Neuropati optik tiroid (dysthyroid optic neuropathy: DON) adalah gangguan fungsi saraf optik yang terkait dengan penyakit tiroid mata (thyroid eye disease: TED). TED adalah penyakit autoimun yang juga disebut orbitopati Graves (Graves orbitopathy: GO), di mana pembesaran otot ekstraokular dan lemak intraorbital meningkatkan tekanan intraorbital, menyebabkan kompresi saraf optik. Ini adalah salah satu komplikasi TED yang paling berat, dan jika tidak diobati, dapat menyebabkan kehilangan penglihatan permanen.
DON terjadi pada 0,9-8,6% dari seluruh kasus TED1), dan sekitar 70% terjadi bilateral. Lebih dari separuh pasien mempertahankan ketajaman penglihatan terkoreksi 0,5 atau lebih, tetapi dalam kasus terburuk, dapat menyebabkan kebutaan. Karena pemulihan fungsi penglihatan dapat diharapkan dengan terapi yang tepat, diagnosis dini sangat penting.
DON terjadi hanya pada sekitar 3-8% dari seluruh kasus TED, dan sebagian besar pasien TED tidak mengalami DON. Namun, kewaspadaan diperlukan jika terdapat fenotipe otot besar atau faktor risiko seperti merokok dan usia lanjut. Lihat bagian “Penyebab dan Faktor Risiko” untuk detailnya.
Gejala awal DON adalah penglihatan sentral kabur dan penurunan kecerahan warna (penurunan saturasi). Tingkat penurunan ketajaman penglihatan bervariasi dari ringan hingga hilangnya persepsi cahaya, namun lebih dari separuh pasien mempertahankan ketajaman penglihatan 0,5 atau lebih.
Berikut adalah gejala subjektif utama:
Berikut adalah temuan klinis utama DON dan frekuensi kemunculannya:
| Temuan Klinis | Frekuensi Kemunculan |
|---|---|
| Penurunan ketajaman penglihatan | Sekitar 80% |
| Penurunan penglihatan warna | Sekitar 77% |
| Defek lapang pandang | Sekitar 71% |
| Keterbatasan gerakan mata | Sekitar 70% |
| Edema papil saraf optik | Sekitar 20% |
Tanda-tanda klinis penting lainnya tercantum di bawah ini.
76% kasus DON bersifat bilateral, dan pembengkakan papil tidak ditemukan pada sekitar setengah kasus. DON dapat terjadi bahkan tanpa kelainan papil, sehingga kombinasi tes fungsi visual dan pencitraan diagnostik sangat penting.
TED adalah penyakit autoimun yang disebabkan oleh autoantibodi terhadap reseptor TSH dan reseptor IGF-1 pada permukaan fibroblas orbita. Pengikatan antibodi menyebabkan diferensiasi lemak, aktivasi limfosit T, pelepasan sitokin, dan deposisi glikosaminoglikan (GAG) di lemak dan otot orbita.
TED dibagi menjadi dua fenotipe utama:
Tipe Proliferatif Lemak
Nama lain: Tipe I, tipe adipogenik
Karakteristik: Terutama ditandai dengan ekspansi lemak dan jaringan parut pada levator palpebra superior. Mencakup sekitar 2/3 pasien TED.
Hubungan dengan DON: Jarang menyebabkan DON kecuali terjadi peregangan saraf optik akibat proptosis berat.
Tipe Hipertrofi Otot
Nama lain: Tipe II, tipe miopatik
Karakteristik: Disertai hipertrofi otot ekstraokular, dengan tanda kongesti jaringan lunak dan gangguan gerakan mata. Mencakup sekitar 1/3 pasien TED.
Hubungan dengan DON: Kompresi saraf optik di apeks orbita sering terjadi, menjadi penyebab utama DON.
TED sendiri lebih sering terjadi pada wanita (rasio jenis kelamin 1:4), sedangkan DON cenderung terjadi pada pria yang lebih tua. Berikut adalah faktor risiko utama:
Disfungsi tiroid berkorelasi dengan keparahan TED, tetapi tidak ada korelasi yang jelas dengan timbulnya atau keparahan DON. DON juga dapat terjadi meskipun semua autoantibodi tiroid negatif.
Merokok dianggap sebagai faktor risiko terpenting untuk perkembangan TED dan terjadinya DON. Risiko perburukan TED setelah terapi yodium radioaktif juga lebih tinggi pada perokok. Berhenti merokok diketahui dapat menurunkan resistensi TED terhadap pengobatan.
Diagnosis DON didasarkan pada konfirmasi gangguan fungsi saraf optik pada pasien TED dan temuan kompresi apeks orbita pada pencitraan.
Pencitraan diagnostik sangat penting untuk diagnosis pasti DON (Disthyroid Optic Neuropathy) dan perencanaan operasi.
| Pemeriksaan | Keunggulan Utama |
|---|---|
| CT | Unggul dalam visualisasi tulang. Optimal untuk perencanaan operasi |
| MRI (STIR) | Berguna untuk menilai aktivitas inflamasi |
Laporan menunjukkan bahwa 96% pasien yang baru mengalami DON memiliki titer tinggi imunoglobulin perangsang tiroid (TSI). Namun, DON dapat terjadi meskipun semua autoantibodi negatif, sehingga diagnosis tidak dapat dikesampingkan hanya berdasarkan pemeriksaan serologis.
CT sering menjadi pilihan pertama karena unggul dalam visualisasi tulang, cepat, murah, dan cocok untuk perencanaan operasi. Sementara itu, sekuens STIR pada MRI unggul dalam menilai aktivitas inflamasi. Keduanya saling melengkapi dan dipilih sesuai situasi.
Terapi lini pertama untuk DON adalah terapi steroid pulsa (atau setengah pulsa).
Pedoman EUGOGO (2021) merekomendasikan pemberian dosis tinggi hingga 1 g per hari selama 3 hari, dan diulang setiap minggu jika diperlukan jika ada perbaikan.
Radioterapi sinar eksternal (EBRT) menargetkan limfosit dan fibroblas untuk menekan peradangan. Karena tidak bekerja cepat, tidak digunakan sebagai terapi tunggal pada fase akut, melainkan sebagai tambahan terapi steroid. Kombinasi dengan steroid dilaporkan efektif mencegah DON.
Jika fungsi saraf optik tidak membaik dalam 2 minggu setelah memulai terapi steroid pulsa, operasi dekompresi orbita darurat dipertimbangkan. Di Jepang, 22-38% pasien DON menjalani operasi dekompresi orbita1).
Pendekatan bedah meliputi:
Dekompresi saraf optik dilakukan dengan memperbesar volume apeks orbita, meliputi dinding medial, dasar orbita, dan dinding lateral dalam. Perencanaan CT praoperasi dan navigasi intraoperatif berguna.
Terapi yodium radioaktif (RAI) dapat memperburuk gejala pada hingga 20% pasien TED yang sudah ada. Pemberian prednison oral profilaksis sebelum RAI dianjurkan. Faktor yang terkait dengan perburukan TED setelah RAI meliputi merokok, kadar T3 tinggi sebelum terapi, hipotiroidisme pasca-terapi, dan penyakit otot hipertrofik.
Dengan terapi yang tepat, pemulihan fungsi visual dapat dicapai pada lebih dari 70% pasien. Kemungkinan pemulihan penglihatan total lebih tinggi jika dilakukan dekompresi bedah.
Jika tidak ada perbaikan fungsi saraf optik dalam 2 minggu setelah memulai terapi puls, dekompresi orbita darurat dipertimbangkan. Di Jepang, 22–38% pasien DON menjalani dekompresi orbita 1).
Beberapa mekanisme terlibat dalam terjadinya DON.
Mengenai patofisiologi dasar TED, pengikatan autoantibodi pada reseptor TSH dan reseptor IGF-1 pada fibroblas orbita multipoten menyebabkan kaskade berikut.
Akibat proses-proses ini, volume intraorbita meningkat, menyebabkan kompresi atau peregangan saraf optik di bawah keterbatasan orbita tulang.
Teprotumumab adalah antibodi monoklonal yang secara spesifik berikatan dengan domain ekstraseluler reseptor IGF-1 (IGF-1R) dan menghambat respons imun pada TED.
Cong dkk. (2024) dalam meta-analisis dari 5 RCT (total 411 kasus) melaporkan bahwa teprotumumab menghasilkan penurunan signifikan pada proptosis, perbaikan skor aktivitas klinis (CAS), dan perbaikan diplopia dibandingkan plasebo. Risiko efek samping dan efek samping serius tidak berbeda signifikan dengan kelompok plasebo2).
Untuk DON, beberapa studi observasional telah melaporkan efektivitas teprotumumab pada kasus yang resisten terhadap steroid, radioterapi, dan operasi. Efektivitas teprotumumab pada pasien Jepang diharapkan diteliti lebih lanjut1).
Bukti efektivitas rituximab dan tocilizumab untuk DON masih terbatas, dan diperlukan penelitian lebih lanjut.
Mizuochi dkk. (2025) melaporkan kasus seorang wanita berusia 55 tahun yang bertransisi dari hipotiroidisme ke penyakit Graves dan mengembangkan DON. Setelah 3 siklus terapi denyut 1 g, kondisinya berkembang menjadi DON, tetapi penglihatan pulih dengan terapi denyut tambahan. Namun, aktivitas penyakit berlangsung lebih dari 4 tahun, dan pasien mengalami 5 kali eksaserbasi. Terapi denyut 0,5 g seminggu sekali diulang secara rawat jalan, dan dosis kumulatif metilprednisolon mencapai 59,5 g tanpa efek samping serius 1).
Laporan ini menunjukkan pentingnya pemantauan yang cermat (CAS, TSAb, dan MRI orbita) dalam manajemen jangka panjang DON.
Saat ini, teprotumumab belum ditetapkan sebagai terapi standar untuk DON. Namun, beberapa studi observasional telah melaporkan efektivitasnya pada kasus DON yang resisten terhadap steroid dan radioterapi, dan penelitian lebih lanjut diharapkan.
