染徵象時，應緊急懷疑CST。症狀在24-48小時內迅速向對側蔓延也是重要線索¹⁰⁾。

3. 原因與風險因素

CSS的原因多種多樣。代表性分類如下所示。

原因分類	主要疾病/病態	頻率（Fernández等人，2007）
腫瘤性	垂體腺瘤、腦膜瘤、脊索瘤、神經鞘瘤、轉移瘤、淋巴瘤、鼻咽癌	63%²⁾
血管性	頸動脈海綿竇瘻管（直接型/硬膜型）、ICA動脈瘤、海綿竇血栓症	20%²⁾
肉芽腫性發炎	Tolosa-Hunt症候群、類肉瘤病、韋格納肉芽腫、肥厚性硬腦膜炎	13%²⁾
感染性	真菌性鼻竇炎（毛黴菌、麴菌）、帶狀皰疹、敗血性CST	—
外傷性	顱底骨折、手術後	—

腫瘤性（63%，最常見）

垂體腺瘤和腦膜瘤是代表性病因。淋巴瘤約占CSS病因的2.3% ²⁾。垂體腺瘤可因中風樣發作（垂體中風）導致急性CSS。垂體中風的盛行率約為6.2例/10萬人 ¹⁾。

血管性（20%）

直接型頸動脈海綿竇瘻：ICA主幹直接穿通海綿竇。多為外傷性。
硬膜型頸動脈海綿竇瘻（dural CCF）：經由硬膜穿通支的分流。除先天性AVM外，高血壓、糖尿病為誘因。
IC-PC動脈瘤：內頸動脈後交通動脈分叉部動脈瘤等壓迫海綿竇內結構。

感染性/敗血性CST

顏面及鼻竇感染的逆行性感染是主要機制。血栓經由缺乏瓣膜的面部靜脈系統傳播。來自「顏面危險三角」（口角至鼻根之間的區域）的感染常見 ⁴⁾。金黃色葡萄球菌約占致病菌的67% ⁴⁾。

COVID-19感染可經由高凝血狀態（ACE2受體媒介的內皮炎、IL-6升高、蛋白S缺乏等）引起CST，已有數篇報告 ⁶⁾⁹⁾¹⁰⁾。

真菌性海綿靜脈竇症候群的危險因子

嚴重糖尿病（包括糖尿病酮酸中毒）
長期使用類固醇
使用免疫抑制劑
血液惡性腫瘤

Q 海綿靜脈竇症候群最常見的原因是什麼？

腫瘤佔63%，最常見的是垂體腺瘤和腦膜瘤。其次是血管性原因（頸內動脈海綿竇瘻或動脈瘤）佔20%，肉芽腫性炎症（如Tolosa-Hunt症候群）佔13% ²⁾。

4. 診斷與檢查方法

臨床診斷步驟

詳細的病史詢問是診斷的起點。重點確認以下幾點。

發病方式：突然發病伴劇烈眼痛/頭痛→緊急懷疑動脈瘤或垂體中風。
有無眼痛：痛性眼肌麻痺提示Tolosa-Hunt症候群、海綿靜脈竇血栓或動脈瘤。
全身症狀：有無發燒、寒顫（用於鑑別感染性海綿靜脈竇血栓）。
神經學檢查：角膜感覺與前額感覺的左右差異（確認V1受損）、相對性瞳孔傳入障礙（RAPD；判斷視神經受波及範圍）。

影像檢查

檢查方法	主要適應症/特點
顯影MRI	最適合評估腫瘤、發炎和CST。結合T1/T2、脂肪抑制和釓對比劑。
MRV（磁振靜脈血管攝影）	有助於確認和評估CST的範圍。
CT/CTV	評估外傷、骨壁破壞和血管病變。確認CST。
MRA（SPGR法）	對檢測IC-PC動脈瘤最有用。
DSA（數位減影血管攝影）	對頸動脈海綿竇瘻的確診必不可少。進行雙側ICA和ECA的四血管攝影。
CTA	用於感染性動脈瘤的定期追蹤⁵⁾。

血液與腦脊髓液檢查

一般發炎標記：全血細胞計數、血液培養（懷疑感染性CST時必需）、紅血球沉降速率、C反應蛋白。
自體免疫篩檢：抗核抗體、c-ANCA、p-ANCA等。
感染相關檢查：β-D葡聚糖（鑑別真菌感染）、血清血管張力素轉換酶（懷疑類肉瘤病時）。
腦脊髓液檢查：對於海綿竇或顱底病變，考慮進行。
切片檢查：在無法排除感染時，考慮在類固醇給藥前進行。因為惡性淋巴瘤和真菌感染可能在使用類固醇後暫時緩解，但在減量過程中復發，導致預後惡化。

鑑別診斷

眼眶蜂窩組織炎：眼球突出、眼瞼腫脹、發燒。眼球運動障礙的範圍不同。
上眼靜脈血栓症：上眼靜脈血栓導致眼眶靜脈淤血。
眶尖症候群：CSS加視神經病變（相對傳入性瞳孔缺損陽性）。
重症肌無力：易疲勞性眼瞼下垂和眼球運動障礙。透過冰試驗（敏感性80-92%）和坦西隆試驗鑑別。
Tolosa-Hunt症候群：類固醇治療後疼痛改善（1-2天內）是鑑別依據，但只有在排除感染和腫瘤後才能安全進行。

5. 標準治療方法

CSS的治療因病因不同而有很大差異。確定病因是治療選擇的最重要步驟。

腫瘤性

手術＋放射線療法：根據病理組織類型，方針有所不同。

腦膜瘤、脊索瘤：腫瘤切除＋術後放射線療法為基本。

垂體腺瘤：經蝶竇切除術。同時進行針對腎上腺皮質功能低下的荷爾蒙補充療法¹⁾。

血管性（CCF）

原則上轉診神經外科。

分流少量者：觀察（自然閉合率低於50%）。

分流量大或有症狀者：血管內手術（氣球或線圈栓塞術閉合瘻管）。直接頸動脈海綿竇瘻超過3週後自然閉合罕見。對於高眼壓等眼科併發症，進行降壓藥等症狀治療。

感染性（CST）

立即開始靜脈注射廣效抗生素。

抗生素選擇：抗MRSA藥物＋第三代頭孢菌素＋甲硝唑。免疫不全患者考慮抗真菌藥物⁴⁾。

抗生素療程：3-4週以上，或臨床改善後繼續至少2週⁴⁾。

抗凝血治療：加入未分割肝素（UFH）可使死亡率從40%降至14%，發病率從61%降至31%⁴⁾。歐洲神經學會聯合會建議抗凝血治療3個月⁴⁾。

耳鼻喉科會診：評估原發感染源（鼻竇、牙齒）的引流。

發炎性（Tolosa-Hunt症候群）

全身性糖皮質類固醇治療有效。疼痛在給藥後1-2天內顯著改善，隨後眼球運動障礙也改善。但是，在開始使用類固醇之前，必須充分排除感染性原因（特別是黴菌和結核）以及惡性淋巴瘤。黴菌感染和惡性淋巴瘤可能被類固醇暫時抑制，但在減量過程中存在迅速復發和預後惡化的風險。

感染性顱內動脈瘤（ICIA）

在抗生素治療4-6週的基礎上，結合血管內治療，如線圈栓塞、血流導向支架置入和球囊閉塞。Shen等人（2024）的22例文獻回顧顯示，血管內治療組的臨床緩解率為93%（13/14例）⁵⁾。

抗凝血藥物的選擇

新型口服抗凝血藥（NOAC）達比加群和利伐沙班已被報導對腦靜脈血栓形成具有與華法林相似的療效和安全性⁷⁾，可能成為長期門診管理的有用選擇。

殘留眼球運動障礙的處理

如果病因治療後外展神經麻痺仍然存在，輕中度病例可選擇外直肌縮短術和內直肌後徙術，重度麻痺則選擇垂直直肌移位術。

預後

Tolosa-Hunt症候群：對類固醇反應良好，但可能復發。
感染性（如真菌性鼻竇炎）：若不早期診斷和治療可能致命。真菌性鼻竇炎需要手術清創聯合抗真菌藥物。
腫瘤性：取決於原發灶的性質和治療反應。
CCF：血管內治療通常可改善症狀。
敗血症性CST：合併抗凝血治療可使死亡率降至14%，但約半數患者殘留腦神經障礙⁴⁾。

Q 敗血症性CST是否應使用抗凝血治療？

加入未分段肝素抗凝血治療，死亡率從40%降至14%，罹病率從61%降至31%⁴⁾。除非有強烈禁忌（如活動性出血），否則建議抗凝血治療。歐洲神經學會聯合會建議持續3個月。

6. 病理生理學與詳細發病機轉

海綿靜脈竇的解剖

海綿靜脈竇是位於蝶骨蝶鞍兩側的硬腦膜靜脈竇，左右相通。外側鄰顳骨，下方鄰蝶骨（靠近蝶竇），垂體位於鞍內，視交叉位於正中上方。

靜脈回流

流入：上下眼靜脈（前方）、淺中大腦靜脈、經蝶頂竇的深大腦靜脈、下大腦靜脈。
流出：翼狀靜脈叢（下方）、上下岩樣靜脈竇（後方）→內頸靜脈。
無瓣膜：血液可順行或逆行，面部感染可逆行傳播血栓。

竇內神經血管排列

內頸動脈（ICA）：穿過竇內（最內側）。
CN III、IV、V1、V2：固定於外側壁。
CN VI：位於ICA外下方，游離（在其他CN內側）。不固定，易受壓迫，受累頻率最高（82.1%）²⁾。
節後第三級交感神經纖維：沿著ICA和CN VI走行，移行至V1。此路徑受損時會出現霍納氏症候群。

不同疾病的發病機制

壓迫機制（腫瘤、血腫）

海綿竇是被骨骼包圍的固定空間，因此竇內佔位性病變會壓迫內部結構，導致眼肌麻痺和臉部感覺改變。CN VI比其他腦神經位置更游離，因此即使輕微的壓力變化也會首先受損。

感染性CST形成機制

臉部靜脈缺乏瓣膜→嚴重感染時竇內血流淤滯→血栓形成。形成的血栓不僅引起局部發炎，還可能導致腦栓塞（中風、腦炎、腦膜炎）。

感染性動脈瘤（ICIA）形成機制

鄰近組織的感染引起海綿竇感染性血栓性靜脈炎，進而導致內頸動脈壁發炎細胞浸潤（外膜→中膜→內膜）。動脈壁脆弱化導致動脈瘤形成⁵⁾。

COVID-19相關凝血障礙

SARS-CoV-2通過ACE2受體引起內皮炎→發炎反應（IL-6和VEGF活化）、血管收縮、凝血亢進這一連鎖反應誘發CST⁶⁾⁹⁾。蛋白S和C缺乏可能參與血栓形成⁹⁾。

動眼神經的眼內分支與部分麻痺

動眼神經經海綿竇→眶上裂進入眼眶後分為上支（上直肌、提上瞼肌）和下支（下直肌、下斜肌、內直肌+眼內肌）。僅上支或下支的部分麻痺提示眼眶後部病變。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

COVID-19及疫苗相關CST的報告累積

多例COVID-19感染後和疫苗接種後的CST病例已被報導，並逐漸被認為是新的誘因。

Raj等人（2021）報告了一名37歲男性，在重症COVID-19肺炎後出現CST→視網膜中央動脈閉塞→視神經萎縮（左眼無光覺）⁶⁾。D-二聚體>10,000 ng/mL，IL-6 560 pg/mL，凝血和發炎標誌物顯著升高。

Nusanti等人（2022）報告了一名50歲女性，在接種CoronaVac疫苗16天後出現雙側CST⁹⁾。她存在基礎凝血調節因子缺乏（蛋白S 37%，蛋白C 61.9%）。經甲基潑尼龍和抗凝治療後，左眼恢復至20/20，但右眼仍無光覺。

感染後和疫苗接種後CST的最佳管理指南尚未建立。

NOAC在腦靜脈血栓中的應用

達比加群和利伐沙班已被報告具有與華法林相似的療效和安全性⁷⁾，其在長期門診管理中的便利性有望促進未來更廣泛的使用。然而，大規模隨機對照試驗尚未進行。

血流導向裝置治療頸動脈海綿竇瘻和動脈瘤

使用血流導向裝置的血管內治療已被報告對海綿竇內ICA動脈瘤和頸動脈海綿竇瘻有效。

Reid等人（2024）報告了一名65歲女性，患有頸動脈海綿竇瘻和多發性動脈瘤，接受了血流導向裝置置入和彈簧圈栓塞術，並穩定出院³⁾。一項系統評價報告所有患者均獲得技術成功，但併發症率為17.0%（神經系統發病率為4.5%）³⁾。

感染性ICIA的血管內治療

關於感染性海綿竇內ICA動脈瘤（ICIA）血管內治療有效性的證據正在累積。

Shen等人（2024）對22例病例的文獻綜述顯示，血管內治療組的臨床緩解率為93%（13/14例），而保守治療組僅1例完全消退⁵⁾。感染性動脈瘤的總死亡率仍高達18.7%–46.0%，因此早期診斷和多學科治療至關重要。

Lemierre症候群相關的CST

與Lemierre症候群（由壞死梭桿菌菌血症引起的頸內靜脈感染性血栓性靜脈炎）相關的CST罕見，但COVID-19後報告有所增加。

Dai等人（2022）報告了一名18歲男性，在COVID-19後出現Lemierre症候群→左CST+左ICIA→CSS ⁸⁾。左ICA栓塞+犧牲術取得了良好預後（視力恢復至20/20，3個月時複視消失）。

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