اعتلال العصب البصري الدرقي (DON) هو خلل وظيفي في العصب البصري يحدث بسبب مرض العين الدرقي (TED). TED هو مرض مناعي ذاتي يُعرف أيضًا باسم اعتلال الحجاج المرتبط بمرض غريفز (GO)، حيث يؤدي تضخم العضلات خارج العين والدهون داخل الحجاج إلى زيادة الضغط داخل الحجاج، مما يسبب ضغطًا على العصب البصري. وهو أحد أخطر مضاعفات TED، وإذا تُرك دون علاج، فقد يؤدي إلى فقدان دائم للبصر.
يحدث DON في 0.9-8.6% من جميع حالات TED1)، وحوالي 70% من الحالات تكون ثنائية الجانب. أكثر من نصف المرضى يحتفظون بحدة بصر مصححة 0.5 أو أفضل، ولكن في أسوأ الحالات، يمكن أن يؤدي إلى العمى. نظرًا لأنه يمكن توقع استعادة الوظيفة البصرية بالعلاج المناسب، فإن التشخيص المبكر مهم للغاية.
يحدث DON في حوالي 3-8% فقط من جميع حالات TED، ومعظم مرضى TED لا يصابون بـ DON. ومع ذلك، يجب توخي الحذر في حالة وجود النمط الظاهري العضلي الضخم أو عوامل الخطر مثل التدخين والتقدم في العمر. راجع قسم “الأسباب وعوامل الخطر” للحصول على التفاصيل.
الأعراض الأولية لاعتلال العصب البصري السكري هي عدم وضوح الرؤية المركزية وانخفاض حيوية الألوان (انخفاض التشبع). تتراوح درجة انخفاض حدة البصر من خفيف إلى فقدان الإحساس بالضوء، لكن أكثر من نصف المرضى يحتفظون بحدة بصر 0.5 أو أفضل.
فيما يلي الأعراض الذاتية الرئيسية:
فيما يلي العلامات السريرية الرئيسية لاعتلال العصب البصري السكري وتكرار ظهورها:
| العلامة السريرية | تكرار الظهور |
|---|---|
| انخفاض حدة البصر | حوالي 80% |
| انخفاض رؤية الألوان | حوالي 77% |
| عيب في المجال البصري | حوالي 71% |
| تقييد حركة العين | حوالي 70% |
| وذمة حليمة العصب البصري | حوالي 20% |
فيما يلي قائمة بالعلامات السريرية الهامة الأخرى.
76% من حالات DON تكون ثنائية الجانب، ولا يُلاحظ تورم الحليمة في حوالي نصف الحالات. حتى في حالة عدم وجود شذوذ في الحليمة، يمكن أن يحدث DON، لذا فإن الجمع بين اختبارات الوظيفة البصرية والتصوير التشخيصي أمر ضروري.
مرض عيون الغدة الدرقية (TED) هو مرض مناعي ذاتي يحدث بسبب الأجسام المضادة الذاتية لمستقبلات TSH ومستقبلات IGF-1 على سطح الخلايا الليفية في الحجاج. يؤدي ارتباط الأجسام المضادة إلى تمايز الخلايا الدهنية، وتنشيط الخلايا اللمفاوية التائية، وإطلاق السيتوكينات، وتراكم الجليكوزامينوجليكان (GAG) في الدهون والعضلات الحجاجية.
ينقسم مرض عيون الغدة الدرقية (TED) إلى نمطين ظاهريين رئيسيين:
النوع التكاثري الدهني
أسماء أخرى: النوع الأول، النوع المولد للدهون
الخصائص: يتميز بشكل رئيسي بتوسع الدهون وتندب العضلة الرافعة للجفن العلوي. يمثل حوالي ثلثي مرضى TED.
الارتباط باعتلال العصب البصري المرتبط بمرض الغدة الدرقية (DON): نادرًا ما يؤدي إلى DON ما لم يحدث تمدد للعصب البصري بسبب الجحوظ الشديد.
النوع الضخامي العضلي
أسماء أخرى: النوع الثاني، النوع العضلي
الخصائص: يصاحبه تضخم في العضلات خارج العين، مع علامات احتقان الأنسجة الرخوة واضطرابات حركة العين. يمثل حوالي ثلث مرضى TED.
الارتباط بـ DON: يحدث ضغط على العصب البصري في قمة الحجاج بسهولة، وهو السبب الرئيسي لـ DON.
مرض عيون الغدة الدرقية (TED) نفسه أكثر شيوعًا لدى النساء (نسبة الجنس 1:4)، بينما يميل DON إلى الحدوث لدى الرجال الأكبر سنًا. فيما يلي عوامل الخطر الرئيسية:
يرتبط خلل وظيفة الغدة الدرقية بشدة مرض العين الدرقي، لكن لا توجد علاقة واضحة بينه وبين حدوث أو شدة اعتلال العصب البصري المرتبط بمرض العين الدرقي. كما يمكن أن يحدث اعتلال العصب البصري المرتبط بمرض العين الدرقي حتى عندما تكون الأجسام المضادة الذاتية للغدة الدرقية سلبية.
يعتبر التدخين أهم عامل خطر لتطور مرض العين الدرقي وحدوث اعتلال العصب البصري المرتبط به. كما أن خطر تفاقم مرض العين الدرقي بعد العلاج باليود المشع يكون أعلى لدى المدخنين. ومن المعروف أن الإقلاع عن التدخين يقلل من مقاومة مرض العين الدرقي للعلاج.
يعتمد تشخيص اعتلال العصب البصري المرتبط بمرض العين الدرقي على تأكيد وجود خلل في وظيفة العصب البصري لدى مرضى مرض العين الدرقي، بالإضافة إلى وجود دليل على انضغاط قمة الحجاج في التصوير.
التصوير التشخيصي ضروري لتأكيد تشخيص اعتلال العصب البصري المرتبط بمرض الغدة الدرقية (DON) والتخطيط الجراحي.
| الفحص | المزايا الرئيسية |
|---|---|
| التصوير المقطعي المحوسب (CT) | ممتاز في تصوير العظام. مثالي للتخطيط الجراحي |
| التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) (STIR) | مفيد لتقييم النشاط الالتهابي |
أفادت التقارير أن 96% من المرضى الذين أصيبوا مؤخرًا بـ DON لديهم عيار مرتفع من الغلوبولين المناعي المحفز للغدة الدرقية (TSI). ومع ذلك، يمكن أن يحدث DON حتى مع سلبية جميع الأجسام المضادة الذاتية، لذلك لا يمكن استبعاد التشخيص بناءً على الفحوصات المصلية فقط.
التصوير المقطعي المحوسب (CT) هو الخيار الأول غالبًا لأنه ممتاز في تصوير العظام، وسريع ومنخفض التكلفة، ومناسب للتخطيط الجراحي. من ناحية أخرى، فإن تسلسل STIR في التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) ممتاز في تقييم النشاط الالتهابي. كلاهما متكامل ويتم الاختيار بناءً على الحالة.
العلاج الأولي لاعتلال العصب البصري المرتبط بمرض غريفز (DON) هو العلاج بالستيرويد بجرعة عالية (أو نصف جرعة عالية).
توصي إرشادات EUGOGO (2021) بإعطاء جرعة عالية تصل إلى 1 غرام يومياً لمدة 3 أيام، وتكرارها أسبوعياً إذا لزم الأمر عند وجود تحسن.
العلاج الإشعاعي الخارجي (EBRT) يستهدف الخلايا اللمفاوية والأرومة الليفية لتثبيط الالتهاب. نظراً لعدم فعاليته السريعة، لا يستخدم كعلاج وحيد في المرحلة الحادة، بل يعتبر مساعداً للعلاج بالستيرويد. وقد أظهرت الدراسات أن استخدامه مع الستيرويد يمنع حدوث DON.
إذا لم يتحسن وظيفة العصب البصري خلال أسبوعين من بدء العلاج بالستيرويد بجرعة عالية، يتم النظر في جراحة تخفيف ضغط الحجاج الطارئة. في اليابان، يخضع 22-38% من مرضى DON لجراحة تخفيف ضغط الحجاج1).
تشمل الأساليب الجراحية ما يلي:
يتم تخفيف الضغط على العصب البصري عن طريق توسيع حجم قمة الحجاج، ويشمل ذلك الجدار الإنسي وقاع الحجاج والجدار الجانبي العميق. يُعد التخطيط المقطعي المحوسب قبل الجراحة والملاحة أثناء الجراحة مفيدًا.
يمكن أن يؤدي العلاج باليود المشع (RAI) إلى تفاقم الأعراض لدى ما يصل إلى 20% من مرضى اعتلال العين المرتبط بالغدة الدرقية (TED) الموجود مسبقًا. يُوصى بالعلاج الوقائي باستخدام بريدنيزون الفموي قبل RAI. تشمل العوامل المرتبطة بتفاقم TED بعد RAI: التدخين، ارتفاع T3 قبل العلاج، قصور الغدة الدرقية بعد العلاج، ومرض العضلات الضخامي.
مع العلاج المناسب، يمكن استعادة الوظيفة البصرية في أكثر من 70% من المرضى. تكون احتمالية استعادة الرؤية الكاملة أعلى عند إجراء تخفيف الضغط الجراحي.
إذا لم يلاحظ تحسن في وظيفة العصب البصري خلال أسبوعين من بدء العلاج بالنبضات، يتم النظر في إجراء تخفيف الضغط الحجاجي الطارئ. في اليابان، خضع 22-38% من مرضى الاعتلال العصبي البصري المرتبط بالغدة الدرقية (DON) لتخفيف الضغط الحجاجي 1).
تشارك آليات متعددة في حدوث الاعتلال العصبي البصري المرتبط بالغدة الدرقية (DON).
أما بالنسبة للفيزيولوجيا المرضية الأساسية لاعتلال العين المرتبط بالغدة الدرقية (TED)، فإن ارتباط الأجسام المضادة الذاتية بمستقبلات TSH ومستقبلات IGF-1 على الخلايا الليفية متعددة القدرات في الحجاج يؤدي إلى السلسلة التالية.
نتيجة لهذه العمليات، يزداد الحجم داخل الحجاج، مما يؤدي إلى ضغط أو تمدد العصب البصري تحت قيود الحجاج العظمي.
تيبروتوموماب هو جسم مضاد وحيد النسيلة يرتبط بشكل خاص بالمجال خارج الخلوي لمستقبل IGF-1 (IGF-1R) ويمنع الاستجابة المناعية في TED.
أبلغ كونغ وآخرون (2024) في تحليل تلوي لـ 5 تجارب عشوائية محكومة (إجمالي 411 حالة) أن تيبروتوموماب أدى إلى انخفاض كبير في جحوظ العين، وتحسن في درجة النشاط السريري (CAS)، وتحسن في الرؤية المزدوجة مقارنة بالعلاج الوهمي. لم يكن خطر الأحداث الضائرة والأحداث الضائرة الخطيرة مختلفًا بشكل كبير عن مجموعة العلاج الوهمي2).
بالنسبة لـ DON، تم الإبلاغ عن العديد من الدراسات الرصدية التي أظهرت فعالية تيبروتوموماب في الحالات المقاومة للستيرويدات والعلاج الإشعاعي والجراحة. يُتوقع إجراء المزيد من الأبحاث حول فعالية تيبروتوموماب في المرضى اليابانيين1).
الأدلة على فعالية كل من ريتوكسيماب وتوسيليزوماب في علاج اعتلال العين المرتبط بمرض غريفز (DON) محدودة، وهناك حاجة إلى مزيد من البحث.
أبلغ ميزوتشي وآخرون (2025) عن حالة امرأة تبلغ من العمر 55 عامًا انتقلت من قصور الغدة الدرقية إلى مرض غريفز وأصيبت باعتلال العين المرتبط بمرض غريفز (DON). تطورت الحالة إلى DON بعد 3 دورات من العلاج بالنبض بجرعة 1 غرام، لكن الرؤية تعافت بعد العلاج بالنبض الإضافي. ومع ذلك، استمر نشاط المرض لأكثر من 4 سنوات، وعانت المريضة من 5 نوبات تفاقم. تم تكرار العلاج بالنبض بجرعة 0.5 غرام أسبوعيًا في العيادات الخارجية، ووصلت الجرعة التراكمية من ميثيل بريدنيزولون إلى 59.5 غرامًا دون آثار جانبية خطيرة 1).
يشير هذا التقرير إلى أهمية المراقبة الدقيقة (CAS وTSAb والتصوير بالرنين المغناطيسي للمدار) في الإدارة طويلة المدى لاعتلال العين المرتبط بمرض غريفز (DON).
حاليًا، لم يتم إثبات تيبروتوموماب كعلاج قياسي لاعتلال العين المرتبط بمرض غريفز (DON). ومع ذلك، فقد أبلغت العديد من الدراسات الرصدية عن فعاليته في حالات DON المقاومة للستيرويدات والعلاج الإشعاعي، ومن المتوقع إجراء المزيد من الأبحاث.
