Penyakit Behçet adalah penyakit inflamasi sistemik refrakter yang tidak diketahui penyebabnya, ditandai dengan empat gejala utama: ulkus aftosa mulut, lesi mata, ulkus genital, dan lesi kulit. Peradangan bersifat akut dan sementara, namun penyakit ini ditandai dengan kekambuhan berulang. Terjadi pada usia dewasa muda 20-50 tahun, dengan rasio pria-wanita hampir 1:1. Uveitis terjadi pada sekitar 70% pasien pria dan 45% pasien wanita, dengan kasus berat lebih sering pada pria muda.
Penyakit ini sering ditemukan di sepanjang Jalur Sutra dari Mediterania hingga Cina dan Jepang. Sekitar 50% pasien memiliki HLA-B51 positif (dibandingkan 15% pada populasi umum)5), dan HLA-A26 (A*2601) juga dilaporkan sebagai alel risiko independen. Predisposisi imunogenetik dan faktor lingkungan diduga berperan dalam patogenesis. Penyakit ini dulunya memiliki tingkat kebutaan yang tinggi, namun saat ini tingkat kebutaan telah menurun berkat kemajuan obat imunosupresif dan agen biologis.
Penyakit Behçet terdaftar sebagai penyakit langka spesifik nomor 568).
Karakteristik Penyakit
Usia onset: Dewasa muda, usia 20–50 tahun
Perbedaan jenis kelamin: Rasio pria-wanita hampir 1:1. Lesi mata lebih sering parah pada pria muda
Distribusi geografis: Tinggi di sepanjang Jalur Sutra (Mediterania–Timur Tengah–Asia Timur)
Latar belakang genetik: Positif HLA-B51 (sekitar 50% pasien), HLA-A26 juga merupakan faktor risiko independen5)
4 gejala utama
Ulkus aftosa oral: Ulkus rekuren yang nyeri. Sering merupakan gejala awal
Gejala mata: Iridosiklitis akut, uveitis retina, vaskulitis retina
Ulkus genital: Ulkus aftosa nyeri dengan batas tegas
Gejala kulit: eritema nodosum, ruam mirip folikulitis, flebitis trombotik
Proporsi penyakit Behçet di antara seluruh uveitis cenderung menurun dari waktu ke waktu. Dalam survei epidemiologi tahun 2002 sebesar 6,2% (peringkat ke-3), namun pada tahun 2009 menurun menjadi 3,9% (peringkat ke-6)5). Selain penurunan jumlah pasien, dilaporkan juga adanya peringanan penyakit4).
Penyakit Behçet adalah penyakit inflamasi sistemik yang berulang dengan empat gejala utama: ulkus aftosa di mulut, gejala mata, ulkus genital, dan gejala kulit. Penyebabnya tidak diketahui, tetapi diduga melibatkan mekanisme autoimun. Penyakit ini sering ditemukan di daerah sepanjang Jalur Sutra, dan diduga terkait dengan latar belakang genetik (HLA-B51) serta faktor lingkungan. Lesi mata sangat penting karena dapat menyebabkan kebutaan jika tidak ditangani dengan tepat.
Gejala subjektif pada mata meliputi penglihatan kabur, penurunan ketajaman penglihatan, dan floaters selama fase serangan inflamasi. Peradangan sering terjadi pada satu mata secara bergantian pada waktu yang berbeda, dan akhirnya menjadi bilateral pada sekitar 90% kasus. Pada kasus berat, serangan dapat terjadi beberapa kali dalam sebulan, sedangkan pada kasus ringan, serangan terjadi sekitar setahun sekali dan berlangsung selama beberapa tahun hingga lebih dari 10 tahun. Retinitis yang terbatas pada makula dapat berulang dan menyebabkan penurunan penglihatan ireversibel.
Gejala sistemik terutama meliputi ulkus aftosa oral (sekitar 90%), lesi kulit (sekitar 75%), dan ulkus genital (sekitar 50%). Ulkus aftosa oral sering muncul di lidah, mukosa pipi, bibir, dan gusi, berupa ulkus nyeri dengan kemerahan di sekitarnya. Pada penyakit ini, ulkus hampir selalu muncul dan sering merupakan gejala awal. Ulkus sembuh tanpa jaringan parut dalam waktu 10 hari, tetapi sering kambuh.
Sebagai gejala sekunder, terdapat artritis tanpa deformitas atau kekakuan, epididimitis, penyakit Behçet gastrointestinal (ulkus ileosekal), penyakit Behçet vaskular (vaskulitis), dan penyakit Behçet neurologis (ensefalomielitis). Karena gejala ekstraokular dan temuan okular tidak selalu terkait, evaluasi kondisi sistemik selain observasi oftalmologis sangat penting 3).
Gejala okular berikut berulang secara paroksismal:
(1) Iridosiklitis akut yang kadang disertai hipopion. (2) Kekeruhan vitreus difus, retinochoroiditis, dan retinal vaskulitis.
Temuan fase awal dan aktif serangan mata: Peradangan mata akut. Keratic precipitate halus, sel inflamasi bilik mata depan, dan hipopion. Biasanya tidak ditemukan eksudasi fibrin di bilik mata depan. Tidak membentuk nodul iris atau nodul sudut (non-granulomatosa). Di segmen posterior, kekeruhan vitreus, eksudat retina, dan perdarahan menghilang relatif cepat (1–2 minggu), yang merupakan ciri khas3).
Temuan lanjut3): Atrofi korioretina, garis putih pembuluh darah retina, dan pucatnya diskus optikus → menyebabkan penurunan fungsi penglihatan yang berat.
Hipopion pada penyakit Behçet didominasi oleh infiltrasi neutrofil sehingga bersifat encer dan membentuk batas horizontal yang bersih. Ciri khasnya mudah berpindah dengan perubahan posisi tubuh, berbeda dengan hipopion pada uveitis terkait HLA-B27 yang lebih kental3). Keratic precipitate berbentuk seperti debu halus dan menunjukkan temuan non-granulomatosa.
Pada eksaserbasi akut uveoretinitis, ditemukan kekeruhan vitreus, vaskulitis retina, bercak eksudat retina putih, dan perdarahan. Bercak eksudat putih disebabkan oleh infiltrasi leukosit dan pembengkakan serabut saraf optik akibat iskemia, dan memiliki karakteristik menghilang relatif cepat (sekitar 1 minggu). Vaskulitis oklusif dapat menyebabkan perdarahan seperti oklusi vena retina cabang.
Pada pemeriksaan angiografi fluorescein fundus, sering ditemukan kebocoran fluorescein yang luas dan kuat dari kapiler retina (kebocoran fluorescein seperti pakis) bahkan saat tidak ada serangan mata, dan ini dianggap khas untuk penyakit ini.
Skoring untuk mengkuantifikasi derajat inflamasi setiap serangan mata. Terdiri dari 6 item: inflamasi bilik mata depan (maksimal 4 poin), kekeruhan vitreus (maksimal 4 poin), lesi retina perifer (maksimal 8 poin), lesi retina posterior (maksimal 4 poin), lesi fovea (maksimal 2 poin), dan lesi saraf optik (maksimal 2 poin), dengan total maksimal 24 poin. Digunakan untuk evaluasi objektif keparahan serangan dan penilaian efek terapi 6).
Selain itu, peradangan intraokular dapat menyebabkan katarak komplikata dan glaukoma sekunder, yang dapat menyebabkan gangguan penglihatan.
Temuan kulit: Eritema nodosum yang sering muncul di tungkai bawah, tromboflebitis subkutan, ruam folikulitis atau ruam mirip jerawat di wajah, leher, dan punggung. Ulkus genital adalah ulkus aftosa yang nyeri dengan batas tegas, sering muncul di skrotum dan penis pada pria, serta di labia mayora dan minora pada wanita.
Pada pasien anak, gejala mata berat berupa uveitis posterior, vaskulitis retina, dan papillitis telah dilaporkan1), dengan keterlambatan diagnosis rata-rata mencapai 11,3±8,5 bulan1).
Hipopion pada penyakit Behçet bersifat neutrofilik sehingga “encer”, membentuk水平nivo yang bersih, dan berpindah saat perubahan posisi tubuh. Sebaliknya, hipopion pada uveitis terkait HLA-B27 lebih kental, tidak membentuk水平nivo, dan berbentuk menonjol3). Perbedaan sifat ini menjadi petunjuk diagnostik.
Penyebab penyakit Behçet tidak diketahui, namun diduga faktor eksternal seperti mikroorganisme patogen (misalnya streptokokus) dan faktor internal seperti latar belakang genetik serta kelainan imun berperan. Disfungsi neutrofil dan kelainan sitokin seperti TNF-α memainkan peran sentral, menyebabkan reaksi inflamasi paroksismal dan berulang yang terutama mengenai mukosa mulut, mata, kulit, dan genital.
| Faktor Risiko | Deskripsi |
|---|---|
| HLA-B51 | Positif pada sekitar 50% pasien (15% pada populasi umum). Penanda genetik utama 5) |
| HLA-A26 | Dilaporkan sebagai alel risiko independen 2) |
| Wilayah dan ras | Sering ditemukan di sepanjang Jalur Sutra (Mediterania–Timur Tengah–Asia Timur) |
| Jenis kelamin dan usia | Muncul pada usia 20–50 tahun. Lesi mata berat lebih sering pada pria muda |
Pada anak-anak, kasus ini mencakup sekitar 1,6–7,7% dari seluruh kasus penyakit Behçet 2), dan dilaporkan bahwa lesi mata menjadi lebih parah pada kasus dengan HLA-B51 positif 1).
:::tip Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam kehidupan sehari-hari Kolkisin perlu diminum jangka panjang untuk mencegah serangan mata. Meskipun serangan mata tampak mereda, jangan menghentikan pengobatan sendiri. Selain itu, diketahui bahwa terapi fotokoagulasi dapat memicu serangan hebat, sehingga penting untuk berkonsultasi secara menyeluruh dengan dokter yang merawat. :::
Diagnosis penyakit Behçet dilakukan berdasarkan pedoman klinis dari Kelompok Studi Penyakit Behçet dari Kementerian Kesehatan, Tenaga Kerja, dan Kesejahteraan (revisi kecil tahun 1987 dan 2016). Untuk diagnosis berdasarkan gejala mata, lihat Pedoman Klinis Lesi Mata Penyakit Behçet (2012) 3).
Tipe lengkap didefinisikan sebagai munculnya keempat gejala utama selama perjalanan penyakit, sedangkan tipe tidak lengkap didefinisikan sebagai munculnya tiga gejala utama atau dua gejala utama dan dua gejala tambahan (atau gejala mata tipikal dan satu gejala utama lainnya serta dua gejala tambahan).
Lima gejala tambahan (revisi kecil 2016)8): (1) artritis tanpa deformitas atau kekakuan, (2) epididimitis, (3) lesi gastrointestinal yang diwakili oleh ulkus ileosekal, (4) lesi vaskular, (5) lesi sistem saraf pusat derajat sedang atau berat.
| Tipe | Persyaratan |
|---|---|
| Tipe lengkap | Semua 4 gejala utama muncul |
| Tipe tidak lengkap | 3 gejala utama atau 2 gejala utama + 2 gejala tambahan |
| Tipe khusus | Tipe intestinal, vaskular, dan neurologis (jika memenuhi kriteria tipe lengkap atau tidak lengkap dan disertai lesi khusus) |
Kriteria diagnostik internasional dari International Study Group for Behçet’s Disease (ISG criteria, 1990) 7) juga banyak digunakan secara internasional.
Pemeriksaan oftalmologi:
Pemeriksaan sistemik:
Pada kasus anak-anak, diagnosis sering terlambat; dilaporkan waktu rata-rata dari timbulnya gejala okular hingga diagnosis adalah 11,3±8,5 bulan 1).
Uveitis terkait HLA-B27: hipopion kental, bentuk tidak teratur dengan bagian tengah sedikit menonjol. Hampir tidak ada peradangan segmen posterior 3). Endoftalmitis jamur: membentuk hipopion dan kekeruhan vitreus tetapi progresif. Iritis diabetik: jarang membentuk hifema 3).
Kolkisin oral (tidak tercakup asuransi): 0,5–1,5 mg/hari, biasanya 1 mg/hari dibagi 2 dosis. Sekitar 60% pasien menunjukkan perbaikan parsial3). Efek samping: gejala gastrointestinal seperti diare, bersifat teratogenik. Meskipun serangan mata mereda, obat perlu diminum jangka panjang dan diperlukan pemeriksaan darah rutin (pemantauan gangguan hati/ginjal, granulositopenia, rhabdomyolysis).
Siklosporin (Neoral® 50 mg): 5 mg/kg/hari sebagai panduan (dibagi 2 dosis). Pemantauan dilakukan dengan target kadar trough 50–200 ng/mL.
:::peringatan Efek samping penting siklosporin Gangguan fungsi ginjal terjadi dengan frekuensi tinggi. Selain itu, diketahui bahwa manifestasi penyakit Behçet neurologis terjadi sekitar 20% dan perhatian terhadap gejala neurologis diperlukan selama pemberian jangka panjang3). Penggunaan bersamaan dengan kolkisin meningkatkan risiko miopati. :::
Pada kasus berat yang sulit mempertahankan fungsi penglihatan, pertimbangkan pemberian dini tanpa melalui Langkah 33).
Skrining pra-pemberian (Pedoman Penggunaan Penghambat TNF)9):
Kontraindikasi pemberian9): Infeksi termasuk tuberkulosis aktif (infeksi mikobakterium atipikal, infeksi virus hepatitis B), gagal jantung kongestif (NYHA kelas III atau lebih), tumor ganas, penyakit demielinasi (misalnya sklerosis multipel)
Pemantauan efek samping9): Pemeriksaan darah tepi rutin (leukosit, limfosit) dan biokimia (termasuk CRP). Perhatikan timbulnya tuberkulosis dan pneumonia Pneumocystis (rontgen dada, CT, β-D-glukan). Perhatikan reaktivasi infeksi virus hepatitis B laten (HBV-DNA). Reaksi saat pemberian (observasi selama pemberian dan 2 jam setelahnya). Perhatikan juga hipersensitivitas tipe lambat (nyeri otot, ruam, demam, nyeri sendi yang muncul 3 hari atau lebih setelah pemberian).
Persyaratan dokter/fasilitas9): Spesialis mata yang merupakan anggota Perhimpunan Oftalmologi Jepang dan anggota Perhimpunan Uveitis Jepang, serta telah menyelesaikan e-learning perhimpunan tersebut. Fasilitas pengantar harus terdaftar di Perhimpunan Uveitis Jepang. Diperlukan kerja sama dengan dokter spesialis penyakit dalam yang berpengalaman dalam penanganan efek samping serius, penanganan masalah pernapasan/infeksi, dan terapi penghambat TNF.
Kasus representatif: Pria 32 tahun, HLA-B51 positif tipe lengkap. Sulit dikendalikan dengan siklosporin, prednisolon, dan kolkisin → diperkenalkan infliximab. Serangan okular bilateral sebanyak 3 kali dalam 1 tahun sebelum memulai → tidak ada serangan dalam 1 tahun setelah memulai. Ketajaman penglihatan terkoreksi membaik dari kanan 1,2/kiri 0,7 menjadi kanan 1,2/kiri 0,9. Penglihatan tetap baik setelah 3 tahun 6 bulan3).
Saat pengurangan dosis atau penghentian, serangan peradangan mata yang hebat dapat dipicu dan memperburuk prognosis penglihatan. Secara umum, penggunaan steroid oral jangka panjang tidak dianjurkan, tetapi jika terdapat perubahan eksudatif makula yang signifikan, dapat digunakan hanya dalam jangka waktu sangat pendek sekitar satu minggu 3).
Pada operasi intraokular minimal invasif, penghentian TNF inhibitor bukan merupakan indikasi absolut. Pada operasi ekstraokular atau operasi organ lain dengan invasif besar, pertimbangkan penghentian obat (waktu paruh infliximab sekitar 8–9,5 hari, adalimumab sekitar 14 hari).
Digunakan pada kasus refrakter dan berat yang tidak dapat dikendalikan dengan kolkisin atau siklosporin. Hanya dapat diresepkan oleh dokter spesialis mata yang merupakan anggota Perhimpunan Dokter Spesialis Mata Jepang dan anggota Perhimpunan Inflamasi Mata Jepang, serta telah menyelesaikan e-learning9). Diberikan pada minggu ke-0, 2, dan 6 sebagai dosis awal, kemudian dilanjutkan setiap 8 minggu. Skrining tuberkulosis dan hepatitis B wajib dilakukan sebelum pemberian.
Mekanisme patogenesis penyakit Behçet diduga melibatkan interaksi kompleks antara predisposisi imunogenetik dan faktor lingkungan.
Faktor Genetik: HLA-B51 merupakan penanda genetik yang paling kuat terkait dengan penyakit Behçet, positif pada sekitar 50% pasien (15% pada populasi umum)5). HLA-B15, B27, B40, B44, B52, B57, dan A26 juga telah diidentifikasi sebagai alel risiko independen2).
Mekanisme Inflamasi: Disfungsi neutrofil memainkan peran sentral, dan produksi berlebihan sitokin seperti TNF-α memicu reaksi inflamasi. Di dalam mata, terjadi vaskulitis oklusif yang bermanifestasi sebagai peningkatan permeabilitas kapiler retina (kebocoran fluorescein seperti pakis pada angiografi fluorescein). Pada fase akut, terjadi infiltrasi leukosit (neutrofil) dan pembentukan eksudat putih akibat iskemia.
Ciri-ciri peradangan non-granulomatosa: Iridosiklitis non-granulomatosa di mana sel-sel inflamasi tidak membentuk gumpalan → keratic precipitate (KP) seperti debu. Ini adalah ciri penting untuk membedakan dari uveitis granulomatosa seperti sarkoidosis dan penyakit Harada3).
Kekambuhan inflamasi secara paroksismal: Dengan serangan mata yang berulang, terjadi atrofi retina dan atrofi saraf optik yang menyebabkan gangguan fungsi penglihatan yang parah. Hipopion yang bersifat neutrofilik dan encer juga mencerminkan mekanisme inflamasi yang didominasi neutrofil.
Pada kasus representatif dalam pedoman, dilaporkan perjalanan penyakit yang baik selama 3 tahun 6 bulan 3). Pemberian infliximab secara signifikan mengurangi frekuensi serangan mata dan mempertahankan atau memperbaiki penglihatan 10). Sebuah tinjauan tentang pemberian infliximab jangka panjang untuk penyakit Behçet refrakter di Jepang juga menunjukkan efektivitas tinggi dalam menekan serangan dan mempertahankan penglihatan 11).
Perbandingan pasien antara tahun 1980-an dan 1990-an (Yoshida 2004) mengonfirmasi kecenderungan menuju penyakit yang lebih ringan 4). Prevalensi menurun dari 6,2% pada tahun 2002 menjadi 3,9% pada tahun 2009 5). Seiring dengan meluasnya penggunaan agen biologis, frekuensi gangguan fungsi penglihatan yang parah juga menurun.
Obat penghambat TNF (infliximab, adalimumab) telah dilaporkan efektif pada beberapa penyakit uveitis non-infeksi, termasuk penyakit Behçet 12). Khususnya pada kasus anak, terapi agresif yang mencakup infliximab dilaporkan dapat mempertahankan ketajaman penglihatan yang baik 1). Adalimumab masih dalam tahap pengumpulan bukti untuk penyakit Behçet, dan hasil penelitian di masa depan diharapkan 9).
:::danger Penafian Artikel ini bertujuan untuk memberikan informasi medis dan tidak dimaksudkan untuk memberikan petunjuk diagnosis atau pengobatan individual. Keputusan terkait pengobatan harus selalu mengikuti petunjuk dokter spesialis. Dosis dan cara penggunaan obat bervariasi tergantung kondisi masing-masing pasien, sehingga resep sebenarnya harus dikonsultasikan dengan dokter yang merawat. :::
