A neuropatia óptica tireoidiana (dysthyroid optic neuropathy: DON) é uma disfunção do nervo óptico associada à doença ocular tireoidiana (thyroid eye disease: TED). TED é uma doença autoimune também chamada de orbitopatia de Graves (Graves orbitopathy: GO), na qual o aumento dos músculos extraoculares e da gordura intraorbitária eleva a pressão intraorbitária, comprimindo o nervo óptico. É uma das complicações mais graves da TED e, se não tratada, pode levar à perda permanente da visão.
DON ocorre em 0,9-8,6% de todos os casos de TED1), e cerca de 70% são bilaterais. Mais da metade dos pacientes mantém acuidade visual corrigida de 0,5 ou melhor, mas no pior caso pode levar à cegueira. Como a recuperação da função visual é esperada com tratamento adequado, o diagnóstico precoce é extremamente importante.
DON ocorre em apenas cerca de 3-8% de todos os casos de TED, e a maioria dos pacientes com TED não desenvolve DON. No entanto, é necessário cuidado se houver fenótipo de músculo grande ou fatores de risco como tabagismo e idade avançada. Consulte a seção “Causas e Fatores de Risco” para detalhes.
Os sintomas iniciais da DON são visão central embaçada e diminuição da vivacidade das cores (diminuição da saturação). O grau de diminuição da acuidade visual varia de leve a perda da percepção de luz, mas mais da metade dos pacientes mantém acuidade visual de 0,5 ou melhor.
Os principais sintomas subjetivos são mostrados abaixo:
Os principais achados clínicos da DON e sua frequência de aparecimento são mostrados abaixo:
| Achado Clínico | Frequência de Aparecimento |
|---|---|
| Diminuição da acuidade visual | Cerca de 80% |
| Diminuição da visão de cores | Cerca de 77% |
| Defeito de campo visual | Cerca de 71% |
| Restrição dos movimentos oculares | Cerca de 70% |
| Edema de papila óptica | Cerca de 20% |
Outros sinais clínicos importantes estão listados abaixo.
76% dos casos de DON são bilaterais, e o edema de papila não é observado em cerca de metade dos casos. A DON pode ocorrer mesmo sem anormalidades na papila, portanto, a combinação de testes de função visual e diagnóstico por imagem é essencial.
A DO é uma doença autoimune causada por autoanticorpos contra os receptores de TSH e IGF-1 na superfície dos fibroblastos orbitários. A ligação dos anticorpos leva à diferenciação adiposa, ativação de linfócitos T, liberação de citocinas e deposição de glicosaminoglicanos (GAG) na gordura e músculos orbitários.
A DO é dividida em dois fenótipos principais:
Tipo Proliferativo Adiposo
Outros nomes: Tipo I, tipo adipogênico
Características: Caracteriza-se principalmente por expansão de gordura e cicatrização do levantador da pálpebra superior. Representa cerca de 2/3 dos pacientes com DO.
Associação com DON: Raramente leva a DON, a menos que ocorra estiramento do nervo óptico devido à proptose grave.
Tipo Hipertrófico Muscular
Outros nomes: Tipo II, tipo miopático
Características: Acompanhado de hipertrofia dos músculos extraoculares, com sinais de congestão de tecidos moles e distúrbios de movimento ocular. Representa cerca de 1/3 dos pacientes com DO.
Associação com DON: A compressão do nervo óptico no ápice orbitário ocorre facilmente, sendo a principal causa de DON.
A DO em si é mais comum em mulheres (proporção sexual 1:4), enquanto o DON tende a ocorrer em homens mais velhos. Abaixo estão os principais fatores de risco:
A disfunção tireoidiana se correlaciona com a gravidade da TED, mas não há correlação clara com o início ou gravidade da DON. A DON também pode ocorrer mesmo quando todos os autoanticorpos tireoidianos são negativos.
O tabagismo é considerado o fator de risco mais importante para a progressão da TED e o desenvolvimento de DON. O risco de piora da TED após terapia com iodo radioativo também é maior em fumantes. Sabe-se que parar de fumar reduz a resistência da TED ao tratamento.
O diagnóstico de DON baseia-se na confirmação de disfunção do nervo óptico em pacientes com TED e em achados de compressão do ápice orbitário em exames de imagem.
O diagnóstico por imagem é essencial para o diagnóstico definitivo de DON (Neuropatia Óptica Distireoidiana) e para o planejamento cirúrgico.
| Exame | Principais Vantagens |
|---|---|
| TC | Excelente para visualização óssea. Ideal para planejamento cirúrgico |
| RM (STIR) | Útil para avaliar atividade inflamatória |
Relatos indicam que 96% dos pacientes com início recente de DON apresentam títulos elevados de imunoglobulina estimuladora da tireoide (TSI). No entanto, o DON pode ocorrer mesmo com todos os autoanticorpos negativos, portanto, o diagnóstico não pode ser excluído apenas com exames sorológicos.
A TC é frequentemente a primeira escolha por ser excelente na visualização óssea, rápida, de baixo custo e adequada para planejamento cirúrgico. Por outro lado, a sequência STIR da RM é excelente para avaliar atividade inflamatória. Ambas são complementares e a escolha depende da situação.
O tratamento de primeira linha para DON é a pulsoterapia com esteroides (ou meia pulsoterapia).
As diretrizes EUGOGO (2021) recomendam administração de alta dose de até 1 g por dia por 3 dias, repetida semanalmente se necessário, se houver melhora.
A radioterapia externa (EBRT) tem como alvo linfócitos e fibroblastos para suprimir a inflamação. Por não ter efeito rápido, não é usada isoladamente na fase aguda, mas como adjuvante da corticoterapia. A combinação com esteroides demonstrou prevenir o DON.
Se a função do nervo óptico não melhorar dentro de 2 semanas após o início da pulsoterapia com esteroides, considera-se a cirurgia de descompressão orbitária de emergência. No Japão, 22-38% dos pacientes com DON são submetidos à descompressão orbitária1).
As abordagens cirúrgicas incluem:
A descompressão do nervo óptico é realizada aumentando o volume do ápice orbitário, incluindo a parede medial, o assoalho orbitário e a parede lateral profunda. O planejamento tomográfico pré-operatório e a navegação intraoperatória são úteis.
O tratamento com iodo radioativo (RAI) pode piorar os sintomas em até 20% dos pacientes com TED preexistente. Recomenda-se a administração profilática de prednisona oral antes da RAI. Fatores associados à piora da TED após RAI incluem tabagismo, T3 elevado antes do tratamento, hipotireoidismo pós-tratamento e doença muscular hipertrófica.
Com tratamento adequado, a recuperação da função visual é alcançada em mais de 70% dos pacientes. A probabilidade de recuperação visual completa é maior quando a descompressão cirúrgica é realizada.
Se não houver melhora da função do nervo óptico dentro de 2 semanas após o início da pulsoterapia, considera-se a descompressão orbitária de emergência. No Japão, 22–38% dos pacientes com DON são submetidos à descompressão orbitária 1).
Múltiplos mecanismos estão envolvidos na ocorrência de DON.
Quanto à fisiopatologia subjacente da TED, a ligação de autoanticorpos aos receptores de TSH e IGF-1 em fibroblastos orbitários multipotentes desencadeia a seguinte cascata.
Como resultado desses processos, o volume intraorbitário aumenta, causando compressão ou estiramento do nervo óptico sob as restrições da órbita óssea.
Teprotumumabe é um anticorpo monoclonal que se liga especificamente ao domínio extracelular do receptor IGF-1 (IGF-1R) e inibe a resposta imune na TED.
Cong et al. (2024) em uma meta-análise de 5 ECRs (total de 411 casos) relataram que teprotumumabe resultou em redução significativa da proptose, melhora no escore de atividade clínica (CAS) e melhora da diplopia em comparação com placebo. O risco de eventos adversos e eventos adversos graves não foi significativamente diferente do grupo placebo2).
Para DON, vários estudos observacionais relataram eficácia do teprotumumabe em casos refratários a esteroides, radioterapia e cirurgia. A eficácia do teprotumumabe em pacientes japoneses é esperada em pesquisas futuras1).
As evidências de eficácia tanto do rituximabe quanto do tocilizumabe para DON são limitadas, sendo necessárias mais pesquisas.
Mizuochi et al. (2025) relataram o caso de uma mulher de 55 anos que fez a transição de hipotireoidismo para doença de Graves e desenvolveu DON. Após 3 ciclos de pulsoterapia com 1 g, progrediu para DON, mas a visão se recuperou com pulsoterapia adicional. No entanto, a atividade da doença persistiu por mais de 4 anos, e a paciente experimentou 5 exacerbações. A pulsoterapia ambulatorial com 0,5 g uma vez por semana foi repetida, e a dose cumulativa de metilprednisolona atingiu 59,5 g sem efeitos colaterais graves 1).
Este relato sugere a importância do monitoramento cuidadoso (CAS, TSAb e RM de órbita) no manejo de longo prazo do DON.
Atualmente, o teprotumumabe não está estabelecido como tratamento padrão para DON. No entanto, vários estudos observacionais relataram eficácia em casos de DON resistentes a esteroides e radioterapia, e mais pesquisas são esperadas.
