أداليموماب (الاسم التجاري: هيوميرا) هو جسم مضاد وحيد النسيلة بشري معاد التركيب من نوع IgG1 يرتبط بشكل خاص بعامل نخر الورم ألفا (TNF-α). يبلغ وزنه الجزيئي 148 كيلودالتون ويتكون من 1330 حمضًا أمينيًا.
تمت الموافقة عليه لأول مرة من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) في عام 2002 لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي. ثم توسعت مؤشراته لتشمل التهاب المفاصل الصدفي، والتهاب الفقار اللاصق، ومرض كرون، والتهاب القولون التقرحي، والصدفية اللويحية، والتهاب الغدد العرقية القيحي. في مجال طب العيون، تمت الموافقة عليه في يونيو 2016 لعلاج التهاب العنبية المتوسط والخلفي والشامل لدى البالغين. تم توسيع نطاق استخدامه ليشمل الأطفال في عام 2017.2)
تم إثبات فعاليته في تجربة VISUAL I لالتهاب العنبية غير المعدي النشط وتجربة VISUAL II لالتهاب العنبية غير النشط4)5). بالنسبة لالتهاب العنبية المرتبط بالتهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب، أظهرت تجربة SYCAMORE فعالية الاستخدام المشترك لأداليموماب والميثوتريكسيت6).
في دراسة دولية لأنماط الممارسة السريرية (شملت 221 طبيبًا متخصصًا)، كان أداليموماب هو الخيار الأول من الأدوية البيولوجية لجميع أنواع التهاب العنبية غير المعدي الـ 11، حيث بلغت نسبة الاختيار الإجمالية 97.7%.1)
المؤشر الرئيسي هو التهاب العنبية غير المعدي في الأجزاء المتوسطة والخلفية والشاملة. يُستخدم على نطاق واسع لأمراض مثل مرض بهجت، والساركويد، والتهاب العنبية المرتبط بالتهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب، والمرتبط بـ HLA-B27، ومرض هارادا (فوجت-كوياناغي-هارادا). تمت الموافقة عليه من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية في عام 2016، وأصبح متاحًا في اليابان أيضًا منذ ذلك العام.1)2)
في التهاب العنبية غير المعدي الذي يُستخدم له أداليموماب، تُلاحظ الأعراض التالية.
فيما يلي العلامات العينية للأمراض الرئيسية التي يُستخدم فيها أداليموماب.
مرض بهجت
نمط الالتهاب: التهاب عنبية ناكس هاجع. التهاب العنبية الشامل هو الأكثر شيوعًا.
الخصائص: غالبًا ما يكون ثنائي الجانب، ويصاحبه تقيح في الغرفة الأمامية، وعتامة الجسم الزجاجي، والتهاب الأوعية الشبكية. النوبات المتكررة تؤدي إلى سوء التشخيص البصري.
التهاب العنبية المرتبط بالتهاب المفاصل الشبابي مجهول السبب
نمط الالتهاب: التهاب عنبية أمامي مزمن. غالبًا ما يتقدم بدون أعراض.
الخصائص: ثنائي الجانب، شائع عند الأطفال. خطر مرتفع لمضاعفات مثل التنكس القرني الشريطي، وإعتام عدسة العينة تحت المحفظة الخلفي، والزرق الثانوي.
الساركويد
معدل الحدوث: تحدث إصابة العين في 10-80% من الحالات، والتهاب العنبية هو أكثر أعراض العين شيوعًا.
الخصائص: التهاب حبيبي. يظهر على شكل رواسب قرنية دهنية، ورم حبيبي في زاوية العين، ورم حبيبي في المشيمية والشبكية.
التهاب العنبية غير المعدي الذي يعالج بالأداليموماب ينجم عن أمراض مناعية يحدث فيها فرط إنتاج عامل نخر الورم ألفا. الأسباب الرئيسية هي:
في الدراسات الدولية، كانت المؤشرات الرئيسية لبدء العلاج المثبط للمناعة الجهازي هي: ضعف السيطرة بالبريدنيزولون (94.1%)، تشخيص محدد (89.1%)، وعدم تحمل البريدنيزولون (84.2%). 1)
من المعروف أن تثبيط عامل نخر الورم ألفا يرتبط بإزالة الميالين، لذا يُمنع استخدام الأداليموماب في المرضى المصابين بالتصلب المتعدد. 1)
المؤشرات الرئيسية لبدء العلاج هي: عدم السيطرة على التهاب العنبية باستخدام بريدنيزولون (94.1%)، وجود تشخيص محدد (مثل مرض بهجت أو التهاب المفاصل الشبابي مجهول السبب المرتبط) (89.1%)، وعدم تحمل بريدنيزولون (84.2%). 1) راجع قسم “طرق العلاج القياسية” للحصول على التفاصيل.
يشرح هذا القسم فحوصات الفحص اللازمة قبل بدء استخدام أداليموماب ونظام المراقبة أثناء العلاج.
في المسح الدولي، خضع جميع المشاركين البالغ عددهم 221 لبعض الفحوصات. يتم إجراء الفحوصات التالية بشكل متكرر. 1)
فيما يلي معدلات إجراء فحوصات الفحص قبل بدء العلاج.
| عنصر الفحص | معدل الإجراء |
|---|---|
| فحص كيمياء الدم | 98.2% |
| تعداد الدم الكامل | 93.7% |
| اختبار كوانتيفيرون | 88.7% |
فحص السل (اختبار كوانتيفيرون أو اختبار التوبركولين) مهم بشكل خاص، وإذا تم تأكيد وجود عدوى السل الكامنة، يبدأ العلاج بعد العلاج الكيميائي الوقائي. كما أن فحص فيروس التهاب الكبد B إلزامي.
نظرًا لخطر العدوى الشديدة، فإن المراقبة الجهازية وفقًا لإرشادات الجمعية اليابانية لالتهاب العين ضرورية.
الجرعات القياسية للبالغين والأطفال موضحة أدناه.
البالغون
الجرعة القياسية: 40 ملغ تحت الجلد كل أسبوعين
فترة الجرعات: على الرغم من وجود تقارير عن الجرعات مرة واحدة في الأسبوع، إلا أن المعيار هو الجرعات كل أسبوعين.
الأطفال (المرتبط بالتهاب المفاصل مجهول السبب الشبابي)
10 كجم إلى أقل من 15 كجم: 10 مجم كل أسبوعين
15 كجم إلى أقل من 30 كجم: 20 مجم كل أسبوعين
30 كجم فأكثر: 40 مجم كل أسبوعين
في التهاب القزحية لدى الأطفال، تم الإبلاغ عن جرعة 24 مجم/م² كل أسبوعين بحد أقصى 40 مجم.
عادةً ما يتطلب العلاج استمرارًا لمدة عامين أو أكثر، بهدف الحفاظ على السيطرة على الالتهاب. 1)
فيما يلي معدلات الاختيار الأول لأداليموماب حسب المرض. 1)
| نوع التهاب العنبية | معدل الاستخدام |
|---|---|
| مرتبط بالتهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب | 97.3% |
| مرتبط بـ HLA-B27 | 96.4% |
| الساركويد | 92.8% |
| مرض بهجت | 72.4% |
في التهاب العنبية المرتبط بالتهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب، يُعد الاستخدام المشترك للأداليموماب خيارًا مهمًا للحالات التي تبقى نشطة رغم استخدام الميثوتريكسيت. أثبتت تجربة SYCAMORE فعالية الأداليموماب مع الميثوتريكسيت 6).
في التهاب العين المرتبط بمرض بهجت، توصي الأكاديمية الأمريكية لطب العيون بقوة باستخدام الإنفليكسيماب أو الأداليموماب كأدوية موفرة للستيرويد من الخط الأول أو الثاني. في مرض بهجت، يُختار الآزاثيوبرين كدواء تقليدي من الخط الأول بنسبة 52.0% 1).
في التهاب المشيمية والشبكية الناتج عن رصاصة الطير، يُختار الميكوفينولات كدواء تقليدي من الخط الأول بنسبة 39.8% 1).
يُستخدم الأداليموماب لعلاج التهاب العنبية غير المعدي المقاوم للعلاجات الحالية (الستيرويدات والأدوية المعدلة للمناعة التقليدية)، وقد أُبلغ عن فعاليته بما في ذلك تقليل جرعة الستيرويد. أصدرت الجمعية اليابانية لالتهاب العين مبادئ توجيهية تتطلب إجراء فحص قبل البدء بالعلاج ومراقبة أثناء العلاج مع مراعاة خطر تحفيز العدوى الشديدة.
أكثر من 90% من الأخصائيين يطلبون تهدئة الالتهاب لمدة 3 أشهر أو أكثر قبل جراحة إعتام عدسة العين لمرضى التهاب العنبية. 1) في مرض بهجت، يُفضل فترة خالية من النوبات لمدة 6 أشهر أو أكثر.
الميثوتريكسات هو الخيار الأول من مثبطات المناعة التقليدية (57.0%)، وأداليموماب هو الخيار الأول من العوامل البيولوجية (97.7%). الجمع بينهما (84.0%) هو الاستراتيجية العلاجية الأكثر شيوعًا. 1) اعتمادًا على نوع المرض وشدته، قد يُستخدم أداليموماب مسبقًا.
من المعتاد فحص الكيمياء الحيوية للدم (96.4%) وتعداد الدم الكامل (88.2%) كل 12 أسبوعًا. في المرضى المستقرين، يتم إجراء تقييم العيون كل 6-12 أسبوعًا. قبل بدء العلاج، يجب إجراء فحص السل (كوانتيفيرون 88.7%) وفحص التهاب الكبد B. 1)
TNF-α (عامل نخر الورم ألفا) هو سيتوكين التهابي متعدد الوظائف. يتم إنتاجه بواسطة الخلايا البلعمية الكبيرة، والخلايا التائية، والخلايا البدينة، والخلايا المحببة، والخلايا القاتلة الطبيعية.
وظائفه الرئيسية هي كما يلي:
الدور الفسيولوجي لـ TNF-α يعتمد على الجرعة. بجرعات منخفضة، يعزز الاستجابة المناعية ضد العدوى، بينما بجرعات عالية يسبب التهابًا مفرطًا وتلفًا للأعضاء. الإطلاق المفاجئ بكميات كبيرة يسبب صدمة إنتانية.
يمنع أداليموماب TNF-α من خلال آليتين:
من خلال هذه الآليات، يتم تثبيط TNF-α، ويتم كبح سلسلة السيتوكينات الالتهابية. 3)
معظم حالات التهاب العنبية غير المعدي تنطوي على آليات مناعية ذاتية بوساطة الخلايا التائية، حيث يلعب TNF-α دورًا مركزيًا في تضخيم الالتهاب. بالنسبة للحالات غير المستجيبة بشكل كافٍ للأدوية المثبطة للمناعة التقليدية، أثبتت تجارب VISUAL I/II فعالية تثبيط TNF-α 4)5).
كان الميثوتريكسات يُستخدم تقليديًا كدواء تقليدي قياسي لالتهاب القزحية المرتبط بالتهاب المفاصل الشبابي مجهول السبب لدى الأطفال. ومع ذلك، فإن 27-48% من الأطفال يعانون من ضعف السيطرة على الالتهاب، و20% يعانون من آثار جانبية. 2)
تجربة SYCAMORE (2017، نُشرت في NEJM) قارنت مجموعة أداليموماب + ميثوتريكسات مع مجموعة دواء وهمي + ميثوتريكسات لدى الأطفال المصابين بالتهاب القزحية المرتبط بالتهاب المفاصل الشبابي مجهول السبب. أظهرت مجموعة أداليموماب المشتركة تفوقًا كبيرًا على مجموعة الدواء الوهمي من حيث الوقت حتى فشل العلاج، مما أثبت فعالية أداليموماب في التهاب القزحية المرتبط بالتهاب المفاصل الشبابي مجهول السبب 6).
تجربة VISUAL III (تجربة تمديد مفتوحة طويلة المدى) جمعت بيانات طويلة المدى حول السلامة والفعالية 7). يظل تقييم السلامة طويل المدى بما في ذلك البيانات السريرية الحقيقية تحديًا مستمرًا.
أظهرت الدراسات أن الأدوية الحيوية المماثلة لأداليموماب (الأدوية البيولوجية اللاحقة) لها نفس السلامة والفعالية مثل المنتج الأصلي. يستمر تراكم المزيد من الأدلة.
بهدف تجنب الإعطاء الجهازي، هناك تقارير صغيرة عن الحقن داخل الجسم الزجاجي لأداليموماب (1.5 ملغ، الجرعة الأولى، بعد أسبوعين، ثم كل 4 أسابيع، لمدة 26 أسبوعًا) 8). ومع ذلك، لا يزال في مرحلة البحث حاليًا.
أظهرت الدراسات أنها مماثلة للدواء الأصلي من حيث السلامة والفعالية. ومع ذلك، لا يزال تراكم المزيد من الأدلة جاريًا، ومن المهم استشارة الطبيب المعالج بشكل كافٍ عند التبديل.
