المرحلة الأولى
بريدنيزولون الفموي: الجرعة الأولية الأكثر شيوعًا هي 1 ملغ/كغ/يوم (76.9%). مدة استخدام الجرعة القصوى تكون في الغالب أقل من 4 أسابيع. 97.7% من الأخصائيين يستخدمونه مع بدء الأدوية المعدلة للمناعة.
ريتوكسيماب (التهاب العنبية غير المعدي)
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو ريتوكسيماب
Section titled “1. ما هو ريتوكسيماب”ريتوكسيماب هو جسم مضاد وحيد النسيلة خيمري بين الإنسان والفأر يرتبط بالمستضد السطحي CD20 على الخلايا البائية الإيجابية CD20، ويستنزف الخلايا البائية عبر السمية الخلوية المعتمدة على الأجسام المضادة (ADCC) والسمية الخلوية المعتمدة على المتممة (CDC). تم تطويره في الأصل لعلاج لمفوما لاهودجكين من الخلايا البائية والتهاب المفاصل الروماتويدي.
في مجال التهاب العنبية غير المعدي، يُستخدم في الحالات المقاومة للعلاج المثبط للمناعة القياسي ومثبطات عامل نخر الورم ألفا. أظهر مسح أجرته الجمعية الدولية لالتهاب العنبية (IOIS) شمل 221 طبيبًا متخصصًا من 53 دولة أن ريتوكسيماب يحتل المرتبة الثالثة من حيث تكرار الاستخدام بين 14 دواءً بيولوجيًا 1). بعد أداليموماب (98.6%) وإنفليكسيماب (79.6%)، كان لدى 62.9% من الأطباء المتخصصين خبرة في الاستخدام السريري 1).
ومع ذلك، فإن 0.9% فقط من الأطباء المتخصصين يستخدمون ريتوكسيماب كعلاج بيولوجي من الدرجة الأولى، وهو أقل مقارنة بأداليموماب (97.7%) وإنفليكسيماب (1.4%) 1). عادةً ما يُستخدم كعلاج ثانٍ أو ثالث في حالة عدم الاستجابة للأدوية البيولوجية الأخرى.
Q
في أي الحالات يُستخدم ريتوكسيماب؟
A
يُستخدم في حالات التهاب العنبية غير المعدي المقاومة أو التي يُمنع فيها استخدام مثبطات عامل نخر الورم ألفا مثل أداليموماب. نادرًا ما يُختار كعلاج بيولوجي من الدرجة الأولى (0.9%)، ويُصنف ضمن العلاجات اللاحقة 1).
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”في التهاب العنبية غير المعدي الذي يُعالج بريتوكسيماب، تكون الأعراض التالية هي الشكوى الرئيسية.
- انخفاض الرؤية: أعراض مرتبطة بالوذمة البقعية أو عتامة الجسم الزجاجي.
- العوائم: بسبب الخلايا الالتهابية داخل الجسم الزجاجي.
- ألم العين واحمرارها: يحدث في التهاب العنبية الأمامي.
- رهاب الضوء: يترافق مع التهاب الجزء الأمامي من العين.
العلامات السريرية
Section titled “العلامات السريرية”تختلف العلامات السريرية المتعلقة بقرار استخدام ريتوكسيماب حسب المرض المسبب. يشمل التهاب العنبية غير المعدي العديد من أمراض المناعة الذاتية والالتهابات الذاتية.
- التهاب الغرفة الأمامية: تقيح في الغرفة الأمامية أو رواسب خلف القرنية.
- عتامة الجسم الزجاجي: بارزة في التهاب العنبية المتوسط والخلفي.
- الوذمة البقعية: من المضاعفات الرئيسية التي تؤثر على حدة البصر.
- الأوعية الدموية المشيمية الجديدة: من مضاعفات التهاب العنبية الخلفي.
- الجلوكوما وانخفاض ضغط العين: من مضاعفات الالتهاب المزمن.
يعاني حوالي 70% من مرضى التهاب العنبية غير المعدي من ضعف البصر، ويصل حوالي 20% إلى العمى القانوني في متوسط 3 سنوات1).
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”التهاب العنبية غير المعدي الذي يستخدم فيه ريتوكسيماب ناتج عن آليات مناعية ذاتية أو التهابية ذاتية. العوامل الرئيسية التي تستدعي بدء العلاج المثبط للمناعة الجهازي هي كما يلي1).
- عدم السيطرة بالبريدنيزولون: 94.1% من الأخصائيين يعتبرونه مؤشرًا.
- تشخيص محدد لالتهاب العنبية: 89.1% يعتبرونه مؤشرًا.
- عدم تحمل البريدنيزولون: 84.2% يعتبرونه مؤشرًا.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”الفحص قبل العلاج
Section titled “الفحص قبل العلاج”قبل البدء في الأدوية المعدلة للمناعة الجهازية، يلزم إجراء فحوصات شاملة. وفقًا لمسح IOIS، قام جميع الأطباء المتخصصين (221 طبيبًا، 100%) بإجراء فحوصات قبل العلاج1).
فيما يلي أهم عناصر الفحص قبل العلاج ونسب إجرائها1).
| عنصر الفحص | نسبة الإجراء |
|---|---|
| فحص الكيمياء الحيوية للدم | 98.2% |
| تعداد الدم الكامل | 93.7% |
| اختبار كوانتيفيرون | 88.7% |
بالإضافة إلى ذلك، يتم إجراء تصوير الصدر بالأشعة السينية (83.3%)، والفحوصات المصلية لفيروس التهاب الكبد B وC (72.4%)، والفحوصات المصلية لفيروس نقص المناعة البشرية (57.5%) 1).
المراقبة
Section titled “المراقبة”عادةً ما يتم تقييم المرضى أثناء العلاج كل 6 إلى 12 أسبوعًا. يقوم 72.9% من الأخصائيين بتقييم التهاب العنبية غير النشط كل 6 إلى 12 أسبوعًا، ويقوم 74.7% من الأخصائيين بفحص سمية الدواء في نفس الفترة 1).
5. طرق العلاج القياسية
Section titled “5. طرق العلاج القياسية”دور العلاج في التهاب العنبية غير المعدي
Section titled “دور العلاج في التهاب العنبية غير المعدي”يتم علاج التهاب العنبية غير المعدي بشكل تدريجي. وفقًا لمسح IOIS، فإن خطوات العلاج النموذجية هي كما يلي 1).
المرحلة الثانية
الأدوية المعدلة للمناعة التقليدية: الميثوتريكسات هو الخيار الأول (57.0%). يليه ميكوفينولات موفيتيل (19.9%) والأزاثيوبرين (14.9%).
المرحلة الثالثة
الأدوية البيولوجية: أداليموماب هو الخيار الأول (97.7%). في حالات عدم الاستجابة، يتم النظر في التبديل إلى إنفليكسيماب أو ريتوكسيماب.
يأتي الريتوكسيماب في المراحل المتأخرة من نهج الخطوات المتدرجة الذي يشمل الأدوية التقليدية والبيولوجية. ومع ذلك، فإن 60.2% من الأخصائيين لديهم خبرة في استخدام الأدوية البيولوجية قبل الأدوية التقليدية بسبب تشخيص محدد لالتهاب العنبية (91.0%) أو موانع استخدام الأدوية التقليدية (71.4%) 1).
الاستخدام حسب المرض
Section titled “الاستخدام حسب المرض”يختلف استخدام الريتوكسيماب حسب نوع المرض 1).
- التهاب العنبية المرتبط بمرض بهجت: الأكثر شيوعًا في استخدام الريتوكسيماب (1.8%).
- مرض فوجت-كوياناغي-هارادا: يستخدمه 1.8% من الأخصائيين.
- التهاب الجزء المسطح من الجسم الهدبي: يستخدمه 0.9% من الأخصائيين.
- التهاب العنبية الساركويدي: يستخدمه 0.9% من الأخصائيين.
- التهاب العين الودي: يستخدمه 1.4% من الأخصائيين.
يستغرق تقييم فعالية الدواء من 3 إلى 6 أشهر، و81.9% من الأخصائيين يتحولون إلى دواء آخر بعد فترة تجربة من 3 إلى 6 أشهر إذا اعتبروه غير فعال 1).
العلاج المركب
Section titled “العلاج المركب”استخدم 85.1% من الأخصائيين العلاج المركب بمعدلات المناعة الجهازية 1). التركيبة الأكثر شيوعًا هي الميثوتريكسات + أداليموماب (84.0%)، ولكن الريتوكسيماب يُستخدم أيضًا مع الميثوتريكسات أو ميكوفينولات موفيتيل. قد يساعد استخدام هذه المثبطات المناعية في تقليل ظهور الأجسام المضادة للدواء والحفاظ على فعالية العلاج 2).
معايير إيقاف الدواء
Section titled “معايير إيقاف الدواء”مدة الخمول المطلوبة قبل إيقاف الدواء هي سنتان وفقًا لـ 64.3% من الأخصائيين 1).
Q
هل يمكن استخدام ريتوكسيماب إذا لم يكن أداليموماب فعالاً؟
A
يستخدم كعلاج لاحق للحالات المقاومة للعلاج حيث تكون مثبطات TNF-α مثل أداليموماب وإنفليكسيماب غير فعالة. في دراسة دولية، أفاد 62.9% من الأخصائيين أن لديهم خبرة في استخدامه 1). ومع ذلك، لا يعتبر خيارًا أولًا، لذا فإن التشاور مع أخصائي أمر ضروري.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”آلية عمل استنزاف الخلايا البائية
Section titled “آلية عمل استنزاف الخلايا البائية”يرتبط ريتوكسيماب بمستضد CD20. يتم التعبير عن CD20 على الخلايا البائية من مرحلة ما قبل الخلية البائية إلى الخلية البائية الناضجة، ولكن ليس على الخلايا الجذعية أو خلايا البلازما. بعد الارتباط، يتم إزالة الخلايا البائية من خلال الآليات التالية.
- السمية الخلوية المعتمدة على الأجسام المضادة (ADCC): تتعرف الخلايا القاتلة الطبيعية على الجزء Fc من ريتوكسيماب وتتلف الخلايا البائية المستهدفة.
- السمية الخلوية المعتمدة على المتممة (CDC): يؤدي تنشيط سلسلة المتممة إلى تكوين مركب مهاجم للغشاء، مما يؤدي إلى تحلل الخلايا البائية.
- تحفيز موت الخلايا المبرمج المباشر: يتم تحفيز موت الخلايا المبرمج من خلال إشارات داخل الخلايا عبر ربط CD20.
الخلايا البائية هي خلايا سليفة لإنتاج الأجسام المضادة، وتشارك أيضًا في تقديم المستضد وإنتاج السيتوكينات. في التهاب العنبية غير المعدي، توجد حالات تساهم فيها الخلايا البائية في استمرار الالتهاب، وفي هذه الحالات يكون استنزاف الخلايا البائية بواسطة ريتوكسيماب فعالاً.
الدور في التهاب العنبية المرتبط بالعلاج الجيني
Section titled “الدور في التهاب العنبية المرتبط بالعلاج الجيني”في السنوات الأخيرة، جذب ريتوكسيماب الانتباه للوقاية من التهاب العنبية المرتبط بالعلاج الجيني الذي يحدث بعد الحقن داخل الجسم الزجاجي لناقل AAV (الفيروس المرتبط بالغدة) المستخدم في العلاج الجيني 2).
يؤدي الحقن داخل الجسم الزجاجي لناقل AAV إلى تحفيز إنتاج الأجسام المضادة المعادلة (NAb)، مما يجعل إعادة الحقن في نفس العين أو الحقن في العين المقابلة صعبًا. يُقترح أن الاستخدام المتزامن لريتوكسيماب عند الجرعة الأولى، مع استنزاف مؤقت لمجموعة الخلايا البائية، يمكن أن يثبط ارتفاع NAb 2). ومع ذلك، في النماذج التجريبية، ظهرت الأجسام المضادة للدواء (ADA) بعد استعادة الخلايا البائية، مما حد من التعبير عن الجين العلاجي المُدخل 2).
يتم دراسة استراتيجيات الجمع بين الكورتيكوستيرويدات أو الأدوية المعدلة للمناعة الأخرى مع ريتوكسيماب لتقليل ADA وتحسين تأثير تثبيط NAb 2).
Q
هل يرتبط ريتوكسيماب أيضًا بالعلاج الجيني؟
A
في العلاج الجيني للشبكية باستخدام ناقل AAV، يتم إنتاج أجسام مضادة معادلة بعد الحقن، مما يشكل عائقًا أمام علاج العين المقابلة. يتم دراسة استنزاف الخلايا البائية بواسطة ريتوكسيماب كوسيلة لتثبيط هذه الاستجابة المناعية الخلطية 2). ومع ذلك، لا يزال هذا العلاج غير مثبت.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)”استراتيجيات التعديل المناعي في العلاج الجيني
Section titled “استراتيجيات التعديل المناعي في العلاج الجيني”يتطور العلاج الجيني للشبكية باستخدام ناقلات AAV بسرعة، لكن التفاعلات المناعية بعد الحقن داخل الجسم الزجاجي تمثل تحديًا كبيرًا. يتم دراسة استراتيجيات التعديل المناعي التي تشمل ريتوكسيماب على النحو التالي 2).
- استنزاف الخلايا البائية قبل العلاج: إعطاء ريتوكسيماب جهازيًا عند أول حقن داخل الجسم الزجاجي لمنع إنتاج الأجسام المضادة المعادلة.
- الاستخدام المشترك مع الكورتيكوستيرويدات: نظرًا لظهور الأجسام المضادة للدواء عند استخدام ريتوكسيماب وحده، فإن الجمع مع أدوية التعديل المناعي مهم.
- علاج التهاب العنبية المرتبط بالعلاج الجيني باستخدام الميثوتريكسات: في 3 حالات من التهاب العنبية المزمن بعد العلاج الجيني AAV لانفصال الشبكية المرتبط بالكروموسوم X، قلل الميثوتريكسات من تكرار وشدة النوبات 2).
المقارنة مع العلاج المضاد لعامل نخر الورم ألفا
Section titled “المقارنة مع العلاج المضاد لعامل نخر الورم ألفا”العلاج المضاد لعامل نخر الورم ألفا هو بالفعل علاج قياسي خلفي لالتهاب العنبية الشديد المقاوم، لكن ظهور الأجسام المضادة للدواء يشكل عائقًا للفعالية، وهي مشكلة مشتركة مع ريتوكسيماب 2). قد يؤدي الاستخدام المشترك لميكوفينولات موفيتيل أو ميثوتريكسات إلى تقليل الأجسام المضادة للدواء في كل من العلاجات البيولوجية 2).
العلاجات البيولوجية في التهاب العنبية غير المعدي لدى الأطفال
Section titled “العلاجات البيولوجية في التهاب العنبية غير المعدي لدى الأطفال”تحسنت نتائج علاج التهاب العنبية غير المعدي لدى الأطفال مع إدخال العلاجات البيولوجية 3).
حلل كان وآخرون (2018) 166 طفلاً مصابًا بالتهاب العنبية غير المعدي، ووجدوا أن 72.9% تلقوا ميثوتريكسات، وتقدم 58 منهم إلى العلاجات البيولوجية 3). كان معدل حدوث انخفاض الرؤية (>0.3 LogMAR) 0.05 لكل عين في السنة، وانخفاض الرؤية الشديد (≥1.0 LogMAR) 0.01 لكل عين في السنة، وهو تحسن مقارنة بالتقارير السابقة.
عند الأطفال، كان معدل حدوث إعتام عدسة العين هو الأعلى (0.05 لكل عين في السنة)، وكان التهاب العنبية المرتبط بالتهاب المفاصل الشبابي مجهول السبب أكثر ارتباطًا بالجلوكوما، بينما كان التهاب العنبية مجهول السبب أكثر ارتباطًا بالوذمة البقعية 3). دور ريتوكسيماب في التهاب العنبية لدى الأطفال يحتاج إلى مزيد من الدراسة.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Branford JA, Bodaghi B, Ferreira LB, et al. Use of immunomodulatory treatment for non-infectious uveitis: an International Ocular Inflammation Society report of real-world practice. Br J Ophthalmol. 2025;109:482-489.
- Purdy R, John M, Bray A, et al. Gene Therapy-Associated Uveitis (GTAU): Understanding and mitigating the adverse immune response in retinal gene therapy. Prog Retin Eye Res. 2025;106:101354. doi:10.1016/j.preteyeres.2025.101354.
- Cann M, Ramanan AV, Crawford A, et al. Outcomes of non-infectious paediatric uveitis in the era of biologic therapy. Pediatr Rheumatol Online J. 2018;16:51.