Die thyreoide Optikusneuropathie (dysthyroid optic neuropathy: DON) ist eine Funktionsstörung des Sehnervs im Rahmen der endokrinen Orbitopathie (thyroid eye disease: TED). Die TED, auch als Morbus Basedow-Orbitopathie (Graves orbitopathy: GO) bezeichnet, ist eine Autoimmunerkrankung, bei der eine Vergrößerung der äußeren Augenmuskeln und des orbitalen Fettgewebes zu einem erhöhten intraorbitalen Druck und einer Kompression des Sehnervs führt. Sie ist eine der schwerwiegendsten Komplikationen der TED und kann unbehandelt zu permanentem Sehverlust führen.
Die DON tritt bei 0,9–8,6 % aller TED-Fälle auf1), etwa 70 % der Fälle sind beidseitig. Mehr als die Hälfte der Patienten behält einen korrigierten Visus von 0,5 oder besser, aber in schwersten Fällen kann es zur Erblindung kommen. Bei angemessener Behandlung ist eine Erholung der Sehfunktion zu erwarten, daher ist eine frühzeitige Diagnose äußerst wichtig.
Eine DON tritt nur bei etwa 3–8 % aller TED-Fälle auf; die überwiegende Mehrheit der TED-Patienten entwickelt keine DON. Bei Vorliegen eines muskelhypertrophen Phänotyps oder Risikofaktoren wie Rauchen und höherem Alter ist jedoch Vorsicht geboten. Weitere Einzelheiten finden Sie im Abschnitt „Ursachen und Risikofaktoren“.
Die ersten Symptome einer DON sind eine Verschwommenheit des zentralen Sehens und eine verminderte Farbintensität (verminderte Sättigung). Der Grad der Sehverschlechterung reicht von leicht bis zum Verlust der Lichtwahrnehmung, aber mehr als die Hälfte der Patienten behält eine Sehschärfe von 0,5 oder besser.
Die wichtigsten subjektiven Symptome sind im Folgenden aufgeführt.
Die wichtigsten klinischen Befunde der DON und ihre Häufigkeit sind unten aufgeführt.
| Klinischer Befund | Häufigkeit |
|---|---|
| Sehverschlechterung | Etwa 80 % |
| Farbsehschwäche | Etwa 77 % |
| Gesichtsfeldausfall | Etwa 71 % |
| Einschränkung der Augenbeweglichkeit | Etwa 70 % |
| Papillenödem | Etwa 20 % |
Weitere wichtige klinische Befunde sind unten aufgeführt.
76 % der DON-Fälle sind bilateral, und ein Papillenödem fehlt bei etwa der Hälfte. DON kann auch ohne Papillenanomalie auftreten, daher ist eine Kombination aus Sehfunktionstests und Bildgebung unerlässlich.
TED ist eine Autoimmunerkrankung, die durch Autoantikörper gegen TSH-Rezeptoren und IGF-1-Rezeptoren auf der Oberfläche orbitaler Fibroblasten verursacht wird. Die Antikörperbindung führt zu Fettzellendifferenzierung, T-Lymphozytenaktivierung und Zytokinfreisetzung, was zur Ablagerung von Glykosaminoglykanen (GAG) im orbitalen Fett- und Muskelgewebe führt.
TED wird grob in zwei Phänotypen unterteilt.
Fettgewebsvermehrungstyp
Andere Namen : Typ I, adipogener Typ
Merkmale : Hauptsächlich Fettvermehrung und Narbenbildung des Musculus levator palpebrae superioris. Betrifft etwa 2/3 der TED-Patienten.
Zusammenhang mit DON : Nur selten führt es zu DON, es sei denn, eine schwere Exophthalmus verursacht eine Dehnung des Sehnervs.
Muskelhypertrophietyp
Andere Namen : Typ II, myopathischer Typ
Merkmale : Hypertrophie der äußeren Augenmuskeln mit kongestiven Weichteilzeichen und Augenbewegungsstörungen. Betrifft etwa 1/3 der TED-Patienten.
Zusammenhang mit DON : Häufig Kompression des Sehnervs an der Orbitaspitze, Hauptursache für DON.
TED selbst tritt häufiger bei Frauen auf (Verhältnis Männer:Frauen 1:4), während DON eher bei älteren Männern vorkommt. Die wichtigsten Risikofaktoren sind unten aufgeführt.
Schilddrüsenfunktionsstörungen korrelieren mit dem Schweregrad der TED, es besteht jedoch keine klare Korrelation mit dem Auftreten oder der Schwere der DON. Darüber hinaus kann eine DON auch dann auftreten, wenn alle Schilddrüsen-Autoantikörper negativ sind.
Rauchen gilt als der wichtigste Risikofaktor für das Fortschreiten der TED und die Entwicklung einer DON. Das Risiko einer TED-Verschlechterung nach einer Radiojodtherapie ist bei Rauchern ebenfalls höher. Es ist bekannt, dass die Raucherentwöhnung die Therapieresistenz der TED verringert.
Die Diagnose einer DON basiert auf der Bestätigung einer Sehnervenfunktionsstörung bei TED-Patienten und bildgebenden Befunden einer Kompression an der Orbitaspitze.
Die Bildgebung ist für die definitive Diagnose und Operationsplanung der DON unerlässlich.
| Untersuchung | Hauptvorteile |
|---|---|
| CT | Hervorragende Darstellung von Knochen. Optimal für die Operationsplanung |
| MRT (STIR) | Nützlich zur Beurteilung der Entzündungsaktivität |
Eine Studie berichtet, dass 96 % der Patienten mit kürzlich aufgetretener DON hohe Titer an Thyreoidea-stimulierendem Immunglobulin (TSI) aufweisen. Allerdings kann DON auch auftreten, wenn alle Autoantikörper negativ sind, daher kann eine Ausschlussdiagnose nicht allein durch serologische Tests gestellt werden.
Das CT wird oft als erste Wahl eingesetzt, da es eine hervorragende Knochendarstellung bietet, schnell und kostengünstig ist und sich für die Operationsplanung eignet. Die STIR-Sequenz der MRT hingegen ist der Beurteilung der Entzündungsaktivität überlegen. Beide sind komplementär und werden je nach Situation eingesetzt.
Die Erstlinientherapie der DON ist die Steroid-Pulstherapie (oder Halbpulstherapie).
Die EUGOGO-Leitlinien (2021) empfehlen eine Hochdosisgabe von maximal 1 g pro Tag über 3 Tage, die bei Besserung bei Bedarf wöchentlich wiederholt werden kann.
Die externe Strahlentherapie (EBRT) zielt auf Lymphozyten und Fibroblasten ab, um Entzündungen zu unterdrücken. Da sie keine schnelle Wirkung hat, wird sie nicht allein in der Akutbehandlung eingesetzt, sondern als Ergänzung zur Steroidtherapie. In Kombination mit Steroiden wurde eine präventive Wirkung gegen die Entwicklung einer DON berichtet.
Wenn innerhalb von zwei Wochen nach Beginn der Steroid-Pulstherapie keine Besserung der Sehnervenfunktion eintritt, wird eine notfallmäßige Orbitadekompression in Betracht gezogen. In Japan unterziehen sich 22–38 % der DON-Patienten einer Orbitadekompression1).
Zu den chirurgischen Zugängen gehören:
Durch die Vergrößerung des Volumens der Orbitaspitze wird eine Dekompression des Sehnervs erreicht, wobei die mediale Wand, der Orbitaboden und die tiefe laterale Wand Ziel sind. Die präoperative CT-Planung und die intraoperative Navigation sind hilfreich.
Die Radiojodtherapie (RAI) kann bei bis zu 20 % der Patienten mit bestehender TED die Symptome verschlechtern. Eine prophylaktische Gabe von oralem Prednison vor der RAI wird empfohlen. Zu den Faktoren, die mit einer Verschlechterung der TED nach RAI verbunden sind, gehören Rauchen, hohe T3-Werte vor der Behandlung, Hypothyreose nach der Behandlung und muskelhypertrophe Erkrankungen.
Bei angemessener Behandlung wird bei über 70 % der Patienten eine Erholung der Sehfunktion erreicht. Die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Seherholung ist nach einer chirurgischen Dekompression höher.
Wenn innerhalb von zwei Wochen nach Beginn der Pulstherapie keine Besserung der Sehnervenfunktion eintritt, wird eine notfallmäßige Orbitadekompression in Betracht gezogen. In Japan unterziehen sich 22–38 % der DON-Patienten einer Orbitadekompression1).
An der Entstehung der DON sind mehrere Mechanismen beteiligt.
Hinsichtlich der zugrunde liegenden Pathologie der TED führt die Bindung von Autoantikörpern an TSH-Rezeptor und IGF-1-Rezeptor auf multipotenten orbitalen Fibroblasten zu folgender Kaskade.
Als Ergebnis dieser Prozesse nimmt das orbitale Volumen zu, was unter den Einschränkungen der knöchernen Orbita zu einer Kompression oder Dehnung des Sehnervs führt.
Teprotumumab ist ein monoklonaler Antikörper, der spezifisch an die extrazelluläre Domäne des IGF-1-Rezeptors (IGF-1R) bindet und die Immunantwort bei TED hemmt.
Cong et al. (2024) berichteten in einer Metaanalyse von 5 RCTs (insgesamt 411 Patienten), dass Teprotumumab im Vergleich zu Placebo zu einer signifikanten Verringerung des Exophthalmus, einer Verbesserung des klinischen Aktivitätsscores (CAS) und einer Verbesserung der Diplopie führte. Das Risiko für unerwünschte Ereignisse und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse unterschied sich nicht signifikant von der Placebogruppe2).
Mehrere Beobachtungsstudien haben berichtet, dass Teprotumumab bei DON-Fällen wirksam war, die resistent gegen Steroide, Strahlentherapie und Chirurgie waren. Zukünftige Forschung zur Wirksamkeit von Teprotumumab bei japanischen Patienten wird erwartet1).
Die Evidenz für die Wirksamkeit beider Substanzen bei DON ist begrenzt, und weitere Forschung ist erforderlich.
Mizuochi et al. (2025) berichteten über den Fall einer 55-jährigen Frau, die von einer Hypothyreose zu Morbus Basedow überging und eine DON entwickelte. Nach drei Zyklen einer 1-g-Pulstherapie schritt die Erkrankung zur DON fort, aber die Sehkraft erholte sich nach zusätzlicher Pulstherapie. Die Krankheitsaktivität hielt jedoch über vier Jahre an, mit insgesamt fünf Exazerbationen. Wiederholte ambulante Pulstherapien mit 0,5 g einmal wöchentlich wurden durchgeführt, und die kumulative Dosis von Methylprednisolon erreichte 59,5 g ohne schwerwiegende Nebenwirkungen 1).
Dieser Bericht deutet auf die Bedeutung einer sorgfältigen Überwachung (CAS, TSAb, Orbit-MRT) bei der Langzeitbehandlung der DON hin.
Derzeit ist Teprotumumab nicht als Standardtherapie für DON etabliert. Mehrere Beobachtungsstudien haben jedoch über seine Wirksamkeit bei steroid- oder strahlentherapieresistenten DON-Fällen berichtet, und zukünftige Forschung wird erwartet.
