相對性傳入瞳孔障礙（RAPD）

一目瞭然的要點

1. 什麼是相對性傳入瞳孔障礙（RAPD）？

相對性傳入瞳孔障礙（relative afferent pupillary defect; RAPD）是透過交替光照試驗（Swinging flashlight test）檢測的臨床徵象，與Marcus Gunn瞳孔基本同義。它是表示單側視網膜或視神經（外側膝狀體之前）存在單側或非對稱性損害的重要徵象。

RAPD是神經內科醫師、眼科醫師和驗光師進行的最基本眼科檢查之一，對視神經炎、多發性硬化症等許多重要疾病的早期診斷很有用。早期對視神經疾病的誤診可能導致不可逆的視力喪失。

重要原則如下所示。

雙側且對稱的病例不是RAPD：左右均等的損害不會產生左右差異，導致雙側APD。
中間透光體混濁不會導致RAPD陽性：白內障或玻璃體出血等阻擋光線進入的病變，如果瞳孔傳入路徑沒有直接受損，則不會導致RAPD陽性。
視交叉之後的病變原則上不會導致RAPD陽性：但由於視束中交叉纖維多於非交叉纖維，視束病變可能在對側眼引起輕度RAPD。

Q 白內障會影響RAPD檢查結果嗎？

白內障等中間透光體混濁會減少進入眼睛的光量，但不會直接損害瞳孔傳入路徑，因此RAPD不會陽性。即使有嚴重白內障，如果RAPD陽性，則很可能存在潛在的視神經或視網膜疾病。

2. 主要症狀和臨床所見

自覺症狀

RAPD不是患者自覺的「症狀」，而是醫師透過檢查發現的「徵象」。患者自覺的是原發疾病引起的症狀，常見以下表現。

視力下降：發生於視神經炎、缺血性視神經病變等。
眼痛或眼球轉動痛：約60%的視神經炎患者出現。
視野缺損：中心暗點、中心盲點暗點等。
色覺異常：尤其是紅色覺遲鈍（視神經炎的特徵性表現）。

臨床徵象（醫師檢查確認的發現）

交替光照試驗中瞳孔散大：儘管光線照射患眼，瞳孔反而散大（或縮瞳程度減弱）。這是RAPD陽性的本質徵象。
直接光反射減弱：患側瞳孔縮瞳速度變慢，反應幅度減小。
不出現瞳孔不等：由於傳入路徑異常，雙眼睜開時直接和間接反應幾乎相等，因此安靜狀態下不出現瞳孔不等。
與傳出路徑障礙的鑑別：在動眼神經麻痺等傳出路徑障礙中，患眼持續散大，光照時不縮瞳。而RAPD中，照射健眼時雙眼均縮瞳（因為傳出路徑正常）。

3. 原因與風險因素

視神經性原因

脫髓鞘性視神經炎：在多發性硬化、視神經脊髓炎譜系疾病和MOG抗體相關疾病中最常見。

缺血性視神經病變：非動脈炎性前部缺血性視神經病變、巨細胞動脈炎。

壓迫性視神經病變：甲狀腺眼病變、眼眶腫瘤、腦下垂體病變。

青光眼：存在高度不對稱性損傷時。

視網膜性及其他

缺血性視網膜疾病：如CRVO、CRAO等。

視網膜剝離：黃斑部剝離或累及兩個及以上象限。

眼內腫瘤：轉移性病變、黑色素瘤。

弱視：重度（視力20/400或以下）時。

視神經性原因最為常見。代表性疾病如下所示。

脫髓鞘性視神經炎：好發年齡15～45歲，女性多見。
- MOG-IgG相關視神經炎（MOGAD）：眼球運動痛86%、視乳頭水腫86%。視力下降嚴重但恢復良好（視力20/200以下的預後不良率為5～14%）²⁾。
- 抗AQP4抗體陽性視神經炎：約占特發性視神經炎的10%。男女比1:9。對類固醇抵抗，預後不良。
轉移性視神經病變：乳癌等引起的眼眶轉移。視神經轉移占眼轉移的4.5%。原發診斷後平均4.5～6.5年發病¹⁾。
眼眶間隔症候群：RAPD陽性是緊急減壓的適應症標準。在產後外直肌血腫的病例中，以RAPD陽性為契機進行外眥切開和血腫排出，視力從無光感（NPL）恢復到6/6³⁾。
脈絡膜結核瘤：粟粒性結核合併的眼內病變也可引起RAPD⁴⁾。
藥物性視神經病變：由乙胺丁醇等引起。增強MRI顯示視神經無顯影。
營養性視神經病變：維生素B12、B1缺乏。

Q 如果雙眼有相同程度的視網膜疾病，RAPD也會呈陽性嗎？

對稱性雙側視網膜疾病不會出現RAPD。如果左右眼的光輸入沒有差異，則在交替光照試驗中不會發生瞳孔散大。重要的是要理解RAPD是檢測「左右差異（不對稱性）」的檢查。

4. 診斷與檢查方法

交替光照試驗（Swinging flashlight test）

可用一支筆燈進行。無需特殊設備，簡便快速且診斷價值高。

操作細節：

在半暗室中暗適應後進行。
讓患者注視遠處。
用明亮的筆燈（或手持裂隙燈）從下方交替照射左右眼，每眼約2秒。
僅觀察被照射眼的瞳孔。
正常：快速移至另一眼時，同樣觀察到充分的縮瞳。
RAPD陽性：將光移至患眼時，對光反射不發生，雙眼均散瞳（或縮瞳程度明顯減弱）。

注意事項：光源應從左右相同角度（最好正面）照射，這點很重要。斜向照射容易產生偽陽性。

檢查的限制

手動評估的檢查者間不一致率高達39%。在虹膜顏色深、瞳孔不等大、小瞳孔或傳出路徑障礙的情況下，難以檢測微小的左右差異。

RAPD的量化

中性密度濾光片（ND濾光片）法：在健眼前放置ND濾光片進行擺動閃光燈測試，以RAPD消失時的濾光片密度進行量化。對治療效果評估也有用。
主觀分級：基於每個瞳孔的初始收縮量和再散大量進行分級。被認為具有與ND濾光片法相當的量化精度。

數位瞳孔計（瞳孔描記術）

使用紅外線視訊設備可以進行客觀、定量的評估，彌補手動評估的限制。使用完全隔離每隻眼睛的機械框架，透過全彩LED刺激，並用高解析度攝影機即時拍攝雙眼眼前段。可以獲得肉眼無法測量的散大速度和瞳孔面積等詳細資訊。在日本可用的設備包括Iriscorder Dual C-10641（藍色470nm和紅色635nm雙波長選擇，雙眼同時記錄）和ET-200（兩台攝影機，三色多色LED）。

鑑別診斷

與傳出路徑障礙（動眼神經麻痺、外傷性散瞳）的鑑別最為重要。傳出路徑障礙時，患眼始終散大，即使健眼照射時的間接反應，患眼也不會收縮。RAPD的不同之處在於健眼照射時雙眼均收縮。
阿羅瞳孔（Argyll Robertson瞳孔）：表現為光-近反射分離，但為雙側高度縮瞳。
強直性瞳孔（Adie瞳孔）：光反射減弱至消失，近反射保留，強直反應。對0.125%毛果芸香鹼顯示去神經過敏。

Q RAPD的程度可以數值化嗎？

透過ND濾光片法可以進行量化。以在健眼前放置ND濾光片時RAPD消失的濃度表示（例如0.3 log單位），也可用於追蹤治療過程。數位瞳孔計可以透過散大速度和瞳孔面積等多個參數進行客觀定量。

5. 標準治療方法

RAPD本身沒有特異性治療。治療針對原發疾病。預後取決於原發疾病。

特發性視神經炎（典型視神經炎）

超過90%可望視力恢復。即使不治療，約80%在發病3週內開始改善。

類固醇脈衝療法：甲基培尼皮質醇1000 mg/日靜脈滴注，共3天。
脈衝後不口服培尼皮質醇（後療法）（因復發率升高，禁忌）。
不單獨口服腎上腺皮質類固醇，因為會增加視神經炎復發風險。
效果不佳時：間隔4～5天考慮第二次脈衝。
全身使用類固醇前排除B型肝炎等感染。
矯正視力較好時：口服甲鈷胺1500 μg/日（仿單外使用）並觀察也是一種選擇。

抗AQP4抗體陽性視神經炎

對類固醇治療抵抗性高。作為NMDA譜系障礙處理，需要與神經內科協作。

MOG-IgG相關視神經炎（MOGAD）²⁾

急性期：甲基培尼皮質醇靜脈注射（IVMP），隨後口服培尼皮質醇逐漸減量（1～3個月）。
IVMP無效時：血漿置換或IVIG。
長期免疫治療：僅限於復發患者。利妥昔單抗、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、每月一次IVIG（可能具有最大的復發減少效果）。
約半數會復發，但視力恢復通常良好（預後不良視力20/200或以下佔5–14%）。

感染性視神經炎

對於梅毒等感染，優先使用抗生素而非類固醇。

眼眶腔室症候群³⁾

RAPD陽性伴視力下降是緊急減壓的適應症。進行外眥切開術和下眥韌帶切開術。如果血腫侷限，可能需要影像導引下的外科引流。

Q 有沒有治療RAPD本身的藥物？

RAPD本身不是一種疾病，而是反映視神經或視網膜損傷程度的「徵象」，因此沒有針對RAPD本身的特異性治療。原則是診斷病因並進行相應治療（例如視神經炎的類固醇脈衝療法）。

6. 病理生理學與詳細發病機制

光反射的神經迴路

傳入路徑：視網膜→視神經→視交叉（分向同側和對側）→在外側膝狀體前離開主視覺路徑→中腦頂蓋前核→雙側Edinger-Westphal核（EW核）
傳出路徑：EW核→動眼神經→睫狀神經節→短睫狀神經→瞳孔括約肌→縮瞳

RAPD發生的機制

如果刺激一隻眼睛時的瞳孔收縮量小於刺激另一隻眼睛時，則表示雙眼視覺輸入有差異。由於直接反應和間接反應幾乎相等，雙眼睜開時不會出現瞳孔不等。只有透過交替刺激才能顯現患側和健側的反應差異。

視交叉與視束的關係

在視交叉中，交叉纖維（約53%）多於非交叉纖維。視束病變可能導致對側眼出現輕度RAPD。在視束損傷引起的同向偏盲中，RAPD發生在顳側視野缺損的眼睛（鼻側視網膜=顳側視野=交叉纖維）。

與近距離反應的分離

近距離反應至Edinger-Westphal核的核上纖維走行於光反射傳入纖維的腹側。睫狀神經節中光反射與調節反應的神經元比例為3:97，因此即使光反射受損，近距離反應引起的瞳孔收縮也容易保留。

各病因的病理生理機制（概述）

脫髓鞘性視神經炎：髓鞘破壞導致視神經的神經傳導受損。
抗AQP4抗體陽性視神經炎：抗體加補體攻擊星形膠質細胞。視神經和視交叉的星形膠質細胞高表達AQP4。
MOGAD：MOG-IgG靶向髓鞘少突膠質細胞糖蛋白²⁾。
缺血性視神經病變：視神經血流障礙導致軸突變性。
壓迫性視神經病變：物理壓迫導致軸突損傷和髓鞘損傷。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

數位瞳孔計的發展

使用紅外線視訊設備的數位瞳孔計（瞳孔測量法）消除了傳統手動檢查的限制（檢查者偏誤、主觀性、再現性），實現了RAPD的客觀量化、記錄和追蹤品質的改善。隨著個人電腦系統的發展，以前只能在專業機構進行的精確瞳孔測量現在在一般臨床中也可使用。

MOG-IgG相關疾病（MOGAD）的闡明²⁾

MOGAD正被確立為獨立於MS和抗AQP4抗體陽性NMOSD的疾病實體。視神經炎是成人最常見的初始症狀，約半數患者發作前有頭痛。持續的MOG-IgG陽性可能是復發的預測因子，但一過性陽性則復發風險較低。最佳長期免疫療法尚未確定，國際前瞻性研究正在進行中。

8. 參考文獻

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