La neuropathie optique thyroïdienne (dysthyroid optic neuropathy: DON) est un dysfonctionnement du nerf optique associé à l’ophtalmopathie thyroïdienne (thyroid eye disease: TED). La TED, également appelée orbitopathie basedowienne (Graves orbitopathy: GO), est une maladie auto-immune caractérisée par une hypertrophie des muscles extra-oculaires et de la graisse orbitaire, entraînant une augmentation de la pression intra-orbitaire et une compression du nerf optique. C’est l’une des complications les plus graves de la TED et, si elle n’est pas traitée, elle peut conduire à une perte permanente de la vision.
La DON survient dans 0,9 à 8,6 % de tous les cas de TED1), et environ 70 % des cas sont bilatéraux. Plus de la moitié des patients conservent une acuité visuelle corrigée d’au moins 0,5, mais dans les cas les plus graves, elle peut conduire à la cécité. Un traitement approprié permet d’espérer une récupération de la fonction visuelle, d’où l’importance cruciale d’un diagnostic précoce.
La DON ne survient que dans environ 3 à 8 % de tous les cas de TED ; la grande majorité des patients atteints de TED ne développent pas de DON. Cependant, une attention particulière est nécessaire en présence de phénotype musculaire hypertrophique ou de facteurs de risque tels que le tabagisme et l’âge avancé. Pour plus de détails, voir la section « Causes et facteurs de risque ».
Les premiers symptômes de la DON sont un flou de la vision centrale et une diminution de la vivacité des couleurs (diminution de la saturation). Le degré de baisse de l’acuité visuelle varie de léger à une perte de perception lumineuse, mais plus de la moitié des patients conservent une acuité visuelle d’au moins 0,5.
Les principaux symptômes subjectifs sont les suivants :
Les principaux signes cliniques de la DON et leur fréquence sont présentés ci-dessous.
| Signe clinique | Fréquence |
|---|---|
| Baisse de l’acuité visuelle | Environ 80 % |
| Diminution de la vision des couleurs | Environ 77 % |
| Déficit du champ visuel | Environ 71 % |
| Limitation des mouvements oculaires | Environ 70 % |
| Œdème papillaire | Environ 20 % |
Les autres signes cliniques importants sont énumérés ci-dessous.
76 % des cas de DON sont bilatéraux, et un œdème papillaire est absent dans environ la moitié des cas. La DON peut survenir même en l’absence d’anomalie papillaire, d’où la nécessité d’une combinaison de tests de la fonction visuelle et d’imagerie diagnostique.
La TED est une maladie auto-immune causée par des auto-anticorps dirigés contre les récepteurs de la TSH et de l’IGF-1 à la surface des fibroblastes orbitaires. La liaison des anticorps entraîne une différenciation adipocytaire, une activation des lymphocytes T et une libération de cytokines, conduisant au dépôt de glycosaminoglycanes (GAG) dans la graisse et les muscles orbitaires.
La TED se divise en deux phénotypes principaux.
Type adipeux
Autres noms : Type I, forme adipogénique
Caractéristiques : Principalement une expansion de la graisse et une cicatrisation du muscle releveur de la paupière supérieure. Représente environ 2/3 des patients atteints de TED.
Lien avec la DON : Rarement évolue vers une DON, sauf en cas d’étirement du nerf optique dû à une exophtalmie sévère.
Type myopathique
Autres noms : Type II, forme myopathique
Caractéristiques : Hypertrophie des muscles extra-oculaires, avec signes congestifs des tissus mous et troubles de la motilité oculaire. Représente environ 1/3 des patients atteints de TED.
Lien avec la DON : Compression du nerf optique à l’apex orbitaire fréquente, principale cause de DON.
La TED elle-même est plus fréquente chez les femmes (ratio hommes:femmes 1:4), tandis que la DON a tendance à toucher davantage les hommes âgés. Les principaux facteurs de risque sont les suivants.
Le dysfonctionnement thyroïdien est corrélé à la sévérité de la TED, mais il n’y a pas de corrélation claire avec l’apparition ou la sévérité de la DON. De plus, la DON peut survenir même si tous les auto-anticorps thyroïdiens sont négatifs.
Le tabagisme est considéré comme le facteur de risque le plus important pour la progression de la TED et le développement de la DON. Le risque d’aggravation de la TED après un traitement à l’iode radioactif est également plus élevé chez les fumeurs. On sait que l’arrêt du tabac réduit la résistance au traitement de la TED.
Le diagnostic de la DON repose sur la confirmation d’un dysfonctionnement du nerf optique chez les patients atteints de TED et sur des signes de compression au niveau de l’apex orbitaire à l’imagerie.
L’imagerie est essentielle pour le diagnostic définitif et la planification chirurgicale de la DON.
| Examen | Principaux avantages |
|---|---|
| CT | Excellente visualisation osseuse. Idéal pour la planification chirurgicale |
| IRM (STIR) | Utile pour évaluer l’activité inflammatoire |
Une étude rapporte que 96 % des patients ayant récemment développé une DON présentent des taux élevés d’immunoglobuline stimulant la thyroïde (TSI). Cependant, la DON peut survenir même si tous les auto-anticorps sont négatifs, le diagnostic d’exclusion ne peut donc pas être posé uniquement par des tests sérologiques.
Le CT est souvent le premier choix car il offre une excellente visualisation osseuse, est rapide, peu coûteux et adapté à la planification chirurgicale. En revanche, la séquence STIR de l’IRM est supérieure pour évaluer l’activité inflammatoire. Les deux sont complémentaires et sont utilisés en fonction de la situation.
Le traitement de première intention de la DON est la corticothérapie par bolus (ou demi-bolus).
Les directives EUGOGO (2021) recommandent une administration à haute dose de 1 g maximum par jour pendant 3 jours, répétée chaque semaine si nécessaire en cas d’amélioration.
La radiothérapie externe (EBRT) cible les lymphocytes et les fibroblastes pour supprimer l’inflammation. N’ayant pas d’effet rapide, elle n’est pas utilisée seule en traitement aigu, mais comme complément à la corticothérapie. En association avec les stéroïdes, elle a montré un effet préventif contre le développement de la DON.
Si aucune amélioration de la fonction du nerf optique n’est observée dans les deux semaines suivant le début du bolus de stéroïdes, une décompression orbitaire d’urgence est envisagée. Au Japon, 22 à 38 % des patients atteints de DON subissent une décompression orbitaire1).
Les approches chirurgicales comprennent :
La décompression du nerf optique est obtenue en augmentant le volume de l’apex orbitaire, en ciblant la paroi médiale, le plancher orbitaire et la paroi latérale profonde. La planification CT préopératoire et la navigation peropératoire sont utiles.
Le traitement à l’iode radioactif (RAI) peut aggraver les symptômes chez jusqu’à 20 % des patients atteints de TED préexistante. Une prophylaxie par prednisone orale avant la RAI est recommandée. Les facteurs associés à l’aggravation de la TED après la RAI comprennent le tabagisme, un taux élevé de T3 avant le traitement, l’hypothyroïdie après le traitement et la maladie musculaire hypertrophique.
Avec un traitement approprié, la récupération de la fonction visuelle est obtenue chez plus de 70 % des patients. La probabilité de récupération complète de la vision est plus élevée après une décompression chirurgicale.
Si aucune amélioration de la fonction du nerf optique n’est observée dans les deux semaines suivant le début de la thérapie par bolus, une décompression orbitaire d’urgence est envisagée. Au Japon, 22 à 38 % des patients atteints de DON subissent une décompression orbitaire1).
Plusieurs mécanismes sont impliqués dans le développement de la DON.
En ce qui concerne la pathologie sous-jacente de la TED, la liaison des auto-anticorps aux récepteurs TSH et IGF-1 sur les fibroblastes orbitaux multipotents déclenche la cascade suivante.
Ces processus augmentent le volume orbitaire, comprimant ou étirant le nerf optique sous la contrainte de l’orbite osseuse.
Le téprotumumab est un anticorps monoclonal qui se lie spécifiquement au domaine extracellulaire du récepteur IGF-1 (IGF-1R) et inhibe la réponse immunitaire dans la TED.
Cong et al. (2024) ont rapporté dans une méta-analyse de 5 ECR (411 patients au total) que le téprotumumab entraînait une réduction significative de la proptose, une amélioration du score d’activité clinique (CAS) et une amélioration de la diplopie par rapport au placebo. Le risque d’événements indésirables et d’événements indésirables graves n’était pas significativement différent du groupe placebo2).
Plusieurs études observationnelles ont rapporté l’efficacité du téprotumumab dans les cas de DON résistants aux stéroïdes, à la radiothérapie et à la chirurgie. Des recherches futures sont attendues sur l’efficacité du téprotumumab chez les patients japonais1).
Les preuves de l’efficacité de ces deux traitements contre la DON sont limitées et des recherches supplémentaires sont nécessaires.
Mizuochi et al. (2025) ont rapporté le cas d’une femme de 55 ans qui est passée de l’hypothyroïdie à la maladie de Basedow et a développé une DON. Après trois cures de thérapie par impulsions de 1 g, la maladie a progressé vers une DON, mais la vision s’est rétablie après des impulsions supplémentaires. Cependant, l’activité de la maladie a persisté pendant plus de quatre ans, avec un total de cinq exacerbations. Des impulsions répétées de 0,5 g une fois par semaine en ambulatoire ont été administrées, et la dose cumulative de méthylprednisolone a atteint 59,5 g sans effets secondaires graves 1).
Ce rapport suggère l’importance d’une surveillance attentive (CAS, TSAb, IRM orbitaire) dans la gestion à long terme de la DON.
À l’heure actuelle, le téprotumumab n’est pas établi comme traitement standard de la DON. Cependant, plusieurs études observationnelles ont rapporté son efficacité dans des cas de DON résistants aux stéroïdes ou à la radiothérapie, et des recherches futures sont attendues.
