相对性传入瞳孔障碍（RAPD）

一目了然的要点

1. 什么是相对性传入瞳孔障碍（RAPD）？

相对性传入瞳孔障碍（relative afferent pupillary defect; RAPD）是通过交替光照试验（Swinging flashlight test）检测的临床体征，与Marcus Gunn瞳孔基本同义。它是提示单侧视网膜或视神经（外侧膝状体之前）存在单侧或不对称性损害的重要体征。

RAPD是神经内科医生、眼科医生和验光师进行的最基本的眼科检查之一，对视神经炎、多发性硬化等许多重要疾病的早期诊断很有用。早期对视神经疾病的误诊可能导致不可逆的视力丧失。

重要原则如下所示。

双侧且对称的病例不是RAPD：左右均等的损害不会产生左右差异，导致双侧APD。
屈光间质混浊不会导致RAPD阳性：白内障或玻璃体出血等阻挡光线进入的病变，如果瞳孔传入通路没有直接受损，则不会导致RAPD阳性。
视交叉之后的病变原则上不会导致RAPD阳性：但由于视束中交叉纤维多于非交叉纤维，视束病变可能在对侧眼引起轻度RAPD。

Q 白内障会影响RAPD检查结果吗？

白内障等屈光间质混浊会减少进入眼睛的光量，但不会直接损害瞳孔传入通路，因此RAPD不会阳性。即使有严重白内障，如果RAPD阳性，则很可能存在潜在的视神经或视网膜疾病。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

RAPD不是患者自觉的“症状”，而是医生通过检查发现的“体征”。患者自觉的是原发疾病引起的症状，常见以下表现。

视力下降：见于视神经炎、缺血性视神经病变等。
眼痛或眼球运动痛：约60%的视神经炎患者出现。
视野缺损：中心暗点、中心盲点暗点等。
色觉异常：尤其是红色觉减退（视神经炎的特征性表现）。

临床体征（医生检查确认的发现）

摆动闪光试验中瞳孔散大：尽管光线照射患眼，瞳孔反而散大（或缩瞳程度减弱）。这是RAPD阳性的本质体征。
直接光反射减弱：患侧瞳孔缩瞳速度减慢，反应幅度减小。
不出现瞳孔不等：由于传入通路异常，双眼睁开时直接和间接反应几乎相等，因此安静状态下不出现瞳孔不等。
与传出通路障碍的鉴别：在动眼神经麻痹等传出通路障碍中，患眼持续散大，光照时不缩瞳。而RAPD中，照射健眼时双眼均缩瞳（因为传出通路正常）。

3. 原因和风险因素

视神经性原因

脱髓鞘性视神经炎：在多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病和MOG抗体相关疾病中最常见。

缺血性视神经病变：非动脉炎性前部缺血性视神经病变、巨细胞动脉炎。

压迫性视神经病变：甲状腺眼病、眼眶肿瘤、垂体病变。

青光眼：存在高度不对称性损伤时。

视网膜性及其他

缺血性视网膜疾病：如CRVO、CRAO等。

视网膜脱离：黄斑脱离或累及两个及以上象限。

眼内肿瘤：转移性病变、黑色素瘤。

弱视：重度（视力20/400或以下）时。

视神经性原因最为常见。代表性疾病如下所示。

脱髓鞘性视神经炎：好发年龄15～45岁，女性多见。
- MOG-IgG相关视神经炎（MOGAD）：眼球运动痛86%、视乳头水肿86%。视力下降严重但恢复良好（视力20/200以下的预后不良率为5～14%）²⁾。
- 抗AQP4抗体阳性视神经炎：约占特发性视神经炎的10%。男女比例1:9。对类固醇抵抗，预后不良。
转移性视神经病变：乳腺癌等引起的眼眶转移。视神经转移占眼转移的4.5%。原发诊断后平均4.5～6.5年发病¹⁾。
眼眶间隔综合征：RAPD阳性是紧急减压的适应症标准。在产后外直肌血肿的病例中，以RAPD阳性为契机进行外眦切开和血肿排出，视力从无光感（NPL）恢复到6/6³⁾。
脉络膜结核瘤：粟粒性结核合并的眼内病变也可引起RAPD⁴⁾。
药物性视神经病变：由乙胺丁醇等引起。增强MRI显示视神经无强化。
营养性视神经病变：维生素B12、B1缺乏。

Q 如果双眼有相同程度的视网膜疾病，RAPD也会呈阳性吗？

对称性双侧视网膜疾病不会出现RAPD。如果左右眼的光输入没有差异，则在交替光照试验中不会发生瞳孔散大。重要的是要理解RAPD是检测“左右差异（不对称性）”的检查。

4. 诊断与检查方法

交替光照试验（Swinging flashlight test）

可用一支笔灯进行。无需特殊设备，简便快捷且诊断价值高。

操作细节：

在半暗室中暗适应后进行。
让患者注视远处。
用明亮的笔灯（或手持裂隙灯）从下方交替照射左右眼，每眼约2秒。
仅观察被照射眼的瞳孔。
正常：快速移至另一眼时，同样观察到充分的缩瞳。
RAPD阳性：将光移至患眼时，对光反射不发生，双眼均散瞳（或缩瞳程度明显减弱）。

注意点：光源应从左右相同角度（最好正面）照射，这一点很重要。斜向照射容易产生假阳性。

检查的局限性

手动评估的检查者间不一致率高达39%。在虹膜颜色深、瞳孔不等大、小瞳孔或传出通路障碍的情况下，难以检测微小的左右差异。

RAPD的量化

中性密度滤光片（ND滤光片）法：在健眼前放置ND滤光片进行摆动闪光灯测试，以RAPD消失时的滤光片密度进行量化。对治疗效果评估也有用。
主观分级：基于每个瞳孔的初始收缩量和再散大量进行分级。被认为具有与ND滤光片法相当的量化精度。

数字瞳孔计（瞳孔描记术）

使用红外视频设备可以进行客观、定量的评估，弥补手动评估的局限性。使用完全隔离每只眼睛的机械框架，通过全彩LED刺激，并用高分辨率摄像头实时拍摄双眼眼前段。可以获得肉眼无法测量的散大速度和瞳孔面积等详细信息。在日本可用的设备包括Iriscorder Dual C-10641（蓝色470nm和红色635nm双波长选择，双眼同时记录）和ET-200（两台摄像头，三色多色LED）。

鉴别诊断

与传出通路障碍（动眼神经麻痹、外伤性散瞳）的鉴别最为重要。传出通路障碍时，患眼始终散大，即使健眼照射时的间接反应，患眼也不会收缩。RAPD的不同之处在于健眼照射时双眼均收缩。
阿罗瞳孔（Argyll Robertson瞳孔）：表现为光-近反射分离，但为双侧高度缩瞳。
强直性瞳孔（Adie瞳孔）：光反射减弱至消失，近反射保留，强直反应。对0.125%毛果芸香碱显示去神经超敏。

Q RAPD的程度可以数值化吗？

通过ND滤光片法可以进行量化。以在健眼前放置ND滤光片时RAPD消失的浓度表示（例如0.3 log单位），也可用于追踪治疗过程。数字瞳孔计可以通过散大速度和瞳孔面积等多个参数进行客观定量。

5. 标准治疗方法

RAPD本身没有特异性治疗。治疗针对原发病。预后取决于原发病。

特发性视神经炎（典型视神经炎）

90%以上可望视力恢复。即使不治疗，约80%在发病3周内开始改善。

激素冲击疗法：甲泼尼龙1000 mg/日静脉滴注，共3天。
冲击后不口服泼尼松（后疗法）（因复发率升高，禁忌）。
不单独口服肾上腺皮质激素，因为会增加视神经炎复发风险。
效果不佳时：间隔4～5天考虑第二次冲击。
全身使用激素前排除乙型肝炎等感染。
矫正视力较好时：口服甲钴胺1500 μg/日（超说明书用药）并观察也是一种选择。

抗AQP4抗体阳性视神经炎

对激素治疗抵抗性高。作为NMDA谱系障碍处理，需要与神经内科协作。

MOG-IgG相关视神经炎（MOGAD）²⁾

急性期：甲泼尼龙静脉注射（IVMP），随后口服泼尼松逐渐减量（1～3个月）。
IVMP无效时：血浆置换或IVIG。
长期免疫治疗：仅限于复发患者。利妥昔单抗、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、每月一次IVIG（可能具有最大的复发减少效果）。
约半数复发，但视力恢复通常良好（预后不良视力20/200或以下占5–14%）。

感染性视神经炎

对于梅毒等感染，优先使用抗生素而非类固醇。

眼眶间隔室综合征³⁾

RAPD阳性伴视力下降是紧急减压的适应证。行外眦切开术和下眦韧带切开术。如果血肿局限，可能需要影像引导下的外科引流。

Q 有没有治疗RAPD本身的药物？

RAPD本身不是一种疾病，而是反映视神经或视网膜损伤程度的“体征”，因此没有针对RAPD本身的特异性治疗。原则是诊断病因并进行相应治疗（例如视神经炎的类固醇冲击疗法）。

6. 病理生理学与详细发病机制

光反射的神经回路

传入通路：视网膜→视神经→视交叉（分向同侧和对侧）→在外侧膝状体前离开主视觉通路→中脑顶盖前核→双侧Edinger-Westphal核（EW核）
传出通路：EW核→动眼神经→睫状神经节→短睫状神经→瞳孔括约肌→缩瞳

RAPD发生的机制

如果刺激一只眼时的瞳孔收缩量小于刺激另一只眼时，则表明双眼的视觉输入存在差异。由于直接反应和间接反应几乎相等，双眼睁开时不会出现瞳孔不等。只有通过交替刺激才能显现患侧和健侧的反应差异。

视交叉与视束的关系

在视交叉中，交叉纤维（约53%）多于非交叉纤维。视束病变可导致对侧眼出现轻度RAPD。在视束损伤引起的同向偏盲中，RAPD发生在颞侧视野缺损的眼（鼻侧视网膜=颞侧视野=交叉纤维）。

与近反射的分离

近反射至Edinger-Westphal核的核上纤维走行于光反射传入纤维的腹侧。睫状神经节中光反射与调节反应的神经元比例为3:97，因此即使光反射受损，近反射引起的瞳孔收缩也容易保留。

各病因的病理生理机制（概述）

脱髓鞘性视神经炎：髓鞘破坏导致视神经的神经传导受损。
抗AQP4抗体阳性视神经炎：抗体加补体攻击星形胶质细胞。视神经和视交叉的星形胶质细胞高表达AQP4。
MOGAD：MOG-IgG靶向髓鞘少突胶质细胞糖蛋白²⁾。
缺血性视神经病变：视神经血流障碍导致轴突变性。
压迫性视神经病变：物理压迫导致轴突损伤和髓鞘损伤。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

数字瞳孔计的发展

使用红外视频设备的数字瞳孔计（瞳孔测量法）消除了传统手动检查的局限性（检查者偏倚、主观性、可重复性），实现了RAPD的客观量化、记录和随访质量的改善。随着基于个人计算机系统的发展，以前只能在专业机构进行的精确瞳孔测量现在在一般临床中也可使用。

MOG-IgG相关疾病（MOGAD）的阐明²⁾

MOGAD正被确立为独立于MS和抗AQP4抗体阳性NMOSD的疾病实体。视神经炎是成人最常见的首发症状，约半数患者发作前有头痛。持续的MOG-IgG阳性可能是复发的预测因素，但一过性阳性则复发风险较低。最佳长期免疫疗法尚未确定，国际前瞻性研究正在进行中。

8. 参考文献

Shahrudin NFH, Muhammed J, Wan Hitam WH. Infiltrative Optic Neuropathy in Advanced Breast Carcinoma. Cureus. 2023;15(12):e50994.
Leishangthem L, Beres S, Moss HE, Chen JJ. A Tearfully Painful Darkness. Surv Ophthalmol. 2021;66(3):543-549.
Hurley DJ, Murphy R, Farrell S. Spontaneous postpartum lateral rectus haemorrhage. BMJ Case Rep. 2022;15:e248133.
Jojo V, Singh P, Samanta RP, Ahmad R. Unilateral Choroidal Granuloma and a Pupillary Abnormality in a Case of Miliary Tuberculosis: A Dilemma for the Physician. Cureus. 2022;14(9):e28713.