Bệnh thần kinh thị giác do tuyến giáp

Những điểm chính trong nháy mắt

1. Bệnh thần kinh thị giác do tuyến giáp là gì?

Bệnh thần kinh thị giác do tuyến giáp (dysthyroid optic neuropathy: DON) là rối loạn chức năng thần kinh thị giác liên quan đến bệnh mắt do tuyến giáp (thyroid eye disease: TED). TED là một bệnh tự miễn còn được gọi là bệnh hốc mắt Graves (Graves orbitopathy: GO), trong đó phì đại các cơ ngoại nhãn và mỡ trong hốc mắt làm tăng áp lực nội hốc mắt, gây chèn ép dây thần kinh thị giác. Đây là một trong những biến chứng nặng nhất của TED, nếu không điều trị có thể dẫn đến mất thị lực vĩnh viễn.

DON xảy ra ở 0,9-8,6% tổng số ca TED¹⁾, và khoảng 70% là hai mắt. Hơn một nửa số bệnh nhân duy trì thị lực chỉnh kính từ 0,5 trở lên, nhưng trong trường hợp xấu nhất có thể dẫn đến mù lòa. Vì có thể phục hồi chức năng thị giác nếu điều trị thích hợp, chẩn đoán sớm là cực kỳ quan trọng.

Q Có phải tất cả bệnh nhân TED đều bị DON không?

DON chỉ xảy ra ở khoảng 3-8% tổng số ca TED, và đa số bệnh nhân TED không bị DON. Tuy nhiên, cần thận trọng nếu có kiểu hình cơ lớn hoặc các yếu tố nguy cơ như hút thuốc và tuổi cao. Xem phần “Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ” để biết chi tiết.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Jesús Barrio-Barrio, Alfonso L Sabater, Elvira Bonet-Farriol et al. Graves’ Ophthalmopathy: VISA versus EUGOGO Classification, Assessment, and Management. Journal of Ophthalmology. 2015 Aug 17; 2015:249125. Figure 4. PMCID: PMC4553342. License: CC BY.

???????????????????????????????????????????????????????????????????????????

Triệu chứng chủ quan

Triệu chứng khởi phát của DON là mờ thị lực trung tâm và giảm độ sáng của màu sắc (giảm độ bão hòa). Mức độ suy giảm thị lực từ nhẹ đến mất cảm nhận ánh sáng, nhưng hơn một nửa số bệnh nhân duy trì thị lực từ 0,5 trở lên.

Các triệu chứng chủ quan chính được trình bày dưới đây:

Suy giảm thị lực: Được cảm nhận như mờ thị lực trung tâm. Diễn tiến cấp tính đến bán cấp.
Giảm độ bão hòa: Màu sắc trông kém rực rỡ hơn trước, đặc biệt là màu đỏ.
Song thị (nhìn đôi): Ở thể u cơ lớn, thường phàn nàn về song thị do hạn chế vận động mắt.
Khó chịu ở hốc mắt: Có thể cảm thấy đau âm ỉ như nhói.

Dấu hiệu lâm sàng

Các dấu hiệu lâm sàng chính của DON và tần suất xuất hiện được trình bày dưới đây:

Dấu hiệu lâm sàng	Tần suất xuất hiện
Suy giảm thị lực	Khoảng 80%
Giảm thị lực màu sắc	Khoảng 77%
Khiếm khuyết thị trường	Khoảng 71%
Hạn chế vận động nhãn cầu	Khoảng 70%
Phù gai thị	Khoảng 20%

Các dấu hiệu lâm sàng quan trọng khác được liệt kê dưới đây.

Khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD): Dương tính khi có sự khác biệt về mức độ bệnh thần kinh thị giác giữa hai mắt. Không phát hiện được nếu tổn thương hai mắt tương tự nhau.
Giảm giá trị nhấp nháy: Phản ánh rối loạn chức năng thần kinh thị giác.
Dấu hiệu mô mềm sung huyết: Sưng mí mắt, sung huyết và phù kết mạc, v.v., trở nên rõ rệt.
Tăng áp lực nội nhãn khi nhìn lên: Có thể tăng hơn 9 mmHg.
Lồi mắt: Không nhất thiết rõ rệt trong DON. Mí mắt căng được cho là hạn chế chuyển động về phía trước của nhãn cầu, dẫn đến tăng áp lực hốc mắt lan tỏa.

76% trường hợp DON là hai bên, và phù gai thị không được quan sát thấy ở khoảng một nửa số trường hợp. DON có thể xảy ra ngay cả khi không có bất thường ở gai thị, do đó, sự kết hợp giữa xét nghiệm chức năng thị giác và chẩn đoán hình ảnh là rất cần thiết.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

TED là bệnh tự miễn do tự kháng thể chống lại thụ thể TSH và thụ thể IGF-1 trên bề mặt nguyên bào sợi hốc mắt. Sự gắn kết kháng thể dẫn đến biệt hóa mỡ, hoạt hóa tế bào lympho T, giải phóng cytokine và lắng đọng glycosaminoglycan (GAG) trong mỡ và cơ hốc mắt.

TED được chia thành hai kiểu hình chính:

Thể Tăng sinh Mỡ

Tên khác: Loại I, thể tạo mỡ

Đặc điểm: Chủ yếu biểu hiện giãn nở mỡ và sẹo cơ nâng mi trên. Chiếm khoảng 2/3 bệnh nhân TED.

Liên quan đến DON: Hiếm khi dẫn đến DON trừ khi xảy ra kéo dãn thần kinh thị giác do lồi mắt nặng.

Thể Phì đại Cơ

Tên khác: Loại II, thể cơ

Đặc điểm: Kèm phì đại cơ ngoại nhãn, với dấu hiệu sung huyết mô mềm và rối loạn vận động mắt. Chiếm khoảng 1/3 bệnh nhân TED.

Liên quan đến DON: Chèn ép thần kinh thị giác ở đỉnh hốc mắt dễ xảy ra, là nguyên nhân chính của DON.

Bản thân TED phổ biến hơn ở nữ (tỷ lệ giới tính 1:4), trong khi DON có xu hướng xảy ra ở nam giới lớn tuổi. Dưới đây là các yếu tố nguy cơ chính:

Hút thuốc lá: Yếu tố nguy cơ lớn nhất cho tiến triển TED và khởi phát DON.
Tuổi cao: Tần suất TED nặng cao hơn ở người trên 60 tuổi.
Đái tháo đường: Làm tăng nguy cơ DON như một bệnh đi kèm.
Điều trị bằng i-ốt phóng xạ (RAI): Làm tăng nguy cơ tiến triển của TED lên đến 40%.
Các yếu tố kích thích đáp ứng miễn dịch: Bao gồm nhiễm trùng không liên tục, phẫu thuật tại chỗ và các yếu tố kích hoạt khác.

Rối loạn chức năng tuyến giáp có tương quan với mức độ nặng của TED, nhưng không có mối tương quan rõ ràng với sự khởi phát hoặc mức độ nặng của DON. DON cũng có thể xảy ra ngay cả khi tất cả các tự kháng thể tuyến giáp đều âm tính.

Q Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ DON ở mức độ nào?

Hút thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với sự tiến triển của TED và sự khởi phát DON. Nguy cơ TED xấu đi sau điều trị bằng i-ốt phóng xạ cũng cao hơn ở người hút thuốc. Bỏ thuốc lá được biết là làm giảm tình trạng kháng điều trị của TED.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán DON dựa trên việc xác nhận rối loạn chức năng thần kinh thị giác ở bệnh nhân TED và các dấu hiệu chèn ép đỉnh hốc mắt trên hình ảnh.

Các xét nghiệm tâm lý vật lý

Máy đo thị trường tự động: Là xét nghiệm phổ biến nhất. Thường thấy ám điểm trung tâm hoặc cạnh trung tâm. Ám điểm hình vòng cung dưới, khuyết ngang, giảm độ nhạy lan tỏa và mở rộng điểm mù được phát hiện trong khoảng 70% trường hợp.
Xét nghiệm thị giác màu sắc: Trong bệnh thần kinh thị giác không đối xứng, có thể phát hiện giảm độ bão hòa màu ở mắt bị ảnh hưởng nhiều hơn. Trong trường hợp đối xứng và khởi phát chậm, có thể không rõ ràng.
Xét nghiệm RAPD: Phương pháp đơn giản và hữu ích để phát hiện bệnh thần kinh thị giác. Âm tính trong trường hợp tổn thương đối xứng.
Xét nghiệm tần số nhấp nháy (flicker): Hữu ích như một chỉ số sớm của suy giảm chức năng thần kinh thị giác.
VEP (Điện thế gợi thị giác): Khoảng ba phần tư các trường hợp DON cho thấy kéo dài thời gian tiềm và giảm biên độ. Được sử dụng như một công cụ hỗ trợ khi các dấu hiệu lâm sàng hoặc kết quả thị trường không rõ ràng.
OCT (Chụp cắt lớp quang học): Có thể đánh giá khách quan tình trạng mỏng đi của lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL) và phức hợp tế bào hạch hoàng điểm (GCL).

Chẩn đoán hình ảnh

Chẩn đoán hình ảnh là cần thiết để chẩn đoán xác định DON (Bệnh thần kinh thị giác do bệnh tuyến giáp) và lập kế hoạch phẫu thuật.

Xét nghiệm	Ưu điểm chính
CT	Xuất sắc trong hiển thị xương. Tối ưu cho lập kế hoạch phẫu thuật
MRI (STIR)	Hữu ích để đánh giá hoạt động viêm

CT: Thường cho thấy tình trạng chật chội đỉnh hốc mắt (apical crowding). Chật chội đỉnh nặng là yếu tố dự báo với độ nhạy 62% và độ đặc hiệu 91%. Nếu mất thần kinh thị giác ở đỉnh vượt quá 50%, độ nhạy là 80% và độ đặc hiệu là 70,6%. Cũng được sử dụng để lập kế hoạch phẫu thuật và định vị trong mổ.
MRI: Đặc biệt chuỗi xung STIR (Short Tau Inversion Recovery) có thể đánh giá hoạt động viêm. Phì đại cơ trực trong và phức hợp cơ nâng mi/cơ trực trên làm tăng tỷ lệ mắc DON. Chỉ chụp mặt phẳng vành có thể bỏ sót chèn ép thần kinh thị giác gần vòng Zinn, do đó cần chụp thêm mặt phẳng ngang.

Xét nghiệm lâm sàng

Báo cáo cho thấy 96% bệnh nhân mới khởi phát DON có hiệu giá cao của globulin miễn dịch kích thích tuyến giáp (TSI). Tuy nhiên, DON có thể xảy ra ngay cả khi tất cả tự kháng thể âm tính, do đó không thể loại trừ chẩn đoán chỉ dựa trên xét nghiệm huyết thanh.

Q Nên ưu tiên CT hay MRI?

CT thường là lựa chọn đầu tiên vì xuất sắc trong hiển thị xương, nhanh, rẻ và phù hợp cho lập kế hoạch phẫu thuật. Mặt khác, chuỗi xung STIR của MRI xuất sắc trong đánh giá hoạt động viêm. Cả hai bổ sung cho nhau và được lựa chọn tùy theo tình huống.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị bằng thuốc

Điều trị đầu tay cho DON là liệu pháp steroid xung (hoặc nửa xung).

Liệu pháp steroid xung: Methylprednisolone (IVMP) 1 g/ngày tiêm tĩnh mạch trong 3 ngày liên tiếp. Đây được coi là một đợt, thực hiện 1-3 đợt¹⁾.
Điều trị duy trì: Sau liệu pháp xung, chuyển sang prednisolone đường uống. Tránh giảm liều nhanh vì có thể gây tái phát bệnh thần kinh thị giác.
Giới hạn liều tích lũy: Vượt quá liều tích lũy 8 g (tương đương prednisolone) làm tăng nguy cơ tử vong do suy gan cấp¹⁾. Hướng dẫn của Nhật Bản khuyến nghị xét nghiệm trước như chức năng gan, xét nghiệm viêm gan siêu vi và xét nghiệm T-SPOT trước liệu pháp xung¹⁾.

Hướng dẫn EUGOGO (2021) khuyến nghị dùng liều cao tới 1 g mỗi ngày trong 3 ngày, lặp lại hàng tuần nếu cần khi có cải thiện.

Xạ trị

Xạ trị ngoài (EBRT) nhắm vào tế bào lympho và nguyên bào sợi để ức chế viêm. Do không có tác dụng nhanh, không được dùng đơn độc trong giai đoạn cấp tính, mà là hỗ trợ cho liệu pháp steroid. Kết hợp với steroid được báo cáo có hiệu quả ngăn ngừa DON.

Phẫu thuật giảm áp hốc mắt

Nếu chức năng thần kinh thị giác không cải thiện trong vòng 2 tuần sau khi bắt đầu liệu pháp steroid xung, phẫu thuật giảm áp hốc mắt khẩn cấp được xem xét. Tại Nhật Bản, 22-38% bệnh nhân DON được phẫu thuật giảm áp hốc mắt¹⁾.

Các đường tiếp cận phẫu thuật bao gồm:

Đường qua da: Tiếp cận thành bên sâu qua đường rạch nếp mí mắt trên.
Đường qua kết mạc: Tiếp cận sàn hốc mắt bao gồm thành trong và trụ sau.
Đường nội soi qua mũi: Dùng để tiếp cận thành trong.

Giải áp thần kinh thị giác được thực hiện bằng cách mở rộng thể tích đỉnh hốc mắt, bao gồm thành trong, sàn hốc mắt và thành ngoài sâu. Lập kế hoạch CT trước phẫu thuật và định vị trong mổ rất hữu ích.

Lưu ý trước khi điều trị bằng i-ốt phóng xạ

Điều trị bằng i-ốt phóng xạ (RAI) có thể làm trầm trọng thêm triệu chứng ở tới 20% bệnh nhân TED đã có sẵn. Khuyến cáo dùng prednisone đường uống dự phòng trước RAI. Các yếu tố liên quan đến xấu đi của TED sau RAI bao gồm hút thuốc, T3 cao trước điều trị, suy giáp sau điều trị và bệnh cơ phì đại.

Tiên lượng

Với điều trị thích hợp, hơn 70% bệnh nhân phục hồi chức năng thị giác. Khả năng phục hồi thị lực hoàn toàn cao hơn khi thực hiện phẫu thuật giải áp.

Q Điều gì xảy ra nếu không cải thiện với liệu pháp xung steroid?

Nếu không thấy cải thiện chức năng thần kinh thị giác trong vòng 2 tuần sau khi bắt đầu liệu pháp xung, sẽ xem xét phẫu thuật giải áp hốc mắt khẩn cấp. Tại Nhật Bản, 22–38% bệnh nhân DON được phẫu thuật giải áp hốc mắt ¹⁾.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế chi tiết

Nhiều cơ chế liên quan đến sự xuất hiện của DON.

Cơ chế chèn ép (quan trọng nhất): Các cơ ngoại nhãn phì đại chèn ép thần kinh thị giác tại đỉnh hốc mắt, cản trở dòng chảy sợi trục (axoplasmic flow). Sự phục hồi thị lực và thị trường ngay sau khi giải áp hốc mắt ủng hộ mạnh mẽ cơ chế này. Cơ trực trong và phức hợp cơ trực trên/cơ nâng mi gần với thần kinh thị giác khi đi qua vòng Zinn, do đó phì đại các cơ này đặc biệt làm tăng tỷ lệ mắc DON.
Cơ chế kéo căng (hiếm): Lồi mắt nặng kéo căng thần kinh thị giác, cản trở chức năng sợi trục và lưu lượng máu. Hiếm hơn nhiều so với cơ chế chèn ép.
Cơ chế viêm: Viêm trong hốc mắt gây viêm thần kinh thị giác. Hiệu quả của corticosteroid ủng hộ cơ chế này.

Về sinh lý bệnh cơ bản của TED, sự gắn kết của tự kháng thể với thụ thể TSH và thụ thể IGF-1 trên nguyên bào sợi hốc mắt đa năng gây ra dòng thác sau đây.

Biệt hóa nguyên bào sợi thành tế bào mỡ hoặc nguyên bào sợi cơ
Kích hoạt tế bào lympho T sản xuất các cytokine viêm như TNF-α và IL-6
Tích tụ glycosaminoglycan (GAG) và axit hyaluronic dẫn đến phù nề hốc mắt và phì đại cơ tiến triển

Kết quả của các quá trình này, thể tích trong hốc mắt tăng lên, gây chèn ép hoặc kéo căng dây thần kinh thị giác dưới sự giới hạn của hốc mắt xương.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Teprotumumab (kháng thể kháng IGF-1R)

Teprotumumab là một kháng thể đơn dòng liên kết đặc hiệu với vùng ngoại bào của thụ thể IGF-1 (IGF-1R) và ức chế phản ứng miễn dịch trong TED.

Cong và cộng sự (2024) trong một phân tích tổng hợp từ 5 RCT (tổng cộng 411 ca) báo cáo rằng teprotumumab làm giảm đáng kể lồi mắt, cải thiện điểm hoạt động lâm sàng (CAS) và cải thiện song thị so với giả dược. Nguy cơ tác dụng phụ và tác dụng phụ nghiêm trọng không khác biệt đáng kể so với nhóm giả dược²⁾.

Đối với DON, một số nghiên cứu quan sát đã báo cáo hiệu quả của teprotumumab ở những ca kháng trị với steroid, xạ trị và phẫu thuật. Hiệu quả của teprotumumab ở bệnh nhân Nhật Bản được kỳ vọng trong các nghiên cứu trong tương lai¹⁾.

Rituximab và Tocilizumab

Rituximab (kháng thể kháng CD20): Nhắm mục tiêu tế bào B. Đang được nghiên cứu cho bệnh viêm hốc mắt hoạt động kháng trị.
Tocilizumab (kháng thể kháng IL-6): Ức chế tín hiệu IL-6. Hiệu quả hạn chế đã được báo cáo ở các ca kháng trị.

Bằng chứng về hiệu quả của rituximab và tocilizumab đối với DON còn hạn chế và cần nghiên cứu thêm.

Chuyển từ suy giáp sang bệnh Graves và DON

Mizuochi và cộng sự (2025) đã báo cáo trường hợp một phụ nữ 55 tuổi chuyển từ suy giáp sang bệnh Graves và phát triển DON. Sau 3 đợt điều trị xung 1 g, bệnh tiến triển thành DON, nhưng thị lực phục hồi sau khi điều trị xung bổ sung. Tuy nhiên, hoạt động bệnh kéo dài hơn 4 năm và bệnh nhân trải qua 5 đợt bùng phát. Điều trị xung ngoại trú 0,5 g mỗi tuần một lần được lặp lại, và liều tích lũy methylprednisolone đạt 59,5 g mà không có tác dụng phụ nghiêm trọng ¹⁾.

Báo cáo này cho thấy tầm quan trọng của việc theo dõi cẩn thận (CAS, TSAb và MRI hốc mắt) trong quản lý lâu dài DON.

Q Teprotumumab có thể được sử dụng cho DON không?

Hiện tại, teprotumumab chưa được thiết lập như một liệu pháp tiêu chuẩn cho DON. Tuy nhiên, một số nghiên cứu quan sát đã báo cáo hiệu quả trong các trường hợp DON kháng steroid và xạ trị, và nghiên cứu sâu hơn được kỳ vọng.

8. Tài liệu tham khảo

Mizuochi K, Hiromatsu Y, Nakamura Y, et al. Transition from hypothyroidism to Graves’ disease, development of thyroid eye disease, progression to optic neuropathy after inpatient pulse therapy, and long-term administration of outpatient pulse therapy: a case report with review of literature. Endocr J. 2025;72(1):115-122.
Cong X, Pei L, Hu H. Teprotumumab for treating active thyroid eye disease: a meta-analysis. Medicine. 2024;104:e42966.
Potvin ARGG, Pakdel F, Saeed P. Dysthyroid Optic Neuropathy. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2023;39(6S):S65-S80. PMID: 38054987.