L’uvéite tuberculeuse (tubercular uveitis ; TB-uveitis) est une affection dans laquelle Mycobacterium tuberculosis (Mtb) atteint l’œil par voie hématogène et provoque une inflammation principalement de la rétine et de la choroïde. La détection directe de Mycobacterium tuberculosis dans l’œil est presque impossible ; le diagnostic repose cliniquement sur les tests immunologiques et la réponse au traitement antituberculeux. L’existence d’une uvéite répondant remarquablement à un traitement antituberculeux seul est un signe clinique plus important que la preuve bactériologique.
La proportion d’uvéite tuberculeuse parmi les uvéites infectieuses est rapportée à environ 1,4 % 3). Dans les pays à forte prévalence comme l’Inde et l’Indonésie, elle représente 22,9 à 48,0 % des uvéites infectieuses 1). La prévalence chez tous les patients atteints d’uvéite est rapportée entre 0,2 et 10,5 % dans les centres de soins tertiaires dans le monde 2). Au Japon, le taux d’incidence de la tuberculose est plus élevé que dans les pays occidentaux développés, en particulier dans les grandes villes. Avec l’augmentation des voyageurs en provenance de pays à forte prévalence de tuberculose comme la Chine, l’Inde et l’Asie du Sud-Est, cette maladie doit toujours être envisagée dans le diagnostic différentiel de l’uvéite.
La déficience visuelle due à l’uvéite tuberculeuse peut être grave. Environ un tiers des patients ont une meilleure acuité visuelle inférieure à 3/60 1). L’œdème maculaire uvéal et le glaucome secondaire surviennent chez environ 30 % des patients 1). La tuberculose pulmonaire active compliquée d’uvéite est rare, et de nombreux cas présentent des signes pulmonaires limités ou absents.
QQuelle est la fréquence de l'uvéite tuberculeuse au Japon ?
A
On estime qu’elle représente environ 1,4 % de toutes les uvéites infectieuses 3). Comme la tuberculose oculaire peut survenir même en l’absence de lésions pulmonaires actives, une tuberculose oculaire doit être suspectée en présence de preuves immunologiques telles qu’un IGRA positif, indépendamment de la présence de lésions pulmonaires.
Photographie du fond d’œil d’une tuberculose oculaire montrant plusieurs lésions nodulaires autour de la papille optique jusqu’au pôle postérieur. Cela correspond à la « tuberculose miliaire choroïdienne » traitée dans la section « 2. Principaux symptômes et signes cliniques ».
L’uvéite tuberculeuse peut se présenter sous forme antérieure, intermédiaire, postérieure ou panuvéite1). L’uvéite postérieure est le type clinique le plus fréquent.
La classification SUN (Standardized Uveitis Nomenclature) 2021 a défini cinq phénotypes fortement associés à l’uvéite tuberculeuse 4).
Tuberculose active systémique + choriorétinite multifocale
Vascularite rétinienne occlusive
Tuberculose choroïdienne
Tuberculose miliaire choroïdienne : petits exsudats jaune-blanc disséminés sous la rétine. Nodules de 1/2 à 1/6 de diamètre papillaire, ressemblant à une choriorétinite multifocale. Habituellement bilatérale, survient surtout en cas d’immunodépression cellulaire (SIDA, etc.). La réaction tuberculinique est souvent négative.
Tuberculome choroïdien : masse jaune-blanc de taille supérieure à la papille, formée près du pôle postérieur. Granulome composé de cellules épithélioïdes et de cellules géantes de Langhans, avec nécrose caséeuse. Lésion très rare.
Vascularite rétinienne et choriorétinite
Phlébite rétinienne occlusive : une des trois lésions majeures. Hémorragies intravitréennes récurrentes (type maladie d’Eales), avec extension rapide des zones non perfusées. Hémorragies rétiniennes et gaines blanches veineuses.
Choriorétinite serpigineuse : typiquement épargne la fovéa, lésions serpigineuses avec inflammation vitréenne. Selon SUN 2021, un seul critère IGRA positif suffit pour recommander un traitement antituberculeux (ATT) 2).
Dans l’uvéite antérieure, l’inflammation granulomateuse est caractéristique : précipités rétrocornéens en graisse de mouton (mutton fat KP), nodules iriens de Koeppe et Busacca, synéchies postérieures à large base 1). Dans l’uvéite intermédiaire, on peut observer des opacités vitréennes en boules de neige (snowball) et des exsudats sur la pars plana (snowbank).
Les signes selon la localisation sont résumés ci-dessous.
Localisation
Signes typiques
Antérieure
Nodules iriens (Koeppe et Busacca), KP en graisse de mouton, hypopion, hyalite antérieure
Intermédiaire
Opacités vitréennes en flocons de neige, snow bank, gaines vasculaires rétiniennes périphériques, granulomes périphériques
Postérieure / Panuvéite
Granulomes miliaires choroïdiens, tuberculomes, abcès sous-rétiniens, choriorétinite en carte géographique, œdème maculaire cystoïde
QQuel est le type clinique le plus fréquent d'uvéite tuberculeuse ?
A
L’uvéite postérieure est le type clinique le plus fréquent. Les nodules choroïdiens tuberculeux, la choriorétinite serpigineuse et la vascularite rétinienne oblitérante sont des signes caractéristiques1).
Le bacille tuberculeux atteint l’œil (principalement la choroïde) par dissémination hématogène à partir du foyer infectieux primaire pulmonaire, provoquant une inflammation. La choroïde, en raison de son débit sanguin élevé et de sa pression partielle en oxygène, constitue un environnement favorable à la colonisation bactérienne. Trois mécanismes pathogéniques sont proposés1).
Infection directe par le bacille tuberculeux : les bacilles atteignent les tissus oculaires par voie hématogène et provoquent directement une inflammation. Cela correspond à la tuberculose miliaire et au tuberculome.
Réaction immunitaire (en l’absence de bacilles) : une réponse immunitaire excessive aux antigènes tuberculeux extra-oculaires déclenche une inflammation intraoculaire. Elle peut survenir même en l’absence de bacilles viables dans l’œil. On pense que la vascularite rétinienne est due à ce mécanisme.
Réaction auto-immune : une réaction croisée entre les antigènes tuberculeux et les antigènes rétiniens (mimétisme antigénique) pourrait induire une auto-immunité anti-rétinienne1). Dans les uvéites tuberculeuses actives et latentes, la positivité des anticorps anti-rétiniens (ARA) sériques est plus élevée que chez les sujets sains.
Facteurs de risque :
État d’immunosuppression : SIDA, utilisation de médicaments immunosuppresseurs, personnes âgées
Résidence ou voyage dans une région à forte prévalence de tuberculose : antécédents de voyage en Chine, Inde, Asie du Sud-Est
Tuberculose latente + administration d’agents biologiques : les inhibiteurs du TNF-α présentent un risque de réactivation de la tuberculose latente1)
Antécédents d’incarcération ou d’institutionnalisation : risque élevé d’exposition à la tuberculose en milieu fermé
Selon les directives cliniques pour l’uvéite, un diagnostic d’uvéite tuberculeuse est posé lorsque les 4 éléments suivants sont réunis3).
Signes typiques du fond d’œil
Preuve ou antécédent d’infection tuberculeuse systémique
Réaction immunitaire tuberculeuse positive (test cutané à la tuberculine / IGRA)
Efficacité du traitement antituberculeux (essai thérapeutique)
Comme il est rare de détecter Mycobacterium tuberculosis dans l’œil, le traitement est basé sur un diagnostic présomptif dans la plupart des cas. Si une régression ou une exacerbation de l’inflammation (réaction au médicament) est observée environ une semaine après le début de l’isoniazide oral, le traitement est considéré comme efficace. Si aucun effet n’est observé après un mois, le traitement est considéré comme inefficace et interrompu.
Réaction allergique de type IV à Mycobacterium tuberculosis
Influencé par la vaccination BCG ; négatif dans la tuberculose miliaire et le SIDA
QFT (QuantiFERON® TB Gold Plus)
Mesure de la production d’interféron gamma par les lymphocytes T CD4/CD8 sensibilisés. Non influencé par le BCG.
Également positif en cas d’infection latente
T-SPOT®
Méthode ELISPOT. Utile pour détecter une infection tuberculeuse antérieure.
Limites similaires à celles du test de libération d’interféron gamma
Le QuantiFERON® TB Gold Plus (QFT-plus) mesure l’interféron gamma sécrété par la réaction d’immunité cellulaire des lymphocytes T CD4+ et CD8+ sensibilisés à Mycobacterium tuberculosis, permettant une évaluation sans l’influence de la vaccination par le BCG. La combinaison du test cutané à la tuberculine et de l’IGRA améliore la sensibilité du diagnostic de la tuberculose oculaire 9).
Sous traitement immunosuppresseur, le test cutané à la tuberculine et l’IGRA peuvent être faussement négatifs. Si possible, effectuer les tests avant de commencer l’immunosuppression. Dans les pays à faible prévalence, la proportion d’uvéites d’origine inexpliquée est significativement plus élevée chez les patients IGRA-positifs que chez les IGRA-négatifs (59 % contre 39 %) 1).
Un test PCR est réalisé sur les liquides intraoculaires (humeur aqueuse, vitré). La PCR en temps réel (ciblant la séquence IS6110, etc.) est utile, mais le taux de positivité dans les revues systématiques n’est que de 55 % 1). Dans les pays à forte prévalence comme l’Inde, l’utilisation d’amorces MPB64 peut atteindre un taux de positivité maximal de 70 % 1). La PCR sur liquide intraoculaire est considérée comme un test auxiliaire.
Le groupe Collaborative Ocular Tuberculosis Study (COTS) propose un algorithme basé sur le phénotype (choriorétinite serpigineuse/tuberculome/choriorétinite multifocale/rétinite vasculaire occlusive) et la zone endémique/non endémique 2). Pour la choriorétinite serpigineuse et le tuberculome, un seul test IGRA/TST positif suffit pour recommander l’ATT. Cet algorithme adapte les seuils selon que le pays est endémique ou non, ce qui le rend facile à appliquer en clinique.
Sarcoïdose : Le diagnostic différentiel le plus important cliniquement. Les deux présentent une inflammation granulomateuse, et le test cutané à la tuberculine et l’IGRA sont essentiels pour la distinction. Un traitement prolongé par corticoïdes en cas de diagnostic erroné de sarcoïdose peut entraîner une infection fatale.
Maladie de Behçet : À différencier en cas de vascularite rétinienne.
Maladie de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) : À différencier en cas de décollement séreux de la rétine bilatéral ou d’épaississement choroïdien.
Toxoplasmose : Peut présenter un tableau clinique similaire en cas de rétinite ou de vitréite 9).
Syphilis : doit être exclue comme cause d’uvéite infectieuse.
QUn test tuberculinique ou QFT positif permet-il de confirmer une tuberculose oculaire ?
A
Un IGRA ou un test tuberculinique positif indique une réponse immunitaire à Mycobacterium tuberculosis, mais peut également être positif en cas d’infection latente, donc ne permet pas de confirmer une tuberculose oculaire. Le diagnostic repose sur la présence de signes oculaires typiques, l’exclusion d’autres maladies et la réponse au traitement1)2).
QQue faut-il vérifier avant de commencer un traitement par biothérapie ?
A
Avant l’administration de biothérapies telles que les anti-TNF-α, un dépistage de la tuberculose latente par radiographie thoracique, test tuberculinique ou IGRA est obligatoire1). En cas de tuberculose latente positive, une chimioprophylaxie d’au moins un mois doit être effectuée avant de débuter la biothérapie. Même en cas de dépistage négatif, il faut être attentif à une éventuelle réactivation de la tuberculose pendant le traitement.
Le traitement principal de l’uvéite tuberculeuse est la polychimiothérapie antituberculeuse (ATT)1). L’ATT réduit le taux de récidive d’environ 75 % selon les études2).
Exemple de prescription sous nom de marque : Isocotin (INH 100 mg) 3 comprimés en 3 prises, Rifadine (RFP 150 mg) 3 gélules en 1 prise avant le petit-déjeuner, Esambutol (EB 250 mg) 3 comprimés en 1 prise le matin. Pour prévenir la neuropathie périphérique, associer Vitamedin B50 (VB6) en gélules. Depuis 2008, la Fabutine (rifabutine) est également approuvée, élargissant les options de polythérapie 3).
La durée minimale standard du traitement est de 6 mois, et peut être prolongée à 9-12 mois dans les cas graves ou peu répondeurs 1). Pour évaluer l’efficacité, on observe une régression ou une exacerbation de l’inflammation environ une semaine après le début du traitement. Si aucun effet n’est observé après un mois, le traitement est considéré comme inefficace et interrompu. En cas d’efficacité, des médicaments comme la rifampicine sont ajoutés.
Critères de début du traitement antituberculeux (COTS) 2) :
Choroïdite serpigineuse / tuberculome : un seul test IGRA/TST positif suffit pour débuter le traitement antituberculeux
Autres formes cliniques : décision basée sur l’ensemble des données cliniques, immunologiques et d’imagerie
L’association aux antituberculeux est efficace pour contrôler l’inflammation postérieure. Généralement débuté en même temps ou juste après le début du traitement antituberculeux, puis diminué progressivement sur 4 à 6 semaines. Pour la choroïdite serpigineuse, les directives COTS recommandent l’ajout de corticostéroïdes oraux au début ou immédiatement après le début du traitement antituberculeux 2). L’injection sous-ténonienne de triamcinolone acétonide (Kenacort-A®) est une option, mais il est préférable d’attendre d’avoir évalué l’efficacité des antituberculeux. En cas de chronicité ou de récidive, l’ajout d’immunosuppresseurs peut être envisagé 2).
Hémorragie du vitré / décollement de rétine par traction : une vitrectomie peut être nécessaire.
Zones de non-perfusion dues à une vascularite occlusive : après évaluation par angiographie à la fluorescéine, photocoagulation au laser. Sans traitement, cela peut évoluer vers une néovascularisation rétinienne, une hémorragie du vitré et une rétinopathie proliférante.
QPendant combien de temps faut-il prendre les médicaments antituberculeux ?
A
La durée standard est de 6 mois au total : 2 mois de phase intensive et 4 mois de phase d’entretien. Dans les cas graves ou peu répondeurs, elle peut être prolongée à 9-12 mois 1). Pendant le traitement, une surveillance régulière de la fonction visuelle (en particulier pour la toxicité optique de l’éthambutol) est essentielle.
Les bacilles tuberculeux se disséminent par voie hématogène depuis le foyer infectieux primaire pulmonaire vers les tissus oculaires. La choroïde, avec son débit sanguin élevé et sa pression partielle d’oxygène, constitue un environnement favorable à la colonisation bactérienne. Histologiquement, des granulomes composés de cellules épithélioïdes et de cellules géantes multinucléées de Langhans se forment. Une inflammation granulomateuse avec nécrose caséeuse est l’image histologique du tuberculome choroïdien. Dans la tuberculose miliaire, en cas d’immunodéficience cellulaire comme le SIDA, un afflux massif de bacilles tuberculeux entraîne des nodules choroïdiens disséminés de taille 1/2 à 1/6 du diamètre papillaire.
Dans l’infection tuberculeuse, l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) induit une réponse immunitaire innée dominée par l’IFN-α/β. Même en l’absence de bacilles vivants dans l’œil, une réaction immunitaire excessive aux antigènes tuberculeux peut provoquer une inflammation intraoculaire. On pense que la vascularite rétinienne est déclenchée par une réaction immunitaire aux protéines constitutives du bacille tuberculeux.
Dans une revue de Putera et al. (2024), un dysfonctionnement des lymphocytes T régulateurs (Treg) et la possibilité de stratification de l’uvéite tuberculeuse hyperactive via l’expression des gènes stimulés par l’interféron de type 1 (ISG) ont été mis en évidence. La signature C1q + IFN de type 1 est considérée comme un marqueur diagnostique auxiliaire prometteur 1).
Un mimétisme moléculaire entre les antigènes tuberculeux et les antigènes rétiniens a été proposé comme mécanisme auto-immun. L’activation de la réponse auto-immune anti-rétinienne (réponse des cellules T à l’IRBP) pourrait maintenir et amplifier l’inflammation intraoculaire 1). Dans l’uvéite tuberculeuse active et latente, la séroprévalence des anticorps anti-rétiniens (ARA) est plus élevée que chez les sujets sains.
Perspectives de la thérapie dirigée vers l’hôte (HDT)
En plus du traitement antituberculeux conventionnel, des approches visant à moduler la réponse immunitaire de l’hôte sont étudiées. Dans le contexte de l’augmentation de la tuberculose pharmacorésistante, plusieurs candidats HDT sont examinés dans le domaine de la tuberculose pulmonaire, et leur application à la tuberculose oculaire suscite également l’intérêt 1). La stratification de l’activité de la maladie basée sur la signature ISG pourrait améliorer la précision des décisions d’indication du traitement antituberculeux à l’avenir.
Putera et al. (2024) ont rapporté que les profils d’expression des ISG (gènes stimulés par l’interféron de type 1) pourraient stratifier la tuberculose oculaire hautement active 1). La combinaison de C1q et de la signature IFN de type 1 est considérée comme prometteuse en tant que marqueur diagnostique auxiliaire, ce qui pourrait améliorer la précision des décisions d’indication du traitement antituberculeux à l’avenir.
Le groupe COTS procède à une révision continue des critères de gestion du traitement antituberculeux basée sur des données multicentriques 2). En particulier, des directives pour l’utilisation d’immunosuppresseurs autres que les stéroïdes dans les cas persistants ou récurrents nécessitant un traitement immunosuppresseur sont en cours d’élaboration.
Tableaux cliniques variés de la tuberculose oculaire postérieure
Faneli et al. (2026) ont rapporté six cas de tuberculose oculaire postérieure 5). Les cas comprenaient des tableaux cliniques variés : granulome choroïdien, choriorétinite multifocale, choriorétinite serpigineuse et vascularite rétinienne occlusive. Dans tous les cas, l’inflammation a été contrôlée par une thérapie RIPE associée à des stéroïdes. Quatre patients avaient des antécédents d’incarcération, et des anomalies pulmonaires n’ont été observées que dans trois cas. Un cas compliqué de néovascularisation choroïdienne a nécessité un traitement anti-VEGF.
Hou et al. (2025) ont rapporté le cas d’un homme de 36 ans chez qui une tuberculose oculaire présumée ressemblait à une rétinopathie auto-immune 6). Après une aggravation sous stéroïdes, un traitement antituberculeux seul pendant un mois a entraîné une amélioration marquée de l’acuité visuelle et de la structure maculaire.
Babalola et al. (2025) ont rapporté un cas atypique de tuberculose oculaire chez un garçon de 15 ans présentant une atrophie optique bilatérale et une membrane épirétinienne7). Les antécédents familiaux de tuberculose et la présence de nodules choroïdiens ont été des indices pour le diagnostic présomptif.
Grâce à l’amélioration de la technique de PCR en temps réel sur les liquides intraoculaires, le taux de positivité avec les amorces MPB64 a augmenté. L’établissement d’un algorithme diagnostique non invasif combinant l’imagerie multimodale et l’IGRA progresse également. Bruzzone et al. (2024) ont rapporté un cas de choriorétinite tuberculeuse multifocale diagnostiquée après que le QFT-plus soit devenu positif suite à deux tests cutanés à la tuberculine négatifs, soulignant l’importance de réaliser l’IGRA avant l’instauration d’une immunosuppression 8).
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