اعتلال الشبكية والعصب البصري المرتبط بالمناعة الذاتية (Autoimmune-Related Retinopathy and Optic Neuropathy; ARRON) هو مرض عيني مناعي ذاتي نادر يتميز بضعف بصري غير مؤلم وعادة ما يكون ثنائي الجانب. يعتمد التعريف على وجود دليل على كل من اعتلال الشبكية واعتلال العصب البصري دون وجود عملية ورمية. يُعرف أيضًا باسم اعتلال الشبكية المناعي الذاتي (AIR) أو اعتلال الشبكية والعصب البصري المناعي الذاتي غير المرتبط بالورم.
وبائيات ARRON نادرة لدرجة أن الإحصائيات الدقيقة غير معروفة. وفقًا لتقرير Keltner وآخرين، تم وصف 12 مريضًا بـ ARRON، وهو أكثر شيوعًا لدى النساء، ومتوسط عمر البداية 50 عامًا (النطاق 37-75 عامًا).
تشمل الأمراض المصاحبة للأورام التي تشبه ARRON سريريًا اعتلال الشبكية المرتبط بالسرطان (CAR) واعتلال الشبكية المرتبط بالميلانوما (MAR). CAR هي متلازمة أورامية حيث تتسبب الأجسام المضادة الذاتية ضد مستضد شبكي خاص (ريكوفيرين) معبر عنه بشكل غير متجانس في الورم في تلف الخلايا المستقبلة للضوء. MAR يرتبط بالميلانوما الخبيثة الجلدية وتشارك فيه أجسام مضادة ذاتية ضد الخلايا ثنائية القطب في الشبكية. على عكس هذين، لا يوجد ورم خبيث في ARRON.
يعتمد تشخيص ARRON على عدم وجود ورم خبيث. CAR هي متلازمة الأباعد الورمية، ووجود ورم خبيث شرط أساسي. نظرًا لتشابه الصور السريرية بينهما، يتطلب تشخيص ARRON فحصًا شاملاً للأورام الخبيثة. راجع قسم “التشخيص وطرق الفحص” للحصول على التفاصيل.
تتطور أعراض ARRON بشكل خفي، لذلك غالبًا ما يتأخر طلب الرعاية الطبية.
اعتلال الخلايا النجمية GFAP هو مفهوم مرض مهم مرتبط بـ ARRON. في تحليل كبير شمل 592 مريضًا، وُجد إصابة الجهاز البصري في 25% منهم.
غالبًا ما تتقدم الأعراض بشكل خفي، مما يؤدي إلى تأخر طلب الرعاية الطبية. نظرًا لأن المسار ثنائي وغير مؤلم، فقد يعتبر المرضى الشذوذ طفيفًا حتى عند ملاحظته. يُنصح بزيارة مبكرة لأخصائي العيون إذا كان هناك مزيج من رؤية الضوء، العشى الليلي، وعيوب المجال البصري.
يُفترض أن الفيزيولوجيا المرضية لـ ARRON تنطوي على أجسام مضادة ذاتية ضد العصب البصري والشبكية لها قدرة إمراضية. ومع ذلك، لا يزال هناك جدل حول ما إذا كانت هذه الأجسام المضادة الذاتية ممرضة، أو ظاهرة مصاحبة، أو استجابة مناعية طبيعية بعد تعرض الشبكية، وهي موقع ذو امتياز مناعي.
يعتمد تشخيص ARRON على مجموعة من الفحوصات المتعددة.
لتشخيص ARRON بشكل قاطع، تُستخدم المعايير التالية.
4 عناصر إلزامية (يجب استيفاء جميعها)
| العنصر | المحتوى |
|---|---|
| 1 | ضعف البصر المُثبت بفحص حدة البصر والمجال البصري |
| 2 | عدم وجود ورم خبيث بعد تقييم شامل |
| 3 | دليل على وجود شذوذ في العصب البصري أو الشبكية |
| 4 | عدم وجود سبب محدد يمكن تحديده |
بالإضافة إلى استيفاء أحد المعايير التالية
العوامل المعدلة: النوع أ (مصحوب بأمراض مناعية ذاتية أخرى) والنوع ب (غير مصحوب بها).
الكشف عن GFAPα-IgG في السائل النخاعي أو المصل إلزامي. يتم التشخيص بالاقتران مع الصورة السريرية لالتهاب السحايا والتهاب الدماغ والتهاب النخاع ووذمة حليمة العصب البصري. في التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ، تعتبر إشارات فرط الشدة الثنائية في المهاد الخلفي من النتائج المميزة.
فيما يلي الأمراض المهمة التي يجب تمييزها عن ARRON.
CAR
اعتلال الشبكية المرتبط بالسرطان: انخفاض منتشر في مخطط كهربية الشبكية (انخفاض في كل من الموجة a والموجة b).
الورم الأولي: سرطان الرئة (الخلايا الصغيرة) هو الأكثر شيوعًا. غالبًا ما تسبق الأعراض العينية اكتشاف السرطان الأولي.
الأجسام المضادة الذاتية: الأجسام المضادة لمضاد الريكوفيرين هي الممثل الرئيسي.
MAR
اعتلال الشبكية المرتبط بالميلانوما: يتميز بتخطيط كهربية الشبكية سلبي (موجة a طبيعية تقريبًا، وموجة b مفقودة) مما يشير إلى تلف الخلايا ثنائية القطب.
المرض الأساسي: العديد من الحالات تم تشخيصها سابقًا بالميلانوما الجلدية. أكثر شيوعًا عند الذكور.
الأجسام المضادة الذاتية: TRPM1 هو الهدف.
التهاب العصب البصري والأمراض ذات الصلة
التهاب العصب البصري النموذجي: بداية حادة مصحوبة بألم في حركة العين. يحدث غالبًا عند النساء اللواتي تتراوح أعمارهن بين 15 و45 عامًا.
MOG-ON: التهاب العصب البصري الثنائي وتورم القرص البصري. ثنائي الجانب في 31-84% من الحالات.
NMOSD (أجسام مضادة لـ AQP4): التهاب العصب البصري الطولي الواسع مع التهاب النخاع المستعرض.
الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني (NAION): فقدان البصر الحاد أحادي الجانب غير مؤلم. وجود قرص معرض للخطر في الخلفية.
تشمل التشخيصات التفريقية الأخرى AZOOR (يحدث بشكل متكرر في الشابات المصابات بقصر النظر مع انخفاض حاد في الرؤية، عيوب في المجال البصري، ورؤية الضوء).
الكشف عن الأجسام المضادة الذاتية هو مجرد مساعد للتشخيص، وليس تشخيصًا نهائيًا. ما إذا كانت الأجسام المضادة مسببة للأمراض أو ظاهرة مصاحبة لا يزال قيد النقاش، واستيفاء معايير تشخيص أوياما هو شرط للتشخيص النهائي. كما أن عيار الأجسام المضادة يتغير مع نشاط المرض، لذلك يجب تقييمه بثلاثة قياسات أو أكثر.
لا يوجد إجماع حول علاج ARRON. فيما يلي خيارات العلاج التمثيلية الحالية.
| العلاج | التصنيف | ملاحظات |
|---|---|---|
| العلاج الجهازي بالستيرويدات | الخط الأول | يقتصر على تطبيقه في ARRON |
| ميثوتريكسات | معدل مناعي | يُنظر فيه للحالات المقاومة للستيرويدات |
| سيكلوفوسفاميد | معدِّل مناعي | يُعتبر في حالات مقاومة الستيرويد |
| ريتوكسيماب | عقار بيولوجي | أظهر فعالية على مستوى تقارير الحالات |
| IVIG (الغلوبولين المناعي الوريدي) | يُعتبر في الحالات المقاومة | حالات مقاومة الستيرويد ومعدِّلات المناعة |
| PLEX (تبادل البلازما) | يُعتبر في الحالات المقاومة | حالات مقاومة الستيرويد ومعدِّلات المناعة |
| زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم الذاتية | الخيار الأخير | تم الإبلاغ عن حالة واحدة |
إذا كان هناك مرض مناعي ذاتي مصاحب، يتم إعطاء الأولوية لعلاج ذلك المرض.
علاج اعتلال الخلايا النجمية GFAP: حوالي 70% يستجيبون بسرعة للجرعات العالية من الستيرويدات، ويسلكون مسارًا أحادي الطور. تميل الحالات المصاحبة لـ NMDA-R-IgG أو السرطان إلى عدم الاستجابة للعلاج الأولي. تم الإبلاغ عن انتكاسات في حوالي 18% من المرضى الذين لديهم بيانات متابعة.
نظرًا لعدم وجود إجماع علاجي ثابت، تختلف الفعالية من حالة لأخرى. في حين أن بعض الحالات تستجيب للعلاج المثبط للمناعة، تم الإبلاغ عن حالات أخرى مقاومة للعلاج. في معايير تشخيص Oyama، يعتبر “الاستجابة للعلاج المعدل للمناعة” أحد معايير التشخيص المساعدة، وقد تساهم الاستجابة للعلاج نفسها في التشخيص.
لا يزال دور الأجسام المضادة الذاتية في ARRON موضع جدل. لم يتم تحديد ما إذا كانت مسببة للأمراض، أو ظاهرة مصاحبة، أو استجابة مناعية طبيعية تحدث بعد تعرض الشبكية (موقع مناعي مميز).
آلية حدوث CAR
يُفترض مسار: التعبير غير المتجانس لمستضدات الورم الخاصة → تنشيط آليات المناعة المكتسبة → إنتاج أجسام مضادة ذاتية ضد مستضدات الشبكية الخاصة (ريكوفيرين) → تلف الخلايا المستقبلة للضوء في الشبكية. الأهداف الرئيسية للأجسام المضادة الذاتية في CAR هي ريكوفيرين (بروتين رابط للكالسيوم)، hsc70 (بروتين مرافق حرارة الصدمة 70)، وإينولاز.
آلية حدوث MAR
تشارك الأجسام المضادة الذاتية ضد الخلايا ثنائية القطب في الشبكية، ويُقترح تورط TRPM1 (قناة الكاتيون المحتملة العابرة، تحت العائلة M، العضو 1). يعكس نمط تخطيط كهربية الشبكية السلبي (انخفاض ملحوظ في الموجة b) هذا الضرر الذي يصيب الخلايا ثنائية القطب.
آلية حدوث اعتلال الخلايا النجمية GFAP
نظرًا لأن GFAPα-IgG موجود داخل الخلايا، فمن المحتمل ألا يكون للجسم المضاد نفسه قدرة إمراضية مباشرة. يُفترض أن التفاعل المناعي بوساطة الخلايا التائية ضد الخلايا النجمية هو الآلية الرئيسية للضرر. المحفزات المرضية هي ورم مسخي مبيضي (إفراز غير متجانس لـ GFAPα) أو مجهول السبب.
آلية الحدوث المرتبطة بمثبطات نقاط التفتيش المناعية (ICI)
كرد فعل من النوع 3 لمثبطات نقاط التفتيش المناعية (ICI)، يُفترض أن يحدث تنشيط الخلايا التائية → تكاثر الخلايا البائية المستنسخة → إنتاج الأجسام المضادة الذاتية → التقدم إلى AIR وCAR وMAR. يسبب تثبيط CTLA-4 تكاثر الخلايا التائية غير النوعي، وتثبيط الخلايا التائية التنظيمية، وتنشيط الخلايا البائية، بينما يحفز تثبيط PD-1 مجموعات الخلايا التائية قليلة النسيلة في الأنسجة المستهدفة.
مع انتشار استخدام مثبطات نقاط التفتيش المناعية (ICI)، تم الإبلاغ عن حالات إصابة بـ AIR وCAR وMAR بعد استخدام ICI. بالنسبة للمرضى الذين يتلقون علاج ICI، يصبح المراقبة الدورية لطب العيون تحديًا مستقبليًا.
في نموذج الفئران المصابة بـ CAR باستخدام الأجسام المضادة لمضاد الريكوفيرين ومضاد hsc70، تم اقتراح أن مضادات الكالسيوم قد تكون فعالة. هناك حاجة إلى مزيد من البحث نحو التطبيق السريري.
أظهرت مراجعة كبيرة شملت 592 شخصًا أنه في المرضى الذين لديهم إيجابية مصلية فقط، لا يوجد فرق كبير في النمط الظاهري بين البالغين والأطفال. تم تقديم رأي خبير بأنه في حالات التهاب العصب البصري الثنائي الشديد مع سلبية الأجسام المضادة لـ AQP4، يوصى بإجراء اختبار الأجسام المضادة في السائل النخاعي لـ GFAP.
Oyama Y, Burt RK, Thirkill C, Hanna E, Merrill K, Keltner J. A case of autoimmune-related retinopathy and optic neuropathy syndrome treated by autologous nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation. Journal of Neuroophthalmology. 2009;29(1):43-49. PMID: 19458576
Modjtahedi BS, Palestine AG, Jampol LM, et al. Guidelines for the Diagnosis, Management, and Study of Autoimmune Retinopathy from the American Academy of Ophthalmology’s Task Force. Ophthalmology Retina. 2025. PMID: 40180315
Kalogeropoulos D, Lotery AJ, Pavesio C, et al. Diagnosis and treatment of autoimmune retinopathy: review of current approaches. International Ophthalmology. 2025;45:341. PMID: 40824502
Braithwaite T, Vugler A, Tufail A. Autoimmune retinopathy. Ophthalmologica. 2012;228(3):131-142. PMID: 22846442
Almarzouqi SJ, Morgan ML, Carvounis PE, Lee AG. Autoimmune-Related Retinopathy and Optic Neuropathy Accompanied by Anti-GAD Antibodies. Neuroophthalmology. 2015;39(6):288-292. PMID: 27928356
Greco G, Masciocchi S, Diamanti L, et al. Visual System Involvement in Glial Fibrillary Acidic Protein Astrocytopathy: Two Case Reports and a Systematic Literature Review. Neurology Neuroimmunology & Neuroinflammation. 2023;10(5):e200146. PMID: 37582612
Maleki A, Lamba N, Ma L, Lee S, Schmidt A, Foster CS. Rituximab as a monotherapy or in combination therapy for the treatment of non-paraneoplastic autoimmune retinopathy. Clinical Ophthalmology. 2017;11:377-385. PMID: 28255228
Frohman L, Dellatorre K, Turbin R, Bielory L. Clinical characteristics, diagnostic criteria and therapeutic outcomes in autoimmune optic neuropathy. British Journal of Ophthalmology. 2009;93(12):1660-1666. PMID: 19692378
