Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD)

Những điểm chính tóm tắt

RAPD không phải là một “bệnh” độc lập, mà là một “dấu hiệu lâm sàng” được phát hiện bằng nghiệm pháp đèn pin dao động.
Cho thấy sự hiện diện của tổn thương một bên hoặc không đối xứng ở võng mạc hoặc dây thần kinh thị giác (phía trước thể gối bên) ở một bên.
RAPD không dương tính trong các trường hợp đục môi trường trong suốt như đục thủy tinh thể, và về nguyên tắc không dương tính trong các tổn thương sau giao thoa thị giác.
Vì tỷ lệ không thống nhất giữa các người khám trong kiểm tra thủ công lên tới 39%, nên đánh giá khách quan bằng máy đo đồng tử kỹ thuật số hữu ích để cải thiện độ chính xác.
Không có điều trị đặc hiệu cho bản thân RAPD; điều trị nhắm vào bệnh nguyên nhân.
Trong hội chứng khoang ổ mắt cấp cứu, RAPD dương tính là tiêu chí để giải áp khẩn cấp.

1. Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD) là gì

Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD) là một dấu hiệu lâm sàng được phát hiện bằng nghiệm pháp đèn pin đung đưa (swinging flashlight test), trong đó ánh sáng được chiếu luân phiên vào từng mắt. Thuật ngữ này gần như đồng nghĩa với đồng tử Marcus Gunn. Đây là một dấu hiệu quan trọng cho thấy sự hiện diện của tổn thương một bên hoặc không đối xứng ở võng mạc hoặc dây thần kinh thị giác (phía trước thể gối bên) ở một bên.

RAPD là một trong những xét nghiệm nhãn khoa cơ bản nhất được thực hiện bởi bác sĩ thần kinh, bác sĩ nhãn khoa và chuyên viên khúc xạ, và hữu ích trong chẩn đoán sớm nhiều bệnh quan trọng như viêm dây thần kinh thị giác và đa xơ cứng. Chẩn đoán sai bệnh dây thần kinh thị giác ở giai đoạn đầu có thể dẫn đến mất thị lực không hồi phục.

Các nguyên tắc quan trọng được trình bày dưới đây.

Tổn thương hai bên và đối xứng không phải là RAPD: Trong tổn thương bằng nhau ở cả hai bên, không có sự khác biệt giữa hai bên, và trở thành APD hai bên.
Đục môi trường trong suốt không gây RAPD dương tính: Các tổn thương cản trở ánh sáng vào như đục thủy tinh thể hoặc xuất huyết dịch kính không gây RAPD dương tính nếu không có tổn thương trực tiếp đến đường hướng tâm đồng tử.
Các tổn thương sau giao thoa thị giác về nguyên tắc không dương tính: Tuy nhiên, vì dải thị giác chứa nhiều sợi bắt chéo hơn sợi không bắt chéo, tổn thương dải thị giác có thể gây RAPD nhẹ ở mắt đối bên.

Q Đục thủy tinh thể có ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm RAPD không?

Đục môi trường trong suốt như đục thủy tinh thể làm giảm lượng ánh sáng đi vào, nhưng không trực tiếp gây tổn thương đường hướng tâm đồng tử, do đó RAPD không dương tính. Nếu RAPD dương tính ngay cả khi có đục thủy tinh thể nặng, rất có thể có bệnh dây thần kinh thị giác hoặc võng mạc tiềm ẩn.

2. Các triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

RAPD không phải là “triệu chứng” mà bệnh nhân tự cảm nhận, mà là “dấu hiệu” bác sĩ phát hiện khi thăm khám. Bệnh nhân cảm nhận được các triệu chứng của bệnh nguyên nhân, thường gặp nhất là:

Giảm thị lực: Xảy ra trong viêm thần kinh thị giác và bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ.
Đau mắt và đau khi cử động mắt: Gặp trong khoảng 60% trường hợp viêm thần kinh thị giác.
Khiếm khuyết thị trường: Như ám điểm trung tâm và ám điểm điểm mù trung tâm.
Rối loạn sắc giác: Đặc biệt là giảm cảm nhận màu đỏ (đặc trưng của viêm thần kinh thị giác).

Dấu hiệu lâm sàng (Dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Giãn đồng tử trong phép thử đèn chiếu luân phiên: Mặc dù chiếu đèn vào mắt bệnh, đồng tử vẫn giãn ra (hoặc mức độ co nhỏ giảm). Đây là dấu hiệu bản chất của RAPD dương tính.
Phản xạ ánh sáng trực tiếp giảm: Ở bên bị tổn thương, tốc độ co đồng tử chậm lại và mức độ đáp ứng giảm.
Không xảy ra đồng tử không đều: Vì bất thường ở đường dẫn truyền hướng tâm, phản xạ trực tiếp và gián tiếp gần như tương đương khi mở cả hai mắt, do đó không xảy ra đồng tử không đều lúc nghỉ.
Phân biệt với tổn thương đường ly tâm: Trong tổn thương đường ly tâm như liệt dây thần kinh vận nhãn, mắt bệnh luôn giãn đồng tử và không co khi chiếu đèn. Trong RAPD, cả hai mắt đều co khi chiếu đèn vào mắt lành (vì đường ly tâm bình thường).

3. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân thần kinh thị giác

Viêm thần kinh thị giác mất myelin: Thường gặp nhất trong MS, NMOSD và MOGAD.

Bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ: NA-AION và viêm động mạch tế bào khổng lồ.

Bệnh thần kinh thị giác do chèn ép: Bệnh mắt do tuyến giáp, u hốc mắt, tổn thương tuyến yên.

Glôcôm: Nếu có tổn thương bất đối xứng nặng.

Võng mạc và Khác

Bệnh võng mạc thiếu máu cục bộ: Như tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc, tắc động mạch trung tâm võng mạc, v.v.

Bong võng mạc: Bong hoàng điểm hoặc hơn hai góc phần tư.

U nội nhãn: Tổn thương di căn, u hắc tố.

Nhược thị: Trường hợp nặng (thị lực 20/400 hoặc thấp hơn).

Nguyên nhân thần kinh thị giác là phổ biến nhất. Các bệnh điển hình được trình bày dưới đây.

Viêm dây thần kinh thị giác mất myelin: Tuổi khởi phát 15-45, thường gặp ở nữ.
- Viêm dây thần kinh thị giác liên quan đến MOG-IgG (MOGAD): Đau khi cử động mắt 86%, phù gai thị 86%. Giảm thị lực nặng nhưng hồi phục tốt (tiên lượng xấu cho thị lực 20/200 hoặc thấp hơn là 5-14%)²⁾.
- Viêm dây thần kinh thị giác dương tính với kháng thể AQP4: Khoảng 10% viêm dây thần kinh thị giác vô căn. Tỷ lệ giới tính 1:9 (nữ:nam). Kháng steroid và tiên lượng xấu.
Bệnh thần kinh thị giác di căn: Di căn hốc mắt từ ung thư vú, v.v. Di căn đến dây thần kinh thị giác chiếm 4,5% di căn mắt. Xảy ra trung bình 4,5-6,5 năm sau chẩn đoán ban đầu¹⁾.
Hội chứng khoang hốc mắt: RAPD dương tính là chỉ định cho giải áp khẩn cấp. Trong trường hợp tụ máu cơ thẳng ngoài sau sinh, RAPD dương tính dẫn đến rạch khóe mắt ngoài và dẫn lưu máu tụ, thị lực hồi phục từ không nhận biết ánh sáng (NPL) lên 6/6³⁾.
U lao hắc mạc: Tổn thương nội nhãn liên quan đến lao kê cũng có thể gây RAPD⁴⁾.
Bệnh thần kinh thị giác do thuốc: Gây ra bởi ethambutol, v.v. MRI có tiêm thuốc cản quang không cho thấy ngấm thuốc ở dây thần kinh thị giác.
Bệnh thần kinh thị giác do dinh dưỡng: Thiếu vitamin B12 và B1.

Q RAPD có dương tính ngay cả khi có bệnh võng mạc đối xứng ở cả hai mắt không?

Trong bệnh võng mạc hai bên đối xứng, RAPD không xuất hiện. Vì nếu không có sự khác biệt về đầu vào ánh sáng giữa phải và trái, sẽ không xảy ra giãn đồng tử trong kiểm tra ánh sáng luân phiên. Điều quan trọng là hiểu rằng RAPD là xét nghiệm phát hiện “sự khác biệt (bất đối xứng) giữa hai bên”.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Kiểm tra phản xạ ánh sáng luân phiên (Swinging flashlight test)

Có thể thực hiện bằng một đèn pin. Không cần thiết bị đặc biệt, đơn giản, nhanh chóng và có giá trị chẩn đoán cao.

Chi tiết kỹ thuật:

Thực hiện trong phòng tối một phần sau khi thích nghi với bóng tối.
Bệnh nhân được yêu cầu nhìn vào một điểm xa.
Dùng đèn pin sáng (hoặc đèn khe cầm tay), chiếu sáng luân phiên vào mỗi mắt từ phía dưới trong khoảng 2 giây.
Chỉ quan sát đồng tử của mắt đang được chiếu sáng.
Bình thường: Khi chuyển nhanh sang mắt kia, quan sát thấy co đồng tử đủ tương tự.
RAPD Dương tính: Khi di chuyển ánh sáng sang mắt bị bệnh, không xảy ra phản xạ ánh sáng và cả hai đồng tử đều giãn (hoặc mức độ co đồng tử giảm rõ rệt).

Lưu ý quan trọng: Cần đưa nguồn sáng vào từ cùng một góc (tốt nhất là từ phía trước) cho cả hai mắt. Chiếu sáng từ bên cạnh dễ gây dương tính giả.

Hạn chế của xét nghiệm

Tỷ lệ không thống nhất giữa các người khám trong đánh giá thủ công lên tới 39%. Việc phát hiện sự khác biệt tinh tế giữa hai mắt trở nên khó khăn khi có mống mắt sẫm màu, đồng tử không đều, đồng tử nhỏ hoặc rối loạn đường dẫn ly tâm.

Định lượng RAPD

Phương pháp lọc mật độ trung tính (bộ lọc ND): Đặt bộ lọc ND trước mắt lành và thực hiện kiểm tra đèn pin dao động. Định lượng RAPD bằng nồng độ lọc mà tại đó RAPD biến mất. Cũng hữu ích để đánh giá hiệu quả điều trị.
Phân loại chủ quan: Phân loại dựa trên lượng co ban đầu và giãn trở lại của mỗi đồng tử. Được cho là có độ chính xác định lượng tương đương với phương pháp lọc ND.

Máy đo đồng tử kỹ thuật số (Pupillography)

Có thể đánh giá khách quan và định lượng bằng thiết bị video hồng ngoại, khắc phục các hạn chế của đánh giá thủ công. Sử dụng khung cơ học cách ly hoàn toàn từng mắt, với kích thích LED đủ màu và ghi hình thời gian thực độ phân giải cao phần trước của cả hai mắt. Có thể thu được thông tin chi tiết như tốc độ giãn và diện tích đồng tử mà mắt thường không đo được. Các thiết bị có sẵn tại Nhật Bản bao gồm Iriscorder Dual C-10641 (hai bước sóng: xanh lam 470nm và đỏ 635nm, ghi đồng thời cả hai mắt) và ET-200 (hai camera, LED đa màu ba màu).

Chẩn đoán phân biệt

Rối loạn đường dẫn ly tâm (liệt dây thần kinh vận nhãn, giãn đồng tử do chấn thương): Phân biệt là quan trọng nhất. Trong rối loạn đường dẫn ly tâm, mắt bị ảnh hưởng luôn giãn, và mắt bị ảnh hưởng không co ngay cả với phản ứng gián tiếp khi chiếu sáng mắt lành. Trong RAPD, cả hai mắt đều co khi chiếu sáng mắt lành.
Đồng tử Argyll Robertson: Biểu hiện phân ly phản xạ ánh sáng - điều tiết, nhưng hai bên với co đồng tử nặng.
Đồng tử trương lực (Đồng tử Adie): Phản xạ ánh sáng giảm đến mất, phản xạ điều tiết còn, đáp ứng trương lực. Thể hiện quá mẫn cảm do mất thần kinh với pilocarpine 0,125%.

Q Có thể định lượng mức độ RAPD bằng số không?

Có thể định lượng bằng phương pháp lọc ND. Đặt bộ lọc ND trước mắt lành và biểu thị nồng độ mà tại đó RAPD biến mất (ví dụ: 0,3 đơn vị log), và có thể sử dụng để theo dõi tiến trình điều trị. Trong máy đo đồng tử kỹ thuật số, có thể định lượng khách quan với nhiều thông số như tốc độ giãn và diện tích đồng tử.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Không có điều trị đặc hiệu cho RAPD. Điều trị nhắm vào bệnh nguyên nhân. Tiên lượng phụ thuộc vào bệnh nguyên nhân.

Viêm thần kinh thị giác vô căn (viêm thần kinh thị giác điển hình)

Hơn 90% trường hợp có thể phục hồi thị lực. Ngay cả khi không điều trị, khoảng 80% bắt đầu cải thiện trong vòng 3 tuần sau khởi phát.

Liệu pháp steroid xung: Methylprednisolone 1000 mg/ngày tiêm tĩnh mạch trong 3 ngày.
Không dùng prednisolone uống sau xung (điều trị duy trì) vì làm tăng tỷ lệ tái phát (chống chỉ định).
Không sử dụng đơn trị liệu corticosteroid đường uống vì làm tăng khả năng tái phát viêm thần kinh thị giác.
Nếu hiệu quả không đủ: cân nhắc xung thứ hai sau 4-5 ngày.
Trước khi dùng steroid toàn thân, loại trừ nhiễm trùng như viêm gan B.
Nếu thị lực điều chỉnh tương đối tốt: có thể cân nhắc mecobalamin 1500 μg/ngày uống (không được bảo hiểm chi trả) và theo dõi.

Viêm thần kinh thị giác dương tính với kháng thể kháng AQP4

Kháng trị liệu steroid cao. Được xử trí như rối loạn phổ viêm tủy thị thần kinh (NMOSD) và cần phối hợp với chuyên khoa thần kinh.

Viêm thần kinh thị giác liên quan đến MOG-IgG (MOGAD) ²⁾

Giai đoạn cấp: Methylprednisolone tĩnh mạch (IVMP), sau đó giảm dần prednisolone (1-3 tháng).
Nếu không đáp ứng với IVMP: thay huyết tương hoặc IVIG.
Liệu pháp miễn dịch dài hạn: Chỉ giới hạn ở các trường hợp tái phát. Rituximab, azathioprine, mycophenolate mofetil, hoặc IVIG hàng tháng (có thể có tác dụng giảm tái phát lớn nhất).
Khoảng một nửa số trường hợp tái phát, nhưng phục hồi thị lực thường tốt (tiên lượng xấu: thị lực 20/200 hoặc thấp hơn ở 5-14%).

Viêm thần kinh thị giác do nhiễm trùng

Trong bệnh giang mai và các bệnh khác, kháng sinh được ưu tiên sử dụng trước steroid.

Hội chứng khoang hốc mắt ³⁾

RAPD dương tính + giảm thị lực là chỉ định giải áp khẩn cấp. Thực hiện rạch khóe mắt ngoài và cắt dây chằng khóe mắt dưới (lateral canthotomy and inferior cantholysis). Nếu tụ máu khu trú, có thể cần dẫn lưu phẫu thuật dưới hướng dẫn hình ảnh.

Q Có thuốc nào chữa khỏi RAPD không?

RAPD không phải là bệnh mà là một “dấu hiệu” phản ánh mức độ tổn thương thần kinh thị giác/võng mạc, do đó không có điều trị đặc hiệu cho RAPD. Nguyên tắc là chẩn đoán bệnh nguyên nhân và điều trị tương ứng (ví dụ: liệu pháp steroid xung cho viêm thần kinh thị giác).

6. Sinh lý bệnh và cơ chế khởi phát chi tiết

Mạch thần kinh phản xạ ánh sáng

Đường hướng tâm: Võng mạc → thần kinh thị giác → giao thoa thị giác (phân nhánh sang cùng bên và đối bên) → rời khỏi đường thị giác chính trước thể gối bên → nhân trước mái ở não giữa → nhân Edinger-Westphal (EW) hai bên
Đường ly tâm: Nhân EW → thần kinh vận nhãn → hạch mi → thần kinh mi ngắn → cơ thắt đồng tử → co đồng tử

Cơ chế xảy ra RAPD

Nếu mức độ co đồng tử khi kích thích một mắt ít hơn so với khi kích thích mắt kia, điều đó có nghĩa là có sự khác biệt về đầu vào thị giác giữa hai mắt. Vì phản ứng trực tiếp và gián tiếp gần như tương đương, nên không xảy ra bất đồng đồng tử khi cả hai mắt mở. Chỉ khi kích thích luân phiên, sự khác biệt về phản ứng giữa bên bệnh và bên lành mới trở nên rõ ràng.

Mối quan hệ của giao thoa thị giác và dải thị giác

Tại giao thoa thị giác, các sợi bắt chéo (khoảng 53%) nhiều hơn các sợi không bắt chéo. Trong tổn thương dải thị giác, có thể xảy ra RAPD nhẹ ở mắt đối bên. Trong bán manh đồng danh do tổn thương dải thị giác, RAPD xảy ra ở mắt có khiếm khuyết thị trường thái dương (võng mạc mũi = thị trường thái dương = sợi bắt chéo).

Phân ly với phản ứng nhìn gần

Các sợi trên nhân đến nhân EW cho phản ứng nhìn gần chạy ở phía bụng hơn so với các sợi hướng tâm của phản xạ ánh sáng. Trong hạch mi, tỷ lệ tế bào thần kinh của phản xạ ánh sáng so với phản ứng điều tiết là 3:97, do đó ngay cả khi phản xạ ánh sáng bị tổn thương, sự co đồng tử do phản ứng nhìn gần vẫn dễ được bảo tồn.

Cơ chế bệnh lý của từng bệnh nguyên nhân (tóm tắt)

Viêm dây thần kinh thị giác mất myelin: Sự phá hủy bao myelin làm suy giảm dẫn truyền thần kinh của dây thần kinh thị giác.
Viêm dây thần kinh thị giác kháng thể anti-AQP4 dương tính: Kháng thể và bổ thể tấn công tế bào hình sao. Các tế bào hình sao ở dây thần kinh thị giác và giao thoa thị giác biểu hiện nhiều AQP4.
MOGAD: MOG-IgG nhắm mục tiêu glycoprotein myelin của tế bào ít nhánh ²⁾.
Bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ: Thoái hóa sợi trục do rối loạn lưu lượng máu đến dây thần kinh thị giác.
Bệnh thần kinh thị giác do chèn ép: Tổn thương sợi trục và bao myelin do chèn ép vật lý.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Sự phát triển của Máy đo đồng tử kỹ thuật số

Máy đo đồng tử kỹ thuật số (pupillography) sử dụng thiết bị video hồng ngoại loại bỏ các hạn chế của kiểm tra thủ công truyền thống (thiên vị người kiểm tra, tính chủ quan, độ tái lập) và mang lại sự cải thiện về chất trong định lượng khách quan RAPD, ghi chép và theo dõi. Với sự phát triển của hệ thống dựa trên máy tính cá nhân, việc đo đồng tử chính xác, trước đây chỉ có thể thực hiện tại các cơ sở chuyên khoa, đang trở nên khả dụng trong thực hành lâm sàng nói chung.

Làm sáng tỏ Bệnh liên quan đến MOG-IgG (MOGAD)²⁾

MOGAD đang được xác lập như một thực thể bệnh độc lập với MS và NMOSD dương tính kháng thể anti-AQP4. Viêm thần kinh thị giác là triệu chứng khởi phát phổ biến nhất ở người lớn, và đau đầu xảy ra trước cơn ở khoảng một nửa số trường hợp. Dương tính MOG-IgG kéo dài có thể là yếu tố dự báo tái phát, nhưng dương tính thoáng qua có nguy cơ tái phát thấp. Liệu pháp ức chế miễn dịch dài hạn tối ưu vẫn chưa được thiết lập, và các nghiên cứu tiến cứu quốc tế đang tiếp diễn.

8. Tài liệu tham khảo

Shahrudin NFH, Muhammed J, Wan Hitam WH. Infiltrative Optic Neuropathy in Advanced Breast Carcinoma. Cureus. 2023;15(12):e50994.
Leishangthem L, Beres S, Moss HE, Chen JJ. A Tearfully Painful Darkness. Surv Ophthalmol. 2021;66(3):543-549.
Hurley DJ, Murphy R, Farrell S. Spontaneous postpartum lateral rectus haemorrhage. BMJ Case Rep. 2022;15:e248133.
Jojo V, Singh P, Samanta RP, Ahmad R. Unilateral Choroidal Granuloma and a Pupillary Abnormality in a Case of Miliary Tuberculosis: A Dilemma for the Physician. Cureus. 2022;14(9):e28713.