Bệnh Behçet là một bệnh viêm toàn thân khó chữa không rõ nguyên nhân, biểu hiện bởi bốn triệu chứng chính: loét áp-tơ miệng, tổn thương mắt, loét bộ phận sinh dục ngoài và triệu chứng da. Viêm có tính cấp tính thoáng qua nhưng tái phát nhiều lần là đặc điểm của bệnh này. Bệnh khởi phát ở độ tuổi 20-50, tỷ lệ nam:nữ xấp xỉ 1:1. Viêm màng bồ đào gặp ở khoảng 70% bệnh nhân nam và 45% bệnh nhân nữ, với các trường hợp nặng thường gặp ở nam trẻ tuổi.
Bệnh thường gặp ở các khu vực dọc theo Con đường Tơ lụa từ Địa Trung Hải đến Trung Quốc và Nhật Bản. Khoảng 50% bệnh nhân có HLA-B51 dương tính (so với 15% ở người bình thường)5), và HLA-A26 (A*2601) cũng được báo cáo là một alen nguy cơ độc lập. Yếu tố di truyền miễn dịch và yếu tố môi trường được cho là có liên quan đến khởi phát bệnh. Trước đây, bệnh này có tỷ lệ mù lòa cao, nhưng hiện nay nhờ tiến bộ của thuốc ức chế miễn dịch và sinh phẩm, tỷ lệ mù lòa đã giảm.
Bệnh Behçet được đăng ký là bệnh hiếm gặp chỉ định số 568).
Đặc điểm bệnh
Tuổi khởi phát: 20-50 tuổi, thanh niên trung niên
Khác biệt giới: Tỷ lệ nam:nữ xấp xỉ 1:1. Tổn thương mắt thường nặng ở nam trẻ tuổi
Phân bố địa lý: Thường gặp dọc theo Con đường Tơ lụa (Địa Trung Hải ~ Trung Đông ~ Đông Á)
Nền tảng di truyền: HLA-B51 dương tính (khoảng 50% bệnh nhân), HLA-A26 cũng là yếu tố nguy cơ độc lập5)
4 triệu chứng chính
Loét áp-tơ trong miệng: Loét tái phát gây đau. Thường là triệu chứng đầu tiên
Triệu chứng mắt: Viêm mống mắt-thể mi cấp, viêm màng bồ đào võng mạc, viêm mạch võng mạc
Loét bộ phận sinh dục ngoài: Loét áp-tơ có ranh giới rõ, gây đau
Triệu chứng da: Hồng ban nút, phát ban dạng viêm nang lông, viêm tĩnh mạch huyết khối
Tỷ lệ bệnh Behçet trong tổng số viêm màng bồ đào có xu hướng giảm dần theo thời gian. Trong điều tra dịch tễ năm 2002, tỷ lệ này là 6,2% (thứ 3), nhưng đến năm 2009 đã giảm xuống còn 3,9% (thứ 6)5). Ngoài việc giảm số lượng bệnh nhân, bệnh cũng được báo cáo là trở nên nhẹ hơn4).
Bệnh Behçet là một bệnh viêm toàn thân tái phát với bốn triệu chứng chính: loét áp-tơ miệng, triệu chứng mắt, loét bộ phận sinh dục và triệu chứng da. Nguyên nhân chưa rõ, nhưng được cho là có cơ chế tự miễn. Bệnh thường gặp ở các khu vực dọc theo Con đường Tơ lụa, và có liên quan đến yếu tố di truyền (HLA-B51) và môi trường. Tổn thương mắt đặc biệt quan trọng, có thể dẫn đến mù lòa nếu không được điều trị thích hợp.
Các triệu chứng chủ quan ở mắt bao gồm mờ mắt, giảm thị lực, ruồi bay trong giai đoạn viêm cấp. Viêm thường tái phát ở từng mắt vào các thời điểm khác nhau, và cuối cùng khoảng 90% trường hợp trở thành viêm cả hai mắt. Ở thể nặng, tần suất cơn có thể vài lần một tháng; ở thể nhẹ, khoảng một lần một năm và kéo dài vài năm đến hơn 10 năm. Viêm võng mạc khu trú ở hoàng điểm có thể tái phát, gây giảm thị lực không hồi phục.
Về triệu chứng toàn thân, chủ yếu gặp loét áp-tơ miệng (khoảng 90%), triệu chứng da (khoảng 75%) và loét bộ phận sinh dục (khoảng 50%). Loét áp-tơ miệng thường xuất hiện ở lưỡi, niêm mạc má, môi, lợi, là các vết loét đau, có viền đỏ xung quanh. Trong bệnh này, loét miệng hầu như luôn xuất hiện và thường là triệu chứng đầu tiên. Vết loét lành trong vòng 10 ngày không để lại sẹo, nhưng tái phát nhiều lần.
Các triệu chứng phụ bao gồm viêm khớp không kèm biến dạng hoặc cứng khớp, viêm mào tinh hoàn, bệnh Behçet đường tiêu hóa (loét hồi manh tràng), bệnh Behçet mạch máu (viêm mạch), và bệnh Behçet thần kinh (viêm não tủy). Các triệu chứng ngoài mắt và dấu hiệu mắt không phải lúc nào cũng đi kèm với nhau, do đó, ngoài việc theo dõi nhãn khoa, đánh giá tình trạng toàn thân là rất quan trọng3).
Các triệu chứng mắt sau đây tái diễn từng đợt:
(1) Viêm mống mắt thể mi cấp tính, đôi khi kèm mủ tiền phòng. (2) Đục dịch kính lan tỏa, viêm võng mạc màng bồ đào, viêm mạch võng mạc.
Dấu hiệu giai đoạn sớm và giai đoạn hoạt động của đợt viêm mắt: Viêm mắt từng đợt. Có các chấm lắng đọng sau giác mạc nhỏ, tế bào viêm tiền phòng và mủ tiền phòng. Thường không có lắng đọng fibrin trong tiền phòng. Không tạo nốt ở mống mắt hoặc góc tiền phòng (không u hạt). Ở hậu phòng, đặc điểm là đục dịch kính, đám xuất tiết võng mạc và xuất huyết biến mất tương đối nhanh (1-2 tuần)3).
Dấu hiệu muộn3): Teo võng mạc màng bồ đào, võng mạc mạch máu trắng, nhú thị giác nhợt nhạt → dẫn đến suy giảm thị lực nghiêm trọng.
Mủ tiền phòng trong bệnh Behçet chủ yếu là thâm nhiễm bạch cầu trung tính nên loãng, tạo thành mức ngang đẹp. Đặc điểm là dễ di chuyển khi thay đổi tư thế, khác với mủ tiền phòng trong viêm màng bồ đào liên quan HLA-B27 có độ nhớt cao3). Các chấm lắng đọng sau giác mạc có dạng bụi mịn, biểu hiện không u hạt.
Trong đợt cấp của viêm võng mạc màng bồ đào, có thể thấy đục dịch kính, viêm mạch võng mạc, đám xuất tiết võng mạc màu trắng và xuất huyết. Đám xuất tiết trắng là do thâm nhiễm bạch cầu và phù sợi thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ, có đặc điểm biến mất tương đối nhanh (khoảng 1 tuần). Viêm mạch tắc nghẽn có thể gây xuất huyết giống như tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc.
Trong chụp mạch huỳnh quang, ngay cả khi không có cơn viêm mắt, thường thấy hiện tượng rò rỉ huỳnh quang lan rộng từ mao mạch võng mạc (rò rỉ huỳnh quang dạng dương xỉ), được coi là đặc trưng của bệnh này.
Thang điểm định lượng mức độ viêm của từng cơn viêm mắt. Bao gồm 6 mục: viêm tiền phòng (tối đa 4 điểm), đục dịch kính (tối đa 4 điểm), tổn thương võng mạc ngoại vi (tối đa 8 điểm), tổn thương võng mạc vùng cực sau (tối đa 4 điểm), tổn thương hoàng điểm (tối đa 2 điểm), tổn thương thần kinh thị giác (tối đa 2 điểm), tổng cộng tối đa 24 điểm. Được sử dụng để đánh giá khách quan mức độ nặng của cơn viêm và đánh giá hiệu quả điều trị 6).
Ngoài ra, viêm nội nhãn có thể kèm theo đục thủy tinh thể thứ phát và glôcôm thứ phát, gây suy giảm thị lực.
Triệu chứng da: Hồng ban nút thường gặp ở cẳng chân, viêm tĩnh mạch huyết khối dưới da, phát ban dạng nang lông hoặc phát ban dạng mụn trứng cá ở mặt, cổ, lưng. Loét sinh dục là loét áp-tơ có ranh giới rõ, đau, thường gặp ở bìu, dương vật ở nam, và môi lớn, môi bé ở nữ.
Ở bệnh nhi, cũng đã ghi nhận các triệu chứng mắt nghiêm trọng như viêm màng bồ đào sau, viêm mạch võng mạc, viêm gai thị 1), và có trường hợp chậm chẩn đoán trung bình 11,3 ± 8,5 tháng 1).
Mủ tiền phòng trong bệnh Behçet có tính chất bạch cầu trung tính nên ‘loãng’, tạo thành mức ngang đẹp và di chuyển khi thay đổi tư thế. Ngược lại, mủ tiền phòng trong viêm màng bồ đào liên quan HLA-B27 có độ nhớt cao, không tạo mức ngang mà có hình dạng nhô lên 3). Sự khác biệt về tính chất này là manh mối chẩn đoán.
Nguyên nhân của bệnh Behçet chưa rõ, nhưng được cho là có sự tham gia của các vi sinh vật gây bệnh như liên cầu khuẩn như yếu tố ngoại sinh, và yếu tố di truyền cùng bất thường miễn dịch như yếu tố nội sinh. Rối loạn chức năng bạch cầu trung tính và bất thường cytokine bao gồm TNF-α đóng vai trò trung tâm, gây ra các phản ứng viêm kịch phát và tái phát ở niêm mạc miệng, mắt, da và bộ phận sinh dục ngoài.
| Yếu tố nguy cơ | Nội dung |
|---|---|
| HLA-B51 | Dương tính ở khoảng 50% bệnh nhân (15% ở người bình thường). Dấu hiệu di truyền chính 5) |
| HLA-A26 | Được báo cáo là một alen nguy cơ độc lập 2) |
| Khu vực / Chủng tộc | Tần suất cao dọc theo Con đường Tơ lụa (Địa Trung Hải ~ Trung Đông ~ Đông Á) |
| Giới tính / Tuổi | Khởi phát ở độ tuổi 20-50. Nam giới trẻ thường có tổn thương mắt nặng |
Ở trẻ em, chiếm khoảng 1,6-7,7% tổng số ca bệnh Behçet2), và đã có báo cáo về tình trạng nặng hơn của tổn thương mắt ở bệnh nhân dương tính với HLA-B511).
:::tip Lưu ý trong sinh hoạt hàng ngày Colchicine cần được dùng lâu dài để ngăn ngừa các cơn viêm mắt. Ngay cả khi cơn viêm mắt tạm thời lắng xuống, không được tự ý ngừng thuốc. Ngoài ra, điều trị quang đông có thể kích hoạt các cơn viêm nặng, vì vậy cần thảo luận kỹ với bác sĩ điều trị. :::
Chẩn đoán bệnh Behçet dựa trên hướng dẫn lâm sàng của Nhóm nghiên cứu bệnh Behçet thuộc Bộ Y tế, Lao động và Phúc lợi Nhật Bản (sửa đổi nhỏ năm 1987, 2016). Đối với chẩn đoán từ triệu chứng mắt, tham khảo Hướng dẫn lâm sàng bệnh lý mắt Behçet (2012)3).
Thể hoàn toàn được định nghĩa là khi cả 4 triệu chứng chính xuất hiện trong quá trình bệnh; thể không hoàn toàn là khi có 3 triệu chứng chính hoặc 2 triệu chứng chính và 2 triệu chứng phụ (hoặc triệu chứng mắt điển hình cùng 1 triệu chứng chính khác và 2 triệu chứng phụ).
5 triệu chứng phụ (sửa đổi nhỏ năm 2016)8): (1) Viêm khớp không kèm biến dạng hoặc cứng khớp, (2) Viêm mào tinh hoàn, (3) Tổn thương tiêu hóa điển hình là loét hồi manh tràng, (4) Tổn thương mạch máu, (5) Tổn thương thần kinh trung ương từ mức độ trung bình trở lên.
| Thể | Yêu cầu |
|---|---|
| Thể hoàn toàn | Cả 4 triệu chứng chính xuất hiện |
| Thể không hoàn toàn | 3 triệu chứng chính hoặc 2 triệu chứng chính + 2 triệu chứng phụ |
| Loại đặc biệt | Loại ruột, loại mạch máu, loại thần kinh (khi đáp ứng điều kiện của loại hoàn toàn hoặc không hoàn toàn và kèm tổn thương đặc biệt) |
Tiêu chuẩn chẩn đoán quốc tế của Nhóm nghiên cứu bệnh Behçet quốc tế (ISG criteria, 1990) 7) cũng được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới.
Khám mắt:
Xét nghiệm toàn thân:
Ở trẻ em, chẩn đoán thường bị chậm trễ; có báo cáo cho thấy thời gian trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng mắt đến khi chẩn đoán là 11,3 ± 8,5 tháng1).
Viêm màng bồ đào liên quan HLA-B27: Mủ tiền phòng có độ nhớt cao, hình dạng bất thường với phần trung tâm hơi nhô lên. Hầu như không có viêm phần sau mắt3). Viêm nội nhãn do nấm: Hình thành mủ tiền phòng hoặc đục dịch kính nhưng tiến triển. Viêm mống mắt do đái tháo đường: Khó hình thành mủ tiền phòng dạng nivo3).
Colchicine đường uống (không được bảo hiểm chi trả): 0,5–1,5 mg/ngày, thường 1 mg/ngày chia 2 lần. Khoảng 60% bệnh nhân cải thiện một phần3). Tác dụng phụ: triệu chứng tiêu hóa như tiêu chảy, có nguy cơ gây quái thai. Ngay cả khi cơn viêm mắt đã ổn định, vẫn cần dùng thuốc dài hạn và phải xét nghiệm máu định kỳ (theo dõi tổn thương gan thận, giảm bạch cầu hạt, tiêu cơ vân).
Cyclosporine (Neoral® 50 mg): Liều tham khảo 5 mg/kg/ngày (chia 2 lần). Theo dõi nồng độ đáy 50–200 ng/mL.
:::caution Tác dụng phụ quan trọng của cyclosporine Suy thận xảy ra với tỷ lệ cao. Hơn nữa, khoảng 20% bệnh nhân xuất hiện bệnh Behçet thần kinh và cần chú ý các triệu chứng thần kinh khi dùng thuốc dài hạn3). Khi kết hợp với colchicine có nguy cơ gây bệnh cơ. :::
Ở những trường hợp nặng khó duy trì thị lực, cân nhắc sử dụng sớm mà không qua Bước 33).
Sàng lọc trước khi dùng (Hướng dẫn sử dụng thuốc ức chế TNF)9):
Chống chỉ định9): Nhiễm trùng bao gồm lao hoạt động (nhiễm mycobacteria không điển hình, nhiễm virus viêm gan B), suy tim sung huyết (NYHA độ III trở lên), khối u ác tính, bệnh mất myelin (như đa xơ cứng).
Theo dõi tác dụng phụ9): Xét nghiệm máu ngoại vi định kỳ (bạch cầu, lympho), xét nghiệm sinh hóa (bao gồm CRP). Chú ý đến sự phát triển của lao và viêm phổi do Pneumocystis (X-quang ngực, CT, β-D-glucan). Chú ý đến tái hoạt động của nhiễm virus viêm gan B đã từng nhiễm (HBV-DNA). Phản ứng khi truyền (theo dõi trong khi truyền và 2 giờ sau truyền). Cũng chú ý đến quá mẫn muộn (đau cơ, phát ban, sốt, đau khớp sau 3 ngày trở lên kể từ khi truyền).
Tiêu chuẩn bác sĩ/cơ sở9): Bác sĩ chuyên khoa mắt của Hiệp hội Nhãn khoa Nhật Bản và thành viên của Hiệp hội Viêm mắt Nhật Bản, đã hoàn thành khóa học e-learning của hiệp hội. Cơ sở triển khai cần đăng ký với Hiệp hội Viêm mắt Nhật Bản. Cần có khả năng xử lý các tác dụng phụ nghiêm trọng, phối hợp với bác sĩ nội khoa chuyên về hô hấp/nhiễm trùng và thông thạo về thuốc ức chế TNF.
Ca lâm sàng điển hình: Nam 32 tuổi, HLA-B51 dương tính thể hoàn chỉnh. Khó kiểm soát với cyclosporin, prednisolone, colchicine → bắt đầu infliximab. Trong 1 năm trước khi bắt đầu, có 3 cơn viêm mắt ở cả hai mắt → sau khi bắt đầu, không có cơn nào trong 1 năm. Thị lực điều chỉnh cải thiện từ phải 1,2/trái 0,7 lên phải 1,2/trái 0,9. Duy trì thị lực tốt sau 3 năm 6 tháng3).
Khi giảm liều hoặc ngừng thuốc, có thể kích hoạt các cơn viêm mắt dữ dội, làm xấu tiên lượng thị lực. Nhìn chung, không khuyến cáo dùng corticosteroid đường uống kéo dài, nhưng có thể sử dụng trong thời gian rất ngắn khoảng 1 tuần khi có thay đổi xuất tiết rõ rệt ở hoàng điểm3).
Đối với phẫu thuật nội nhãn xâm lấn tối thiểu, không bắt buộc phải ngừng thuốc ức chế TNF. Đối với phẫu thuật ngoài nhãn hoặc phẫu thuật tạng khác có xâm lấn lớn, cần xem xét ngừng thuốc (infliximab có thời gian bán hủy khoảng 8–9,5 ngày, adalimumab khoảng 14 ngày).
Được sử dụng cho các trường hợp khó trị, nặng không kiểm soát được cơn viêm mắt bằng colchicine hoặc cyclosporine. Chỉ bác sĩ là thành viên của Hiệp hội Nhãn khoa Nhật Bản và Hiệp hội Viêm nội nhãn Nhật Bản, đồng thời đã hoàn thành khóa đào tạo trực tuyến mới được kê đơn9). Sau liều khởi đầu vào tuần 0, 2 và 6, tiếp tục tiêm nhắc lại mỗi 8 tuần. Trước khi tiêm, bắt buộc phải sàng lọc bệnh lao và viêm gan B.
Cơ chế bệnh sinh của bệnh Behçet được cho là do sự kết hợp phức tạp giữa yếu tố di truyền miễn dịch và yếu tố môi trường.
Yếu tố di truyền: HLA-B51 là dấu ấn di truyền liên quan mạnh nhất đến bệnh Behçet, dương tính ở khoảng 50% bệnh nhân (so với 15% dân số chung)5). HLA-B15, B27, B40, B44, B52, B57 và A26 cũng được xác định là các alen nguy cơ độc lập2).
Cơ chế viêm: Rối loạn chức năng bạch cầu trung tính đóng vai trò trung tâm, sản xuất quá mức các cytokine như TNF-α gây ra phản ứng viêm. Trong mắt, viêm mạch tắc nghẽn xảy ra, biểu hiện bằng tăng tính thấm mao mạch võng mạc (rò rỉ huỳnh quang dạng dương xỉ trên chụp mạch huỳnh quang). Trong giai đoạn cấp tính, sự xâm nhập của bạch cầu (bạch cầu trung tính) và thiếu máu cục bộ hình thành các đám xuất tiết trắng.
Đặc điểm viêm không u hạt: Viêm mống mắt-thể mi không u hạt, trong đó các tế bào viêm không tạo thành khối → KP dạng bụi. Đây là đặc điểm quan trọng để phân biệt với viêm màng bồ đào u hạt như sarcoidosis và bệnh Harada3).
Tái phát cơn viêm kịch phát: Khi các cơn viêm mắt tái diễn nhiều lần, dẫn đến teo võng mạc và teo thị thần kinh, gây suy giảm thị lực nghiêm trọng. Mủ tiền phòng có tính chất bạch cầu trung tính và loãng, phản ánh cơ chế viêm chủ yếu do bạch cầu trung tính.
Trong các ca bệnh điển hình theo hướng dẫn, đã báo cáo diễn biến tốt kéo dài 3 năm 6 tháng3). Việc sử dụng infliximab làm giảm đáng kể tần suất các cơn viêm mắt, duy trì và cải thiện thị lực10). Một tổng quan về sử dụng infliximab lâu dài cho bệnh Behçet kháng trị ở Nhật Bản cũng cho thấy hiệu quả cao trong việc kiểm soát cơn viêm và duy trì thị lực11).
So sánh bệnh nhân giữa thập niên 1980 và 1990 (Yoshida 2004) đã xác nhận xu hướng bệnh nhẹ hơn4). Tỷ lệ hiện mắc giảm từ 6,2% (năm 2002) xuống 3,9% (năm 2009)5). Song song với sự phổ biến của các thuốc sinh học, tần suất suy giảm thị lực nghiêm trọng cũng giảm.
Thuốc ức chế TNF (infliximab, adalimumab) đã được báo cáo có hiệu quả trong nhiều bệnh viêm màng bồ đào không nhiễm trùng, bao gồm bệnh Behçet 12). Đặc biệt ở trẻ em, điều trị tích cực bao gồm infliximab đã được báo cáo giúp duy trì thị lực tốt 1). Adalimumab đang trong giai đoạn tích lũy bằng chứng cho bệnh Behçet, và kết quả nghiên cứu trong tương lai được kỳ vọng 9).
:::danger Tuyên bố miễn trừ trách nhiệm Bài viết này nhằm mục đích cung cấp thông tin y tế, không chỉ định các hành vi chẩn đoán hoặc điều trị riêng lẻ. Mọi quyết định liên quan đến điều trị phải tuân theo chỉ dẫn của bác sĩ chuyên khoa. Liều lượng và cách dùng thuốc khác nhau tùy theo tình trạng bệnh lý của từng cá nhân, vì vậy hãy tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị để được kê đơn thực tế. :::
