مرض بهجت (Behçet) هو مرض التهابي جهازي مزمن مجهول السبب، يتميز بأربعة أعراض رئيسية: تقرحات فموية قلاعية، آفات عينية، تقرحات تناسلية، وأعراض جلدية. الالتهاب حاد وعابر، لكنه يتكرر بشكل متكرر، وهذه هي سمة المرض. يصيب البالغين في العقد الثاني إلى الخامس من العمر، ونسبة الذكور إلى الإناث 1:1 تقريبًا. يحدث التهاب العنبية لدى حوالي 70% من الذكور و45% من الإناث، وتكون الحالات شديدة أكثر شيوعًا لدى الذكور الشباب.
يظهر المرض بكثرة على طول طريق الحرير من البحر الأبيض المتوسط إلى الصين واليابان. حوالي 50% من المرضى إيجابيون لـ HLA-B51 (مقابل 15% في عموم السكان) 5)، كما تم الإبلاغ عن HLA-A26 (A*2601) كأليل خطر مستقل. يُعتقد أن العوامل الوراثية المناعية والعوامل البيئية تساهم في ظهور المرض. كان المرض في السابق سببًا رئيسيًا للعمى، لكن حاليًا انخفض معدل العمى بفضل التقدم في الأدوية المثبطة للمناعة والعوامل البيولوجية.
تم تسجيل مرض بهجت كمرض نادر محدد رقم 56 8).
خصائص المرض
عمر البداية: البالغون في العقد الثاني إلى الخامس من العمر
الفروق بين الجنسين: نسبة الذكور إلى الإناث 1:1 تقريبًا. الآفات العينية أكثر شدة لدى الذكور الشباب
التوزيع الجغرافي: يظهر بكثرة على طول طريق الحرير (من البحر الأبيض المتوسط إلى الشرق الأوسط وشرق آسيا)
الخلفية الوراثية: إيجابية HLA-B51 (حوالي 50% من المرضى)، وHLA-A26 كعامل خطر مستقل 5)
الأعراض الرئيسية الأربعة
القرحة القلاعية الفموية: قرحة مؤلمة متكررة. غالبًا ما تكون أول الأعراض ظهورًا
الأعراض العينية: التهاب القزحية والجسم الهدبي الحاد، التهاب المشيمية والشبكية، التهاب الأوعية الدموية الشبكية
قرحة الأعضاء التناسلية: قرحة قلاعية مؤلمة ذات حدود واضحة
الأعراض الجلدية: حمامى عقدية، طفح يشبه التهاب الجريبات، التهاب الوريد الخثاري
نسبة مرض بهجت بين حالات التهاب العنبية الكلي في انخفاض مستمر مع مرور الوقت. في المسح الوبائي لعام 2002، كانت 6.2% (المرتبة الثالثة)، لكنها انخفضت إلى 3.9% (المرتبة السادسة) في عام 20095). بالإضافة إلى انخفاض عدد المرضى، تم الإبلاغ عن تخفيف حدة المرض أيضًا4).
مرض بهجت هو مرض التهابي جهازي متكرر يتميز بأربعة أعراض رئيسية: تقرحات فموية قلاعية، أعراض عينية، تقرحات تناسلية، وأعراض جلدية. السبب غير معروف، لكن يُعتقد أن هناك آلية مناعية ذاتية. ينتشر على طول طريق الحرير، ويرتبط بخلفية وراثية (HLA-B51) وعوامل بيئية. إصابة العين مهمة بشكل خاص، وقد تؤدي إلى العمى إذا لم تُعالج بشكل مناسب.
تشمل الأعراض الذاتية للعين خلال نوبات الالتهاب: زغللة الرؤية، انخفاض حدة البصر، ورؤية الأجسام الطافية. غالبًا ما تتكرر الالتهابات في عين واحدة في أوقات مختلفة، وفي النهاية تصبح ثنائية الجانب في حوالي 90% من الحالات. في الحالات الشديدة، قد تحدث النوبات عدة مرات شهريًا، بينما في الحالات الخفيفة، قد تحدث نوبة واحدة سنويًا وتستمر لعدة سنوات أو أكثر من عشر سنوات. قد يتكرر التهاب الشبكية الموضعي في البقعة، مما يسبب انخفاضًا لا رجعة فيه في حدة البصر.
تشمل الأعراض الجهازية: تقرحات فموية قلاعية (حوالي 90%)، أعراض جلدية (حوالي 75%)، وتقرحات تناسلية (حوالي 50%). تظهر التقرحات الفموية القلاعية غالبًا على اللسان، الغشاء المخاطي للخد، الشفتين، واللثة، وهي تقرحات مؤلمة محاطة باحمرار. تحدث دائمًا تقريبًا في هذا المرض، وغالبًا ما تكون أول الأعراض. تلتئم دون ندبة في غضون 10 أيام، لكنها تتكرر.
كأعراض ثانوية، هناك التهاب المفاصل دون تشوه أو تصلب، والتهاب البربخ، ومرض بهجت الهضمي (قرحة اللفائفي الأعوري)، ومرض بهجت الوعائي (التهاب الأوعية الدموية)، ومرض بهجت العصبي (التهاب الدماغ والنخاع). لا ترتبط الأعراض خارج العين دائمًا بالعلامات العينية، لذلك من المهم تقييم الحالة العامة بالإضافة إلى المراقبة العينية3).
تتكرر الأعراض العينية التالية بشكل نوبات:
(1) التهاب القزحية والجسم الهدبي الحاد الذي قد يصاحبه تقيح في الغرفة الأمامية. (2) عتامة زجاجية منتشرة، والتهاب المشيمية والشبكية، والتهاب الأوعية الدموية الشبكية.
علامات المرحلة المبكرة والنشطة من النوبة العينية: التهاب عيني نوبي. ترسبات قرنية خلفية دقيقة وخلايا التهابية في الغرفة الأمامية وتقيح في الغرفة الأمامية. لا يُلاحظ عادة ترسب الفيبرين في الغرفة الأمامية. لا تتشكل عقيدات قزحية أو زاوية (غير ورامي حبيبي). في الجزء الخلفي من العين، تتميز عتامة الزجاجية والبقع الشبكية الإفرازية والنزيف بالاختفاء السريع نسبيًا (1-2 أسبوع)3).
العلامات المتأخرة3): ضمور المشيمية والشبكية، تبييض الأوعية الدموية الشبكية، شحوب القرص البصري → يؤدي إلى تدهور شديد في الوظيفة البصرية.
تقيح الغرفة الأمامية في مرض بهجت يكون سائلاً بسبب تسلل العدلات بشكل أساسي، ويشكل مستوى أفقيًا نظيفًا. يتميز بسهولة الحركة مع تغير الوضعية، على عكس تقيح الغرفة الأمامية في التهاب العنبية المرتبط بـ HLA-B27 ذو اللزوجة العالية3). الترسبات القرنية الخلفية تكون دقيقة وتظهر علامات غير ورامية حبيبية.
أثناء التفاقم الحاد لالتهاب الشبكية والعنبية، تظهر عتامة زجاجية، والتهاب الأوعية الدموية الشبكية، وبقع إفرازية بيضاء في الشبكية، ونزيف. البقع الإفرازية البيضاء ناتجة عن تسلل الكريات البيض وتورم الألياف العصبية البصرية بسبب نقص التروية، وتتميز بالاختفاء السريع نسبيًا (خلال أسبوع تقريبًا). قد يسبب التهاب الأوعية الدموية الانسدادي نزيفًا يشبه انسداد الفرع الوريدي الشبكي.
في تصوير الأوعية بالفلوريسئين، غالبًا ما يُلاحظ تسرب فلوري واسع النطاق (تسرب فلوري شبيه بالسرخس) من الشعيرات الدموية الشبكية حتى في حالة عدم وجود نوبة عينية، ويعتبر هذا مميزًا لهذا المرض.
نظام تسجيل لتقييم شدة الالتهاب في كل نوبة عينية. يتكون من 6 عناصر: التهاب الغرفة الأمامية (بحد أقصى 4 نقاط)، عتامة الجسم الزجاجي (بحد أقصى 4 نقاط)، آفات الشبكية المحيطية (بحد أقصى 8 نقاط)، آفات الشبكية في القطب الخلفي (بحد أقصى 4 نقاط)، آفات النقرة (بحد أقصى نقطتين)، وآفات العصب البصري (بحد أقصى نقطتين)، بإجمالي أقصى 24 نقطة. يُستخدم للتقييم الموضوعي لشدة النوبة وتحديد فعالية العلاج 6).
أيضًا، قد يؤدي الالتهاب داخل العين إلى مضاعفات مثل إعتام عدسة العلة المصاحب والزرق الثانوي، مما يسبب ضعف البصر.
العلامات الجلدية: حمامى عقدية تظهر غالبًا في الساقين، التهاب وريدي خثاري تحت الجلد، طفح يشبه التهاب الجريبات أو حب الشباب في الوجه والرقبة والظهر. القرحة التناسلية هي قرحة قلاعية مؤلمة ذات حدود واضحة، وتظهر غالبًا في كيس الصفن والقضيب عند الرجال، وفي الشفرين الكبيرين والصغيرين عند النساء.
عند الأطفال، تم الإبلاغ عن أعراض عينية شديدة تشمل التهاب العنبية الخلفي والتهاب الأوعية الدموية الشبكية والتهاب حليمة العصب البصري 1)، وقد يتأخر التشخيص بمتوسط 11.3 ± 8.5 شهرًا 1).
القيح في الغرفة الأمامية لمرض بهجت هو قيح عدلي (نيوتروفيلي) لذا فهو “سائل”، ويشكل مستوى أفقيًا نظيفًا ويتحرك مع تغيير وضعية الجسم. بينما القيح في التهاب العنبية المرتبط بـ HLA-B27 يكون لزجًا ولا يشكل مستوى أفقيًا بل يكون مرتفعًا 3). هذا الاختلاف في الخاصية يساعد في التشخيص.
سبب مرض بهجت غير معروف، لكن يُعتقد أن العوامل الخارجية مثل الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض مثل المكورات العقدية، والعوامل الداخلية مثل الخلفية الوراثية واضطرابات المناعة تلعب دورًا. تلعب التشوهات الوظيفية للعدلات واضطرابات السيتوكينات مثل TNF-α دورًا مركزيًا، مما يؤدي إلى حدوث التهاب نوبي ومتكرر في الغشاء المخاطي للفم والعينين والجلد والأعضاء التناسلية.
| عوامل الخطر | المحتوى |
|---|---|
| HLA-B51 | إيجابي في حوالي 50% من المرضى (15% لدى عامة الناس). علامة وراثية رئيسية 5) |
| HLA-A26 | تم الإبلاغ عنه كأليل خطر مستقل 2) |
| المنطقة / العرق | شائعة في المناطق الواقعة على طول طريق الحرير (من البحر الأبيض المتوسط عبر الشرق الأوسط إلى شرق آسيا) |
| الجنس / العمر | يبدأ في العقد الثاني إلى الخامس من العمر. إصابة العين الشديدة أكثر شيوعًا لدى الذكور الشباب |
في الأطفال، تمثل حوالي 1.6-7.7% من جميع حالات مرض بهجت 2)، وقد تم الإبلاغ عن تفاقم إصابة العين في الحالات الإيجابية لـ HLA-B51 1).
:::tip نصائح للحياة اليومية يحتاج الكولشيسين إلى تناوله لفترة طويلة للوقاية من نوبات العين. حتى إذا بدت نوبات العين هادئة، لا تتوقف عن تناول الدواء بنفسك. ومن المعروف أن العلاج بالتخثير الضوئي قد يحفز نوبات شديدة، لذا من المهم استشارة الطبيب المعالج بشكل كافٍ. :::
يتم تشخيص مرض بهجت وفقًا لإرشادات الممارسة السريرية لفريق أبحاث مرض بهجت التابع لوزارة الصحة والعمل والرعاية الاجتماعية (1987، مع مراجعة طفيفة في 2016). بالنسبة للتشخيص بناءً على الأعراض العينية، يُرجع إلى إرشادات الممارسة السريرية لآفات العين في مرض بهجت (2012) 3).
يُعرف النوع الكامل بأنه ظهور جميع الأعراض الرئيسية الأربعة خلال مسار المرض، بينما يُعرف النوع غير الكامل بأنه ظهور 3 أعراض رئيسية أو 2 أعراض رئيسية مع 2 من الأعراض الثانوية (أو أعراض عينية نموذجية مع عرض رئيسي آخر و2 من الأعراض الثانوية).
الأعراض الثانوية الخمسة (المراجعة الطفيفة 2016)8): (1) التهاب المفاصل دون تشوه أو تيبس، (2) التهاب البربخ، (3) آفات الجهاز الهضمي ممثلة بقرحة اللفائفي الأعوري، (4) آفات الأوعية الدموية، (5) آفات الجهاز العصبي المركزي متوسطة الشدة أو أكثر.
| النوع | المتطلبات |
|---|---|
| النوع الكامل | ظهور جميع الأعراض الرئيسية الأربعة |
| النوع غير الكامل | 3 أعراض رئيسية أو 2 أعراض رئيسية + 2 أعراض ثانوية |
| النوع الخاص | النوع المعوي، النوع الوعائي، النوع العصبي (عند استيفاء شروط النوع الكامل أو غير الكامل مع وجود آفات خاصة) |
تُستخدم أيضًا المعايير التشخيصية الدولية لمجموعة أبحاث مرض بهجت الدولية (معايير ISG، 1990) 7) على نطاق واسع دوليًا.
الفحوصات العينية:
الفحوصات الجهازية:
في حالات الأطفال، غالبًا ما يتأخر التشخيص، وقد أظهرت إحدى التقارير أن متوسط الوقت من ظهور الأعراض العينية إلى التشخيص هو 11.3 ± 8.5 شهرًا1).
التهاب العنبية المرتبط بـ HLA-B27: القيح في الغرفة الأمامية لزج وغير منتظم مع ارتفاع طفيف في المنتصف. لا يوجد التهاب في الجزء الخلفي من العين تقريبًا3). التهاب باطن العين الفطري: يشكل قيحًا في الغرفة الأمامية وعتامة في الجسم الزجاجي ولكنه تقدمي. التهاب القزحية السكري: نادرًا ما يشكل نيفو (مستوى قيح)3).
كولشيسين عن طريق الفم (خارج نطاق التغطية التأمينية): 0.5-1.5 ملغ/يوم، عادة 1 ملغ/يوم مقسمة على جرعتين. يظهر تحسن جزئي في حوالي 60% من المرضى3). الآثار الجانبية: أعراض هضمية مثل الإسهال، وله تأثير ماسخ. حتى بعد استقرار النوبات العينية، يلزم تناول الدواء لفترة طويلة، ويتطلب إجراء فحوصات دم دورية (مراقبة القصور الكبدي الكلوي، نقص المحببات، وانحلال الربيدات).
سيكلوسبورين (نيورال® 50 ملغ): بجرعة 5 ملغ/كغ/يوم (مقسمة على جرعتين). يتم المراقبة بهدف تركيز قاع يتراوح بين 50-200 نانوغرام/مل.
:::caution الآثار الجانبية الهامة للسيكلوسبورين يحدث القصور الكلوي بمعدل مرتفع. بالإضافة إلى ذلك، من المعروف أن ظهور مرض بهجت العصبي يحدث بنسبة 20% تقريبًا، لذا يجب الانتباه للأعراض العصبية أثناء الاستخدام طويل الأمد3). عند الاستخدام المشترك مع الكولشيسين، هناك خطر الإصابة باعتلال العضلات. :::
في الحالات الشديدة التي يصعب فيها الحفاظ على الوظيفة البصرية، يُنظر في البدء المبكر دون المرور بالخطوة 33).
الفحص المسبق قبل العلاج (إرشادات استخدام مثبطات TNF)9):
موانع الاستخدام9): العدوى بما في ذلك السل النشط (العدوى المتفطرة اللانمطية، عدوى فيروس التهاب الكبد B)، قصور القلب الاحتقاني (NYHA الدرجة III أو أعلى)، الأورام الخبيثة، أمراض إزالة الميالين (مثل التصلب المتعدد)
مراقبة الآثار الجانبية9): فحوصات الدم المحيطية المنتظمة (كريات الدم البيضاء، الخلايا الليمفاوية) والفحوصات الكيميائية الحيوية (بما في ذلك CRP). الانتباه إلى تطور السل والالتهاب الرئوي بالمتكيسة الجؤجؤية (تصوير الصدر بالأشعة السينية، التصوير المقطعي المحوسب، β-D-glucan). الانتباه إلى إعادة تنشيط عدوى فيروس التهاب الكبد B السابقة (HBV-DNA). مراقبة التفاعلات أثناء التسريب (المراقبة أثناء التسريب ولمدة ساعتين بعده). الانتباه أيضًا إلى فرط الحساسية المتأخر (ألم عضلي، طفح جلدي، حمى، ألم مفصلي بعد 3 أيام أو أكثر من التسريب).
معايير الطبيب والمنشأة9): يجب أن يكون الطبيب أخصائي عيون معتمد من الجمعية اليابانية لطب العيون وعضوًا في الجمعية اليابانية لالتهاب العين، وأن يكون قد أكمل التعلم الإلكتروني للجمعية. يجب تسجيل المنشأة المقدمة للعلاج في الجمعية اليابانية لالتهاب العين. مطلوب التعامل مع الآثار الجانبية الشديدة، والتعامل مع مشاكل الجهاز التنفسي/العدوى، والتعاون مع طبيب باطني متمرس في مثبطات TNF.
حالة ممثلة: رجل يبلغ من العمر 32 عامًا، إيجابي HLA-B51 كامل النمط. كان يعاني من صعوبة في السيطرة باستخدام السيكلوسبورين والبريدنيزولون والكولشيسين → تم بدء إنفليكسيماب. في السنة السابقة للبدء، حدثت 3 نوبات عينية في كلتا العينين → اختفت النوبات خلال السنة الأولى بعد البدء. تحسنت حدة البصر المصححة من 1.2/0.7 (يمين/يسار) إلى 1.2/0.9. استمرت الرؤية الجيدة بعد 3 سنوات و6 أشهر3).
قد يؤدي تقليل الجرعة أو إيقاف العلاج إلى إثارة نوبات التهاب عيني حادة وتدهور النتائج البصرية. بشكل عام، لا يُوصى باستخدام الستيرويدات الفموية طويلة الأمد، ولكن في حالات التغيرات النضحية البارزة في البقعة الصفراء، يمكن استخدامها لفترة قصيرة جدًا لا تتجاوز أسبوعًا واحدًا3).
في جراحات العين الداخلية طفيفة التوغل، لا يُعد إيقاف مثبطات TNF ضروريًا مطلقًا. في جراحات العين الخارجية أو جراحات الأعضاء الأخرى عالية التوغل، يجب النظر في إيقاف الدواء (عمر النصف للإنفليكسيماب حوالي 8-9.5 أيام، وللأداليموماب حوالي 14 يومًا).
يُستخدم في الحالات المقاومة للعلاج والشديدة التي لا يمكن السيطرة على نوبات العين فيها باستخدام الكولشيسين أو السيكلوسبورين. يمكن وصفه فقط من قبل أطباء العيون المتخصصين في جمعية طب العيون اليابانية والأعضاء في جمعية التهاب العين اليابانية والذين أكملوا التعلم الإلكتروني9). يُعطى جرعات أولية في الأسابيع 0 و2 و6، ثم جرعات مستمرة كل 8 أسابيع. قبل البدء بالعلاج، يجب إجراء فحص للسل والتهاب الكبد B.
يُعتقد أن آلية حدوث مرض بهجت ناتجة عن تفاعل معقد بين الاستعداد الوراثي المناعي والعوامل البيئية.
العوامل الوراثية: HLA-B51 هو العلامة الوراثية الأكثر ارتباطًا بمرض بهجت، وهو إيجابي في حوالي 50% من المرضى (مقابل 15% في عامة الناس)5). كما تم تحديد HLA-B15 وB27 وB40 وB44 وB52 وB57 وA26 كأليلات خطر مستقلة2).
آلية الالتهاب: يلعب خلل وظيفة العدلات دورًا مركزيًا، ويؤدي الإفراط في إنتاج السيتوكينات مثل TNF-α إلى تفاعل التهابي. داخل العين، يحدث التهاب الأوعية الدموية الانسدادي، والذي يظهر على شكل زيادة نفاذية الشعيرات الدموية الشبكية (تسرب فلوريسيني شجيري في تصوير الأوعية بالفلوريسين). خلال مرحلة التفاقم الحاد، يتشكل ارتشاح كريات الدم البيضاء (العدلات) وبقع بيضاء نضحية بسبب نقص التروية.
خصائص الالتهاب غير الورمي الحبيبي: التهاب القزحية والجسم الهدبي غير الورمي الحبيبي حيث لا تشكل الخلايا الالتهابية كتلًا → ترسبات قرنية دقيقة. هذه سمة مهمة للتمييز عن التهاب العنبية الورمي الحبيبي مثل الساركويد ومرض هارادا 3).
التكرار النوبي للالتهاب: مع تكرار النوبات العينية، يحدث ضمور الشبكية وضمور العصب البصري مما يؤدي إلى ضعف بصري شديد. كما أن القيح في الغرفة الأمامية يكون عدليًا وذا قوام سائل، مما يعكس آلية الالتهاب التي يهيمن عليها العدلات.
في الحالات النموذجية من الإرشادات، تم الإبلاغ عن مسار جيد يمتد لثلاث سنوات ونصف 3). يؤدي إدخال الإنفليكسيماب إلى تقليل تواتر النوبات العينية بشكل ملحوظ، والحفاظ على حدة البصر أو تحسينها 10). كما أظهرت مراجعة حول الاستخدام طويل الأمد للإنفليكسيماب في مرض بهجت المقاوم في اليابان فعالية عالية في كبح النوبات والحفاظ على الرؤية 11).
أظهرت مقارنة بين المرضى في الثمانينيات والتسعينيات (Yoshida 2004) اتجاهًا نحو الحالات الأقل شدة 4). انخفض معدل الانتشار من 6.2% في عام 2002 إلى 3.9% في عام 2009 5). بالتزامن مع انتشار العلاجات البيولوجية، انخفض أيضًا تواتر حدوث ضعف بصري شديد.
تم الإبلاغ عن فعالية مثبطات TNF (إنفليكسيماب، أداليموماب) في العديد من أمراض التهاب العنبية غير المعدي بما في ذلك مرض بهجت 12). خاصة في حالات الأطفال، تم الإبلاغ عن الحفاظ على حدة البصر الجيدة من خلال العلاج النشط بما في ذلك إنفليكسيماب 1). أداليموماب في مرحلة تراكم الأدلة لمرض بهجت، ومن المتوقع نتائج الأبحاث المستقبلية 9).
:::danger إخلاء مسؤولية تهدف هذه المقالة إلى تقديم معلومات طبية، ولا تهدف إلى توجيه التشخيص أو العلاج الفردي. يجب أن تستند القرارات العلاجية دائمًا إلى تعليمات الطبيب المختص. تختلف جرعة الدواء وطريقة استخدامه حسب الحالة المرضية الفردية، لذا يرجى استشارة الطبيب المعالج للوصفة الفعلية. :::
