La neuropatía óptica distiroidea (DON) es una disfunción del nervio óptico asociada a la oftalmopatía tiroidea (TED). La TED, también conocida como orbitopatía de Graves (GO), es una enfermedad autoinmune en la que el agrandamiento de los músculos extraoculares y la grasa orbitaria aumenta la presión intraorbitaria, comprimiendo el nervio óptico. Es una de las complicaciones más graves de la TED y, si no se trata, puede provocar una pérdida permanente de la visión.
La DON ocurre en el 0.9–8.6% de todos los casos de TED1), y aproximadamente el 70% de los casos son bilaterales. Más de la mitad de los pacientes mantienen una agudeza visual corregida de 0.5 o mejor, pero en los peores casos puede llevar a la ceguera. Dado que se puede esperar la recuperación de la función visual con el tratamiento adecuado, el diagnóstico temprano es extremadamente importante.
Solo alrededor del 3–8% de todos los casos de TED desarrollan DON, por lo que la mayoría de los pacientes con TED no progresan a DON. Sin embargo, se debe tener precaución si existen factores de riesgo como el fenotipo miopático, el tabaquismo o la edad avanzada. Para más detalles, consulte la sección «Causas y factores de riesgo».
Los síntomas iniciales de la DON son visión central borrosa y disminución de la viveza del color (desaturación). El grado de pérdida visual varía desde leve hasta ausencia de percepción de luz, pero más de la mitad de los pacientes mantienen una agudeza visual de 0.5 o mejor.
Los principales síntomas subjetivos se muestran a continuación.
Los principales hallazgos clínicos de la DON y su frecuencia se muestran a continuación.
| Hallazgo clínico | Frecuencia |
|---|---|
| Pérdida visual | Aproximadamente 80% |
| Disminución de la visión cromática | Aproximadamente 77% |
| Defecto del campo visual | Aproximadamente 71% |
| Limitación de los movimientos oculares | Aproximadamente 70% |
| Edema del disco óptico | Aproximadamente 20% |
Otros hallazgos clínicos importantes se enumeran a continuación.
El 76% de los casos de DON son bilaterales, y la hinchazón del disco óptico está ausente en aproximadamente la mitad. Dado que DON puede ocurrir incluso sin anomalías del disco óptico, es esencial una combinación de pruebas de función visual y diagnóstico por imágenes.
La TED es una enfermedad autoinmune causada por autoanticuerpos contra los receptores de TSH y de IGF-1 en la superficie de los fibroblastos orbitarios. La unión de anticuerpos conduce a la adipogénesis, activación de linfocitos T y liberación de citocinas, lo que resulta en el depósito de glucosaminoglicanos (GAG) en la grasa y los músculos orbitarios.
La TED se divide en dos fenotipos principales.
Tipo adipogénico
También conocido como: Tipo I, tipo adipogénico
Características: Se presenta principalmente con expansión de grasa y cicatrización del músculo elevador del párpado superior. Aproximadamente dos tercios de los pacientes con TED presentan este tipo.
Asociación con DON: Rara vez conduce a DON a menos que la proptosis severa cause estiramiento del nervio óptico.
Tipo miopático
También conocido como: Tipo II, tipo miopático
Características: Implica hipertrofia de los músculos extraoculares, presentando signos congestivos de tejidos blandos y trastornos de la motilidad ocular. Aproximadamente un tercio de los pacientes con TED presentan este tipo.
Asociación con DON: Propenso a la compresión del nervio óptico en el vértice orbitario, una causa principal de DON.
La TED en sí es más común en mujeres (proporción mujer:hombre 4:1), mientras que la DON tiende a ocurrir en hombres mayores. Los principales factores de riesgo se enumeran a continuación.
La disfunción tiroidea se correlaciona con la gravedad de la TED, pero no existe una correlación clara con la aparición o gravedad de la DON. Además, la DON puede ocurrir incluso si todos los autoanticuerpos tiroideos son negativos.
Se considera que fumar es el factor de riesgo más importante para la progresión de la TED y el desarrollo de DON. El riesgo de empeoramiento de la TED después de la terapia con yodo radiactivo también es mayor en fumadores. Se sabe que dejar de fumar reduce la resistencia al tratamiento de la TED.
El diagnóstico de DON se basa en la confirmación de la disfunción del nervio óptico en pacientes con TED y en los hallazgos de compresión del vértice orbitario en las imágenes.
El diagnóstico por imagen es esencial para el diagnóstico definitivo y la planificación quirúrgica de la DON.
| Prueba | Principales Ventajas |
|---|---|
| TC | Excelente visualización ósea. Ideal para planificación quirúrgica. |
| RM (STIR) | Útil para evaluar la actividad inflamatoria. |
Se ha informado que el 96% de los pacientes con DON reciente tienen títulos elevados de inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI). Sin embargo, la DON puede ocurrir incluso cuando todos los autoanticuerpos son negativos, por lo que las pruebas serológicas por sí solas no pueden descartar el diagnóstico.
La TC suele ser la primera opción porque proporciona una excelente visualización ósea, es rápida y económica, y es adecuada para la planificación quirúrgica. Por otro lado, las secuencias STIR de la RM son superiores para evaluar la actividad inflamatoria. Ambas son complementarias y deben usarse según la situación.
El tratamiento de primera línea para DON es la terapia de pulso de esteroides (o terapia de medio pulso).
Las guías EUGOGO (2021) recomiendan la administración de dosis altas de hasta 1 g por día durante 3 días, repetida semanalmente si hay mejoría.
La radioterapia externa (EBRT) se dirige a linfocitos y fibroblastos para suprimir la inflamación. No se usa sola como tratamiento agudo debido a la falta de efecto rápido, y se considera un complemento de la terapia con esteroides. En combinación con esteroides, se ha informado que previene la aparición de DON.
Si la función del nervio óptico no mejora dentro de las 2 semanas posteriores al inicio de la terapia de pulso de esteroides, se considera la cirugía de descompresión orbitaria de emergencia. En Japón, del 22 al 38% de los pacientes con DON se someten a cirugía de descompresión orbitaria1).
Los abordajes quirúrgicos incluyen los siguientes:
La descompresión del nervio óptico se logra expandiendo el volumen del vértice orbitario, dirigida a la pared medial, el suelo orbitario y la pared lateral profunda. La planificación tomográfica computarizada preoperatoria y la navegación intraoperatoria son útiles.
El tratamiento con yodo radiactivo (RAI) puede empeorar los síntomas hasta en un 20% de los pacientes con TED existente. Se recomienda la administración profiláctica de prednisona oral antes de la RAI. Los factores asociados con el empeoramiento de la TED después de la RAI incluyen tabaquismo, niveles altos de T3 antes del tratamiento, hipotiroidismo posterior al tratamiento y bocio grande.
Con el tratamiento adecuado, se logra la recuperación de la función visual en aproximadamente el 70% o más de los pacientes. La probabilidad de recuperación visual completa es mayor cuando se realiza una descompresión quirúrgica.
Si no se observa mejoría en la función del nervio óptico dentro de las dos semanas posteriores al inicio de la terapia de pulsos, se considera una descompresión orbitaria de emergencia. En Japón, del 22 al 38% de los pacientes con DON se someten a descompresión orbitaria 1).
Múltiples mecanismos están involucrados en el desarrollo de DON.
Como patología subyacente de la TED, los autoanticuerpos se unen a los receptores de TSH y a los receptores de IGF-1 en los fibroblastos orbitarios con capacidad multipotente, lo que lleva a la siguiente cascada.
Como resultado de estos procesos, el volumen dentro de la órbita aumenta, causando compresión o estiramiento del nervio óptico bajo las restricciones de la órbita ósea.
Teprotumumab es un anticuerpo monoclonal que se une específicamente al dominio extracelular del receptor de IGF-1 (IGF-1R) e inhibe la respuesta inmunitaria en la TED.
Cong y cols. (2024) informaron en un metanálisis de 5 ECA (total 411 casos) que teprotumumab redujo significativamente la proptosis, mejoró la puntuación de actividad clínica (CAS) y mejoró la diplopía en comparación con placebo. El riesgo de eventos adversos y eventos adversos graves no fue significativamente diferente del grupo placebo 2).
Para la DON, múltiples estudios observacionales han informado que teprotumumab fue eficaz en casos resistentes a esteroides, radioterapia y cirugía. Se espera investigación futura sobre la eficacia de teprotumumab en pacientes japoneses 1).
La evidencia de la eficacia de ambos fármacos para DON es limitada y se necesita más investigación.
Mizuochi et al. (2025) reportaron el caso de una mujer de 55 años que pasó de hipotiroidismo a enfermedad de Graves y desarrolló DON. Después de tres ciclos de terapia de pulso de 1 g, progresó a DON, pero la terapia de pulso adicional restauró su visión. Sin embargo, la actividad de la enfermedad persistió durante más de cuatro años, con un total de cinco exacerbaciones. Se sometió a repetidas terapias de pulso ambulatorias de 0,5 g una vez por semana, y la dosis acumulada de metilprednisolona alcanzó 59,5 g, pero no se observaron efectos adversos graves 1).
Este informe sugiere la importancia de una monitorización cuidadosa (CAS, TSAb, RM orbitaria) en el manejo a largo plazo de DON.
Actualmente, teprotumumab no está establecido como tratamiento estándar para DON. Sin embargo, varios estudios observacionales han informado su eficacia en casos de DON resistentes a esteroides o radioterapia, y se espera investigación futura.
