Sarcoidosis là bệnh viêm hệ thống vô căn, đặc trưng bởi sự hình thành các u hạt biểu mô không hoại tử bã đậu ở nhiều cơ quan. Về mô bệnh học, đặc điểm là các u hạt không hoại tử gồm tế bào biểu mô và tế bào khổng lồ. Vị trí thường gặp là phổi, hạch trung thất, mắt và da, nhưng có thể ảnh hưởng đến tim, não, xương, thận và đường tiêu hóa.
Năm 1878, Ngài Jonathan Hutchinson lần đầu báo cáo là bệnh da. Năm 1909, bác sĩ nhãn khoa người Đan Mạch Heerfordt báo cáo các ca với tam chứng “viêm màng bồ đào, viêm tuyến mang tai, sốt”, sau này được gọi là hội chứng Heerfordt 9).
Sarcoidosis là nguyên nhân hàng đầu gây viêm màng bồ đào. Trong điều tra dịch tễ năm 2002, chiếm 13,3% tổng số viêm màng bồ đào, và năm 2009 là 10,7% (cả hai đều đứng đầu) 1). Tổn thương mắt xảy ra ở 20-50% bệnh nhân sarcoidosis 2), và triệu chứng mắt là biểu hiện đầu tiên ở 30-40% trường hợp. Hơn 85% trường hợp là hai bên 2).
Tuổi khởi phát: ở nam, đỉnh ở độ tuổi 20; ở nữ, phân bố hai đỉnh ở độ tuổi 20 và 50-60. Gặp nhiều hơn ở nữ (tỷ lệ nam:nữ 1:1,8) 1), và tỷ lệ nữ tăng trên 50 tuổi.
Sarcoidosis trẻ em khác với người lớn về sinh lý bệnh 3). Thể khởi phát sớm (EOS) xuất hiện trước 5 tuổi tương ứng với hội chứng Blau liên quan đột biến gen NOD2 (R334W, R334Q), với tam chứng viêm khớp, viêm da và viêm màng bồ đào. Thể người lớn xuất hiện ở 8-15 tuổi được cho là do đáp ứng miễn dịch quá mức với kháng nguyên môi trường 3).
Sarcoidosis là nguyên nhân hàng đầu gây viêm màng bồ đào ở Nhật Bản, trong khi tỷ lệ này thấp hơn ở châu Âu, châu Mỹ và Đông Nam Á. Sự khác biệt về nền tảng di truyền (alen HLA-DRB1) và yếu tố môi trường được cho là có liên quan, nhưng lý do chính xác chưa được biết 1).
Triệu chứng mắt thay đổi tùy theo vị trí và mức độ viêm. Phổ biến nhất là nhìn mờ, tiếp theo là ruồi bay (do đục dịch kính), giảm thị lực, sợ ánh sáng, đỏ mắt và đau mắt. Ở thể mạn tính, bệnh có thể không triệu chứng và chẩn đoán bị trì hoãn 2). Triệu chứng mắt có thể xuất hiện trước triệu chứng toàn thân vài năm.
:::caution Cần chú ý ngay cả khi không có triệu chứng cơ năng Ở các ca mạn tính, triệu chứng thường nghèo nàn. Tình trạng viêm hoạt động chỉ được phát hiện khi khám mắt định kỳ. :::
Đặc điểm viêm màng bồ đào trước
Tủa giác mạc dạng mỡ cừu (mutton-fat KP): Màu xám trắng, kích thước lớn, phân bố ở nửa dưới giác mạc
Nốt mống mắt: Nốt Koeppe (ở bờ đồng tử), nốt Busacca (trên bề mặt mống mắt)
Nốt góc tiền phòng: Dấu hiệu tương đối đặc hiệu. Gây dính mống mắt trước ngoại vi hình lều
Dính mống mắt sau: Thường gặp, nếu dính vòng quanh tạo thành mống mắt phồng (iris bombé)
Đặc điểm viêm màng bồ đào sau
Đục dịch kính: Dạng bông tuyết (snowball) hoặc chuỗi ngọc trai (string of pearls) 1)
Viêm quanh tĩnh mạch võng mạc: Bao mạch máu dạng đoạn giống giọt sáp nến (candle wax drippings) 1)
U hạt hắc mạc: Tổn thương màu vàng cam rải rác. Tổn thương lớn có thể kèm bong võng mạc thanh dịch
U hạt đĩa thị: Dưới 5% 7). Phình mạch lớn cũng đã được báo cáo 2)
Sưng tuyến lệ do u hạt gây viêm kết giác mạc khô. Có thể thấy nốt kết mạc (thường không triệu chứng), viêm củng mạc (hiếm, không hoại tử) và u hạt da mi. Liệt dây thần kinh sọ như dây thần kinh mặt cũng có thể xảy ra.
Căn nguyên chưa rõ. Người ta cho rằng những cá nhân có tính nhạy cảm di truyền, khi tiếp xúc với kháng nguyên môi trường (kháng nguyên hít phải hoặc tác nhân nhiễm trùng), sẽ kích hoạt đáp ứng miễn dịch quá mức.
Cutibacterium acnes (trước đây là Propionibacterium acnes) đã được báo cáo có liên quan. DNA của Mycobacterium tuberculosis và nhiều loại virus khác nhau cũng được gợi ý2). Khuynh hướng di truyền được biết là có liên quan đến HLA-DRB11), và nguy cơ tăng lên trong các trường hợp gia đình2).
| Yếu tố nguy cơ | Mô tả |
|---|---|
| Chủng tộc | Phổ biến hơn ở người Mỹ gốc Phi (gấp khoảng 10 lần người da trắng), cũng phổ biến ở người Bắc Âu |
| Giới tính | Hơi phổ biến hơn ở nữ (tỷ lệ nam:nữ 1:1,8) |
| Tuổi | Nam ở độ tuổi 20, nữ ở độ tuổi 20 và 50-60 |
| HLA | Liên quan với alen HLA-DRB11) |
| Tiền sử gia đình | Có người thân bậc một mắc sarcoidosis làm tăng nguy cơ2) |
Ở thể khởi phát sớm ở trẻ em (EOS), đột biến NOD2 (R334W, R334Q) gây tăng hoạt động tín hiệu NF-κB và xuất hiện tế bào Th17 bệnh lý3).
:::tip Phòng ngừa và Sinh hoạt hàng ngày Hiện chưa có biện pháp phòng ngừa đã được chứng minh. Để phát hiện sớm, cần đi khám mắt nếu có triệu chứng nhìn mờ hoặc ruồi bay kéo dài. :::
Nguyên tắc chẩn đoán là đánh giá toàn diện các phát hiện lâm sàng, xét nghiệm và mô học.
:::caution Lưu ý về sử dụng corticosteroid toàn thân trước chẩn đoán Corticosteroid toàn thân có thể làm nhỏ tổn thương và gây kết quả âm tính giả trên sinh thiết mô. Trừ trường hợp khẩn cấp, tránh dùng corticosteroid toàn thân cho đến khi chẩn đoán được xác định. :::
Chắc chắn (nhóm chẩn đoán mô học): Tổn thương ở 2 cơ quan trở lên + u hạt không hoại tử bã đậu trên giải phẫu bệnh
Gần như chắc chắn (nhóm chẩn đoán lâm sàng): Tổn thương ở 2 cơ quan trở lên + 2 hoặc nhiều xét nghiệm dương tính
Có từ 2 trong 6 dấu hiệu trở lên nghi ngờ tổn thương mắt do sarcoid, và chẩn đoán được thực hiện theo tiêu chuẩn chẩn đoán.
Tổn thương mắt tham khảo: khô giác mạc, viêm thượng củng mạc/viêm củng mạc, sưng tuyến lệ, liệt dây thần kinh mặt
Xác định (Definitive)
U hạt không hoại tử bã đậu được chứng minh bằng sinh thiết và có các dấu hiệu viêm màng bồ đào phù hợp
Nghi ngờ (Presumed)
Nổi hạch rốn phổi hai bên (BHL) + 2 dấu hiệu nội nhãn trở lên
Hoặc: 2 bất thường xét nghiệm toàn thân trở lên ngoài BHL + 2 dấu hiệu nội nhãn trở lên
Có thể (Possible)
3 dấu hiệu nội nhãn trở lên, BHL âm tính nhưng có 2 kết quả xét nghiệm toàn thân bất thường trở lên
7 dấu hiệu nội nhãn của IWOS2): (1) Tủa bầu dục mỡ/nốt mống mắt, (2) Nốt góc/dính mống mắt-giác mạc trước dạng lều, (3) Đục dịch kính dạng bông tuyết/chuỗi hạt, (4) Viêm quanh mạch võng mạc/nốt quanh mạch, (5) Tổn thương dạng sáp/giống đám đông quang, (6) U hạt gai thị/hắc mạc, (7) Hai bên
| Hạng mục xét nghiệm | Đặc điểm/Giá trị |
|---|---|
| ACE huyết thanh | Độ nhạy 73%, độ đặc hiệu 83%2). Lưu ý âm tính giả khi đang điều trị steroid hoặc dùng thuốc ức chế ACE |
| Lysozyme huyết thanh | >8 mg/L: độ nhạy 60%, độ đặc hiệu 76%2) |
| sIL-2R huyết thanh | Dấu ấn sinh học hoạt động bệnh2) |
| X-quang ngực/CT | BHL (bất thường ở ~90%). Độ nhạy CT 73%8) |
| Xạ hình Ga-67/FDG-PET | Độ nhạy PET 85,7%, độ đặc hiệu 95,5%2, 8) |
| Tỷ lệ CD4/CD8 trong BAL | >3,5 dương tính1, 2) |
| Xét nghiệm tuberculin/IGRA âm tính | Cần thiết để loại trừ lao1) |
| Sinh thiết mô | Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định. Qua nội soi phế quản (tỷ lệ dương tính 63-80%) 5), cũng có thể sinh thiết kết mạc, hạch bạch huyết, da |
Không thể loại trừ. Độ nhạy 73%, do đó khoảng một phần tư trường hợp có giá trị bình thường. Trong khi điều trị steroid hoặc dùng thuốc ức chế ACE, kết quả âm tính giả. Cần đánh giá toàn diện các phát hiện lâm sàng, hình ảnh và các xét nghiệm khác 2).
Cả hai đều có thể gây tổn thương hắc mạc và nổi hạch. Phân biệt dựa trên tỷ lệ IL-10/IL-6 trong thủy dịch và dịch kính (>1 gợi ý lymphoma) và kiểu bắt FDG-PET. Chẩn đoán xác định cần sinh thiết mô 5).
Triamcinolone acetonide (Kenacort-A®) 40 mg (ngoài chỉ định) 1).
Chỉ định dùng toàn thân 1): viêm tiền phòng nặng kháng điều trị tại chỗ, đục dịch kính nhiều, viêm hắc võng mạc lan tỏa, viêm mạch võng mạc, phù hoàng điểm, phù gai thị, u hạt
Prednisolone 0,5–1,0 mg/kg/ngày trong 2–4 tuần, sau đó giảm 5–10 mg/ngày mỗi 4–8 tuần 1). Tổng thời gian điều trị có thể từ 6 tháng đến hơn 1 năm 1).
Ví dụ lịch giảm liều:
| Liều lượng | Thời gian |
|---|---|
| 30 mg/ngày | 2 tuần |
| 20 mg/ngày | 1 tháng |
| 15 mg/ngày | 1 tháng |
| 10 mg/ngày | 1 tháng |
| 7,5 mg/ngày | 1 tháng |
| 5 mg/ngày | 1 tháng |
| 5 mg/ngày (cách ngày) | 1 tháng |
:::caution Lưu ý khi dùng steroid kéo dài Chú ý nguy cơ loãng xương, tiểu đường, tăng huyết áp và nhiễm trùng. Trường hợp dùng kéo dài, cân nhắc phối hợp thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày và bisphosphonate. :::
Được sử dụng trong các trường hợp kháng trị hoặc để giảm liều steroid1, 2).
Thường có thể ngừng sau 12–24 tháng. Trong trường hợp tái phát nặng, có thể tiếp tục trên 5 năm2).
Adalimumab (Humira®): 40 mg mỗi 2 tuần, tiêm dưới da2, 4). Kháng thể kháng TNF-α được phê duyệt cho viêm màng bồ đào không nhiễm trùng. Các thử nghiệm VISUAL I và VISUAL II đã xác nhận hiệu quả ngăn ngừa tái phát4).
Infliximab (Remicade®): 5 mg/kg truyền tĩnh mạch, cách 8 tuần1). Được chỉ định cho viêm võng mạc màng bồ đào kháng trị trong bệnh Behçet; đối với sarcoidosis là sử dụng ngoài chỉ định.
Hiệu quả của etanercept thấp1). Trước khi dùng thuốc sinh học, bắt buộc phải sàng lọc lao và viêm gan B4).
Phẫu thuật đục thủy tinh thể: Thực hiện khi viêm đã ổn định. Nếu khó đạt được ổn định hoàn toàn, phẫu thuật được thực hiện với steroid uống trong giai đoạn tương đối ổn định. Nếu có khả năng phẫu thuật lọc sau này, cần bảo tồn kết mạc trên và chọn đường rạch giác mạc.
Glôcôm thứ phát: Điều trị bằng thuốc nhỏ hạ nhãn áp (PG, chẹn beta, ức chế carbonic anhydrase, chủ vận α2) → ức chế carbonic anhydrase uống → truyền D-mannitol. Phẫu thuật cắt bè rất hiệu quả trong glôcôm do steroid. Nếu không đủ, thực hiện phẫu thuật cắt bè.
Quang đông võng mạc: Thực hiện ở vùng vô mạch do viêm mạch tắc. Đối với phình động mạch nhỏ võng mạc, thực hiện đông trực tiếp.
Phẫu thuật cắt dịch kính: Chỉ định cho màng trước võng mạc, lỗ hoàng điểm, xuất huyết dịch kính và phù hoàng điểm dạng nang kháng steroid.
Trong trường hợp viêm nhẹ ở đoạn trước, có thể. Nếu có tổn thương đoạn sau (phù hoàng điểm dạng nang, viêm hắc võng mạc lan rộng, hoặc tổn thương thần kinh thị giác), cần tiêm dưới bao Tenon sau hoặc điều trị toàn thân.
Khoảng 2/3 trường hợp có diễn tiến lành tính tự giới hạn, nhiều trường hợp có tiên lượng thị lực tốt mà không cần điều trị steroid toàn thân. Một số trường hợp trở thành mạn tính và cần điều trị dài hạn. Viêm tập trung ở đoạn trước có tiên lượng tốt, trong khi xâm lấn đoạn sau lặp đi lặp lại dẫn đến thoái hóa võng mạc và teo thần kinh thị giác, gây suy giảm thị lực nghiêm trọng.
Sự hình thành u hạt xảy ra qua dòng thác miễn dịch sau 2):
Đặc điểm mô học của u hạt: tập hợp tế bào biểu mô không bã đậu và tế bào lympho. Thể sao và thể Schaumann trong tế bào khổng lồ đa nhân. Xơ hóa vòng quanh 2).
Bệnh lý chính trong mắt: lắng đọng u hạt ở bè củng giác mạc → cản trở dòng chảy thủy dịch → glôcôm thứ phát 6). Thâm nhiễm u hạt vào thành mạch võng mạc → viêm quanh tĩnh mạch → hình thành xuất tiết dạng giọt sáp. Tăng sản xuất VEGF trong môi trường viêm → tân mạch hắc mạc 10).
Có thể xảy ra sản xuất quá mức vitamin D (tăng tổng hợp 1,25(OH)₂D₃ bởi đại thực bào) → tăng canxi niệu và tăng canxi máu 2).
Ở thể khởi phát sớm ở trẻ em (đột biến NOD2), hoạt hóa quá mức tín hiệu NF-κB và sự xuất hiện của tế bào Th17 bệnh lý thúc đẩy hình thành u hạt 3).
:::danger Thông tin về giai đoạn nghiên cứu Một số liệu pháp và kết quả nghiên cứu được đề cập trong phần này vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu. Trong thực hành lâm sàng thực tế, quyết định cần được đưa ra sau khi tham khảo ý kiến chuyên gia. :::
Ứng dụng Faricimab trong phù hoàng điểm dạng nang kháng trị12): Thuốc ức chế kép VEGF + Ang-2. Trong báo cáo của Lin 2025, một phụ nữ 82 tuổi bị phù hoàng điểm dạng nang (CME) kháng steroid đã cải thiện BCVA ở cả hai mắt sau hai lần tiêm (phải 20/200 → 20/50, trái 20/400 → 20/63), và độ dày võng mạc trung tâm cũng cải thiện đáng kể (phải 562 → 371 μm, trái 717 → 286 μm). Đây là báo cáo đầu tiên trên thế giới về ứng dụng trong sarcoidosis mắt12).
Liên quan đến thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch11): Read 2025 báo cáo không có tái phát mắt ở bệnh nhân có tiền sử sarcoidosis mắt nặng sau khi dùng pembrolizumab hơn 2 năm. Đây là báo cáo ca bệnh cho thấy khả năng sử dụng an toàn dưới sự theo dõi cẩn thận.
Mối liên quan giữa sarcoidosis và khối u ác tính (Hội chứng sarcoid-lymphoma)5): Sự rối loạn cơ chế điều hòa miễn dịch có thể là yếu tố nguy cơ phát triển lymphoma, do đó cần chú ý đến sự phát triển khối u trong quá trình theo dõi lâu dài.
Tiến bộ trong chụp ảnh đa phương thức2): EDI-OCT mô tả u hạt màng bồ đào là tổn thương đồng nhất, giảm phản xạ, ranh giới rõ. OCTA (Chụp mạch cắt lớp quang học) cho phép phát hiện khiếm khuyết lưu lượng máu mao mạch màng bồ đào. ICGA (Chụp mạch huỳnh quang xanh indocyanine) hữu ích trong phát hiện u hạt màng bồ đào tiềm ẩn và đánh giá đáp ứng điều trị.
Tiên lượng dài hạn của sarcoidosis trẻ em3): Trong số 52 ca thể người lớn ở trẻ em (theo dõi trung bình 11,5 năm), 50% duy trì bệnh hoạt động đến tuổi trưởng thành. 19% bệnh nhân thuyên giảm ở thời thơ ấu tái phát khi trưởng thành. Khuyến cáo theo dõi suốt đời.
Báo cáo mới về tân mạch màng bồ đào viêm10): Một trẻ 14 tuổi có tiến triển CNV quanh gai thị mặc dù dùng adalimumab, và đã được bổ sung tiêm nội nhãn kháng VEGF.
