Viêm màng bồ đào do lao (tubercular uveitis; TB-uveitis) là tình trạng vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis; Mtb) xâm nhập vào nội nhãn qua đường máu, gây viêm chủ yếu ở võng mạc và hắc mạc. Việc phát hiện trực tiếp vi khuẩn lao trong nội nhãn gần như không thể; về mặt lâm sàng, chẩn đoán dựa trên các xét nghiệm miễn dịch và đáp ứng với điều trị chống lao. Sự tồn tại của viêm màng bồ đào đáp ứng tốt với đơn trị liệu chống lao là một dấu hiệu lâm sàng quan trọng hơn bằng chứng vi khuẩn.
Tỷ lệ viêm màng bồ đào do lao trong số các viêm màng bồ đào nhiễm trùng được báo cáo là khoảng 1,4%3). Ở các nước có tỷ lệ lưu hành cao như Ấn Độ và Indonesia, nó chiếm 22,9-48,0% các viêm màng bồ đào nhiễm trùng1). Tỷ lệ hiện mắc ở tất cả bệnh nhân viêm màng bồ đào tại các trung tâm y tế cấp ba trên thế giới được báo cáo là 0,2-10,5%2). Ở Nhật Bản, tỷ lệ mắc lao cũng cao hơn so với các nước phát triển phương Tây, đặc biệt ở các thành phố lớn. Với sự gia tăng du khách từ các nước có tỷ lệ lưu hành cao như Trung Quốc, Ấn Độ và Đông Nam Á, bệnh này cần luôn được xem xét trong chẩn đoán phân biệt viêm màng bồ đào.
Suy giảm thị lực do viêm màng bồ đào do lao có thể nghiêm trọng. Khoảng một phần ba bệnh nhân có thị lực tốt nhất dưới 3/60 theo báo cáo1). Phù hoàng điểm và glôcôm thứ phát xảy ra ở khoảng 30% bệnh nhân1). Hiếm khi viêm màng bồ đào đi kèm với lao phổi hoạt động, và nhiều trường hợp có biểu hiện phổi hạn chế hoặc không có.
Ước tính chiếm khoảng 1,4% tổng số viêm màng bồ đào nhiễm trùng3). Vì lao mắt có thể xảy ra ngay cả khi không có tổn thương phổi hoạt động, nếu có bằng chứng miễn dịch như IGRA dương tính, cần nghi ngờ lao mắt bất kể có hay không có tổn thương phổi.
Các triệu chứng khác nhau tùy theo vị trí và mức độ viêm.
Viêm màng bồ đào do lao có thể biểu hiện dưới dạng viêm màng bồ đào trước, trung gian, sau hoặc toàn bộ1). Viêm màng bồ đào sau là thể lâm sàng thường gặp nhất.
SUN (Standardized Uveitis Nomenclature) 2021 đã xác định năm kiểu hình có liên quan chặt chẽ với viêm màng bồ đào do lao4).
Lao hắc mạc
Lao kê hắc mạc: Các đốm xuất tiết nhỏ màu trắng vàng rải rác dưới võng mạc. Các nốt có kích thước 1/2 đến 1/6 đường kính gai thị biểu hiện như viêm hắc mạc đa ổ. Thường hai mắt, hay gặp khi suy giảm miễn dịch tế bào như AIDS. Phản ứng tuberculin thường âm tính.
U lao hắc mạc: Khối màu trắng vàng lớn hơn hoặc bằng gai thị hình thành gần cực sau. U hạt gồm tế bào biểu mô và tế bào khổng lồ Langhans, kèm hoại tử bã đậu. Tổn thương rất hiếm gặp.
Viêm mạch võng mạc và viêm hắc mạc
Viêm tĩnh mạch võng mạc tắc nghẽn: Một trong ba tổn thương chính. Gây xuất huyết dịch kính tái phát (giống bệnh Eales) và mở rộng nhanh vùng không tưới máu. Có xuất huyết võng mạc và bao trắng tĩnh mạch.
Viêm hắc mạc dạng ngoằn ngoèo: Điển hình tránh hố trung tâm, biểu hiện tổn thương ngoằn ngoèo kèm viêm dịch kính. Trong SUN 2021, khuyến cáo bắt đầu điều trị lao (ATT) chỉ với một mục IGRA dương tính 2).
Phù hoàng điểm dạng nang, Viêm gai thị, Viêm thần kinh thị giác: Xảy ra như biến chứng của viêm sau.
Trong viêm màng bồ đào trước, viêm u hạt là đặc trưng. Có lắng đọng giác mạc dạng mỡ (mutton fat KP), nốt Koeppe và Busacca ở mống mắt, và dính mống mắt sau nền rộng 1). Ở phần giữa, có thể có đục dịch kính dạng bóng tuyết (snowball) và xuất tiết ở pars plana (snowbank).
Dưới đây là tóm tắt các dấu hiệu theo vị trí tổn thương:
| Vị trí | Dấu hiệu điển hình |
|---|---|
| Trước | Nốt mống mắt (Koeppe và Busacca), KP dạng mỡ, mủ tiền phòng, viêm dịch kính trước |
| Trung gian | Đục dịch kính dạng bông tuyết, snow bank, bao mạch máu võng mạc ngoại vi, u hạt ngoại vi |
| Sau/toàn bộ | Lao kê hắc mạc, u lao, áp xe dưới võng mạc, viêm hắc mạc dạng bản đồ, phù hoàng điểm dạng nang |
| Viêm võng mạc/viêm mạch | Viêm gai thị võng mạc, viêm thị thần kinh, viêm tĩnh mạch tắc nghẽn |
| Thể nặng | Viêm nội nhãn, viêm toàn nhãn cầu |
Viêm màng bồ đào sau là thể lâm sàng phổ biến nhất. Các dấu hiệu điển hình bao gồm nốt lao hắc mạc, viêm hắc mạc dạng ngoằn ngoèo và viêm mạch võng mạc tắc nghẽn 1).
Vi khuẩn lao đến nội nhãn (chủ yếu là hắc mạc) qua đường máu từ ổ nhiễm trùng nguyên phát ở phổi, gây viêm. Hắc mạc có lưu lượng máu cao và áp suất oxy riêng phần cao, tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn cư trú. Ba cơ chế bệnh sinh đã được đề xuất 1).
Yếu tố nguy cơ:
Theo hướng dẫn điều trị viêm màng bồ đào, chẩn đoán viêm màng bồ đào do lao được xác định khi có đủ bốn yếu tố sau3).
Vì hiếm khi phát hiện được vi khuẩn lao trong mắt, nên hầu hết các trường hợp được điều trị dựa trên chẩn đoán giả định. Nếu tình trạng viêm thuyên giảm hoặc nặng hơn (phản ứng với thuốc) khoảng một tuần sau khi bắt đầu dùng isoniazid đường uống, được coi là có hiệu quả. Nếu không có tác dụng sau một tháng, được coi là không hiệu quả và ngừng thuốc.
| Phương pháp xét nghiệm | Đặc điểm | Lưu ý |
|---|---|---|
| Phản ứng tuberculin | Phản ứng dị ứng type IV với vi khuẩn lao | Bị ảnh hưởng bởi tiêm chủng BCG; âm tính trong lao kê và AIDS |
| QFT (QuantiFERON® TB Gold Plus) | Đo sản xuất interferon-γ của tế bào lympho T CD4/CD8 đã mẫn cảm. Không bị ảnh hưởng bởi BCG | Cũng dương tính trong nhiễm lao tiềm ẩn |
| T-SPOT® | Phương pháp ELISPOT. Hữu ích để phát hiện nhiễm lao trước đây | Có những hạn chế tương tự như xét nghiệm giải phóng interferon-γ |
Xét nghiệm QuantiFERON® TB Gold Plus (QFT-plus) đo interferon-γ do các tế bào lympho T CD4+ và CD8+ đã mẫn cảm với Mycobacterium tuberculosis tiết ra, do đó có thể đánh giá mà không bị ảnh hưởng bởi tiêm chủng BCG. Kết hợp xét nghiệm tuberculin và IGRA giúp cải thiện độ nhạy của chẩn đoán lao mắt 9).
Trong thời gian dùng thuốc ức chế miễn dịch, xét nghiệm tuberculin và IGRA có thể cho kết quả âm tính giả. Nếu có thể, hãy thực hiện xét nghiệm trước khi bắt đầu ức chế miễn dịch. Ở các quốc gia không lưu hành, tỷ lệ viêm màng bồ đào vô căn ở bệnh nhân IGRA dương tính cao hơn đáng kể so với bệnh nhân IGRA âm tính (59% so với 39%) 1).
Xét nghiệm PCR được thực hiện trên dịch nội nhãn (thủy dịch và dịch kính). PCR thời gian thực (ví dụ trình tự IS6110) rất hữu ích, nhưng trong các tổng quan hệ thống, tỷ lệ dương tính PCR chỉ đạt 55% 1). Ở các nước có tỷ lệ lưu hành cao như Ấn Độ, tỷ lệ dương tính có thể lên tới 70% khi sử dụng mồi MPB64 1). PCR dịch nội nhãn được coi là xét nghiệm bổ trợ.
Nhóm Nghiên cứu Hợp tác về Lao Mắt (COTS) đề xuất thuật toán dựa trên kiểu hình (viêm hắc mạc dạng ngoằn ngoèo/u lao/viêm hắc mạc đa ổ/viêm võng mạc tắc mạch) và vùng lưu hành/không lưu hành 2). Đối với viêm hắc mạc dạng ngoằn ngoèo và u lao, khuyến cáo bắt đầu ATT nếu chỉ một trong hai xét nghiệm IGRA hoặc TST dương tính. Thuật toán này có ngưỡng khác nhau cho các nước lưu hành và không lưu hành, giúp dễ dàng áp dụng lâm sàng.
IGRA hoặc xét nghiệm tuberculin dương tính cho thấy đáp ứng miễn dịch với vi khuẩn lao, nhưng cũng có thể dương tính trong nhiễm trùng tiềm ẩn, do đó không xác định được lao mắt. Chẩn đoán dựa trên sự kết hợp của các dấu hiệu mắt điển hình, loại trừ các bệnh khác và đáp ứng điều trị1)2).
Trước khi dùng các thuốc sinh học như thuốc ức chế TNF-α, bắt buộc phải sàng lọc lao tiềm ẩn bằng X-quang ngực và xét nghiệm tuberculin hoặc IGRA1). Nếu lao tiềm ẩn dương tính, cần điều trị dự phòng hóa chất ít nhất một tháng trước khi bắt đầu thuốc sinh học. Ngay cả khi sàng lọc âm tính, vẫn cần chú ý đến tái hoạt động lao trong quá trình điều trị.
Phương pháp điều trị chính cho viêm màng bồ đào do lao là liệu pháp phối hợp nhiều thuốc chống lao (ATT)1). ATT đã được báo cáo làm giảm tỷ lệ tái phát khoảng 75%2).
Phác đồ RIPE 4 thuốc phối hợp:
| Giai đoạn điều trị | Thời gian | Thuốc | Liều điển hình |
|---|---|---|---|
| Giai đoạn tấn công | 2 tháng | Isoniazid (INH) + Rifampicin (RFP) + Pyrazinamid (PZA) + Ethambutol (EB) | INH 300 mg/ngày, RFP 450 mg/ngày, EB 750 mg/ngày, PZA 1,5 g/ngày |
| Giai đoạn duy trì | 4 tháng trở lên | INH + RFP | Tiếp tục như trên |
Ví dụ về đơn thuốc với tên thương mại: Viên Iskotin (INH 100mg) 3 viên chia 3 lần, Viên nang Rifadin (RFP 150mg) 3 viên uống 1 lần trước bữa sáng, Viên Etambutol (EB 250mg) 3 viên uống 1 lần vào buổi sáng. Để phòng ngừa viêm dây thần kinh ngoại biên, dùng kèm viên nang Vitamin B tổng hợp B50 (VB6). Từ năm 2008, Fabutin (Rifabutin) cũng đã được phê duyệt, bổ sung thêm lựa chọn cho liệu pháp phối hợp đa thuốc 3).
Thời gian điều trị liên tục tối thiểu 6 tháng là tiêu chuẩn, và trong các trường hợp nặng hoặc đáp ứng kém có thể kéo dài đến 9-12 tháng 1). Như một thử nghiệm điều trị, nếu tình trạng viêm thuyên giảm hoặc trầm trọng hơn sau khoảng 1 tuần kể từ khi bắt đầu ATT, được coi là có hiệu quả. Nếu không có tác dụng trong 1 tháng, được coi là không hiệu quả và ngừng thuốc. Nếu có hiệu quả, thêm các thuốc như rifampicin.
Tiêu chí bắt đầu ATT theo COTS 2):
Kết hợp với ATT có hiệu quả trong việc kiểm soát viêm phần sau. Thông thường, bắt đầu cùng lúc hoặc ngay sau khi bắt đầu ATT, và giảm dần trong 4-6 tuần. Đối với viêm hắc mạc hình rắn, hướng dẫn của COTS khuyến cáo sử dụng corticosteroid đường uống đồng thời hoặc ngay sau khi bắt đầu điều trị 2). Tiêm triamcinolone acetonide dưới bao Tenon (Kenacort-A®) cũng là một lựa chọn, nhưng nên thực hiện sau khi đánh giá hiệu quả của thuốc chống lao. Trong các trường hợp kéo dài hoặc tái phát, cân nhắc thêm thuốc ức chế miễn dịch 2).
Tiêu chuẩn là tổng cộng 6 tháng: 2 tháng giai đoạn tấn công + 4 tháng giai đoạn duy trì. Trường hợp nặng hoặc đáp ứng kém, kéo dài đến 9–12 tháng 1). Trong quá trình điều trị, cần thiết phải kiểm tra chức năng thị giác định kỳ (đặc biệt theo dõi độc tính thần kinh thị giác của ethambutol).
Sinh lý bệnh của viêm màng bồ đào do lao rất phức tạp, liên quan đến cả nhiễm trùng trực tiếp và cơ chế qua trung gian miễn dịch 1).
Vi khuẩn lao lây lan theo đường máu từ ổ nhiễm trùng nguyên phát ở phổi đến các mô mắt. Hắc mạc có lưu lượng máu cao và áp suất riêng phần oxy cao, tạo môi trường thuận lợi cho vi khuẩn bám trụ. Về mô học, hình thành u hạt bao gồm tế bào biểu mô và tế bào khổng lồ đa nhân Langhans. Viêm u hạt kèm hoại tử bã đậu là hình ảnh mô học của u lao hắc mạc. Trong lao kê, khi suy giảm miễn dịch tế bào như AIDS, một lượng lớn vi khuẩn xâm nhập và các nốt hắc mạc có kích thước 1/2 đến 1/6 đường kính đĩa thị xuất hiện rải rác.
Trong nhiễm lao, biểu mô sắc tố võng mạc (RPE) cảm ứng đáp ứng miễn dịch bẩm sinh ưu thế IFN-α/β. Ngay cả khi không có vi khuẩn sống trong mắt, phản ứng miễn dịch quá mức đối với kháng nguyên lao có thể gây viêm nội nhãn. Viêm mạch võng mạc được cho là xảy ra do phản ứng miễn dịch chống lại protein cấu thành của vi khuẩn lao.
Trong bài tổng quan của Putera và cộng sự (2024), đã chỉ ra khả năng phân tầng TB-uveitis hoạt động cao dựa trên rối loạn chức năng tế bào T điều hòa (Treg) và biểu hiện gen kích thích interferon type 1 (ISG). Dấu ấn C1q + IFN type 1 đang được chú ý như một dấu ấn chẩn đoán hỗ trợ 1).
Đã có đề xuất về vai trò của phản ứng tự miễn do bắt chước phân tử giữa kháng nguyên lao và kháng nguyên võng mạc. Sự hoạt hóa phản ứng tự miễn kháng võng mạc (đáp ứng tế bào T với IRBP) có thể duy trì và tăng cường viêm nội nhãn 1). Trong TB-uveitis hoạt động và tiềm ẩn, tỷ lệ dương tính kháng thể kháng võng mạc (ARA) trong huyết thanh được báo cáo cao hơn so với người khỏe mạnh.
Bên cạnh ATT truyền thống, các phương pháp điều chỉnh đáp ứng miễn dịch của vật chủ đang được nghiên cứu. Trong bối cảnh gia tăng bệnh lao kháng thuốc, một số thuốc ứng cử viên HDT đang được đánh giá trong lĩnh vực lao phổi, và việc ứng dụng chúng vào viêm màng bồ đào do lao cũng đang được chú ý 1). Phân tầng hoạt động bệnh dựa trên dấu ấn ISG có thể cải thiện độ chính xác của các quyết định chỉ định ATT trong tương lai.
Putera và cộng sự (2024) báo cáo rằng mô hình biểu hiện của các gen kích thích interferon loại 1 (ISG) có thể phân tầng viêm màng bồ đào do lao hoạt động cao 1). Sự kết hợp giữa C1q và dấu ấn IFN loại 1 được coi là hứa hẹn như một dấu ấn chẩn đoán hỗ trợ, và có thể cải thiện độ chính xác của các quyết định chỉ định ATT trong tương lai.
Nhóm COTS đang tiến hành rà soát liên tục các tiêu chí quản lý ATT dựa trên dữ liệu đa trung tâm 2). Các hướng dẫn sử dụng thuốc ức chế miễn dịch không steroid cho các trường hợp kéo dài và tái phát cần điều trị ức chế miễn dịch cũng đang được xây dựng.
Faneli và cộng sự (2026) báo cáo 6 trường hợp lao mắt sau 5). Bao gồm các dạng lâm sàng đa dạng: u hạt hắc mạc, viêm hắc mạc đa ổ, viêm hắc mạc dạng ngoằn ngoèo và viêm mạch võng mạc tắc nghẽn. Tất cả các trường hợp đều thuyên giảm viêm với phác đồ RIPE kết hợp steroid. Bốn trường hợp có tiền sử tù giam, và chỉ có 3 trường hợp có phát hiện bất thường ở phổi. Một trường hợp biến chứng tân mạch hắc mạc đã được bổ sung liệu pháp kháng VEGF.
Hou và cộng sự (2025) báo cáo trường hợp một nam giới 36 tuổi nghi lao mắt có biểu hiện rất giống bệnh võng mạc tự miễn 6). Sau khi xấu đi do dùng steroid, thị lực và cấu trúc hoàng điểm cải thiện đáng kể sau một tháng điều trị ATT đơn thuần.
Babalola và cộng sự (2025) báo cáo một trường hợp lao mắt không điển hình ở một bé trai 15 tuổi với teo thị thần kinh hai bên và màng trước võng mạc 7). Tiền sử gia đình mắc lao và sự hiện diện của các nốt hắc mạc là manh mối cho chẩn đoán giả định.
Việc cải tiến kỹ thuật PCR thời gian thực đối với dịch nội nhãn đã làm tăng tỷ lệ dương tính khi sử dụng mồi MPB64. Việc thiết lập thuật toán chẩn đoán không xâm lấn kết hợp hình ảnh đa phương thức và IGRA cũng đang được tiến hành. Bruzzone và cộng sự (2024) đã báo cáo một trường hợp QFT-plus dương tính sau hai lần xét nghiệm PPD âm tính, dẫn đến chẩn đoán viêm hắc mạc đa ổ do lao, cho thấy tầm quan trọng của việc thực hiện IGRA trước khi bắt đầu ức chế miễn dịch 8).
