La membrane épirétinienne (ERM) est un tissu prolifératif fibrocellulaire se formant sur la limitante interne (LIM). Elle est également appelée maculopathie en cellophane, fibrose maculaire prérétinienne ou syndrome d’interface vitréo-maculaire 11). Elle peut entraîner secondairement des plis rétiniens, un œdème maculaire ou un décollement de rétine par traction.
La membrane épirétinienne est classée en formes idiopathique et secondaire. La forme secondaire est également appelée plissement maculaire (macular pucker) 11).
La membrane épirétinienne idiopathique est liée au décollement postérieur du vitré (DPV) et survient surtout après 50 ans. La membrane épirétinienne secondaire fait suite à des déchirures rétiniennes, un décollement de rétine rhegmatogène, une chirurgie intraoculaire, un traumatisme, une occlusion vasculaire rétinienne, une uvéite, une rétinopathie diabétique, une rétinite pigmentaire, etc.
La prévalence varie selon la méthode d’examen et la population étudiée. Les prévalences rapportées dans différentes études sont résumées ci-dessous.
| Étude | Population | Prévalence | Méthode d’examen |
|---|---|---|---|
| Beijing Eye Study | Zone urbaine chinoise | 2,2 % | Photographie du fond d’œil |
| Handan Eye Study | Zone rurale chinoise | 3,4 % | Photographie du fond d’œil |
| Blue Mountains Eye Study | Australie | 7,0 % | Photographie du fond d’œil |
| Melbourne Cohort | Australie | 8,9 % | Photographie du fond d’œil |
| Los Angeles Latino Eye Study | Hispanique | 18,8 % | Photographie du fond d’œil |
| MESA | Multiethnique américain | 28,9 % | Photographie du fond d’œil |
| Beaver Dam Eye Study (20 ans) | Blancs américains (âge moyen 74,1 ans) | 34,1 % | SD-OCT15) |
La prévalence de la maculopathie cellophane (ERM asymptomatique) est rapportée entre 1,8 et 25,1 %, et celle de l’ERM symptomatique (fibrose maculaire prérétinienne) entre 0,7 et 3,9 %12). On estime qu’environ 30 millions de personnes sont touchées aux États-Unis12). La bilatéralité est observée dans 20 à 35 % des cas11). Des différences ethniques ont également été rapportées : dans l’étude MESA, les proportions étaient de 39,0 % chez les Chinois, 29,3 % chez les Hispaniques, 27,5 % chez les Blancs et 26,2 % chez les Noirs16).
Sur 5 ans, 29 % des ERM progressent, 26 % régressent et 39 % restent stables (Blue Mountains Eye Study)14). La progression de la maculopathie cellophane n’est que de 20 % sur 5 ans. Le décollement spontané de l’ERM avec PVD est de 1,5 % (16 yeux sur 1 091), et sans PVD de 13,6 % (21 yeux sur 157, suivi moyen de 33 mois)12). Retarder la chirurgie jusqu’à l’apparition des symptômes n’aggrave pas le pronostic par rapport à une chirurgie immédiate12). Chez les jeunes sans décollement postérieur du vitré, un décollement spontané peut rarement se produire, une surveillance attentive est donc nécessaire.
Dans la neurofibromatose de type 2 (NF2), la prévalence de la membrane épirétinienne atteint 80 % 9). La prévalence du VMT (traction vitréo-maculaire) est de 0,4 à 2,0 % (chez les 63 ans et plus), et l’ERM et le VMT sont souvent associés 12).
La classification de Gass est largement utilisée pour la classification de la sévérité clinique.
| Grade | Observations | Acuité visuelle indicative |
|---|---|---|
| Grade 0 | Membrane fine transparente (maculopathie en cellophane). Pas de déformation des couches internes de la rétine | Bonne |
| Grade 1 | Plis rétiniens dus à la contraction de la membrane. Les petits vaisseaux rétiniens deviennent indistincts | Généralement ≥ 0,5 |
| Grade 2 | Membrane épaisse opaque grise. Plis maculaires marqués | Diminuée |
Toutes les membranes épirétiniennes ne sont pas une indication chirurgicale. En l’absence de symptômes, si les symptômes sont légers ou si l’acuité visuelle est bonne, une observation est choisie. Il a été rapporté que sur une période de 5 ans, 29 % progressent, 26 % régressent et 39 % restent stables 14). Retarder la chirurgie jusqu’à l’apparition des symptômes n’aggrave pas le pronostic 12). La chirurgie est généralement envisagée lorsque l’acuité visuelle corrigée est inférieure ou égale à 0,7 et que la métamorphopsie est sévère, ou lorsque la baisse d’acuité visuelle est relativement aiguë et considérée comme due à la membrane épirétinienne. En fin de compte, la décision est prise en fonction des symptômes subjectifs du patient.
La membrane épirétinienne est souvent asymptomatique, et il n’est pas rare qu’elle soit découverte fortuitement lors d’un examen de routine ou du suivi d’une autre maladie. Lorsqu’elle est symptomatique, elle se manifeste par les symptômes suivants.
La grille d’Amsler est un outil utile d’autosurveillance de la métamorphopsie, permettant au patient de vérifier lui-même la progression des symptômes 12).
À l’examen à la lampe à fente, on observe un reflet à la surface de la macula, des plis rétiniens et une tortuosité vasculaire. En élargissant la largeur de la fente lumineuse pour observer la macula, on peut évaluer l’épaisseur et la distribution de la membrane en combinaison avec l’imagerie OCT. Au début, elle se présente sous la forme d’un reflet brillant caractéristique, appelé reflet de soie (water silk reflex). À un stade avancé, un œdème maculaire ou un pseudo-trou maculaire peuvent apparaître.
Les membranes épaisses, blanches et opaques sont plus susceptibles d’être symptomatiques et de provoquer une ectopie maculaire 12). Une disparition de la dépression fovéale normale, des modifications kystiques de la macula, un trou maculaire lamellaire ou un trou maculaire de pleine épaisseur peuvent également survenir.
Traction vitréopapillaire (Vitreopapillary traction) : Des adhérences vitréennes autour de la papille optique peuvent être associées à une ERM. Il faut être prudent car cela peut être confondu avec un œdème papillaire (stase papillaire)12).
L’angiographie par tomographie par cohérence optique (OCTA) montre des modifications morphologiques de la zone avasculaire fovéolaire (FAZ). La surface de la FAZ dans les yeux avec une membrane épirétinienne est de 0,11 mm², significativement réduite par rapport à 0,24 mm² dans les yeux sains2).
Le facteur le plus important associé à la membrane épirétinienne est le décollement postérieur du vitré (PVD). Selon l’hypothèse traditionnelle, après un PVD, le vitré cortical résiduel provoque une rupture de la membrane limitante interne (ILM), permettant aux cellules gliales et aux cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien (RPE) de migrer dans la cavité vitréenne, de se différencier en cellules de type fibroblaste et de proliférer, formant ainsi la membrane épirétinienne11).
Une nouvelle hypothèse, qui gagne du soutien récemment, suggère que la rupture de l’ILM n’est pas essentielle. On propose que les cellules du cortex vitréen résiduel sur l’ILM s’activent en myofibroblastes, entraînant la formation et la contraction de la membrane12).
Même en l’absence de décollement postérieur du vitré, il existe des cavités de liquéfaction (poche pré-corticale postérieure du vitré) dans le gel vitréen postérieur. La paroi postérieure de la poche est un cortex vitréen mince et élastique. On pense que des modifications telles qu’une prolifération cellulaire sur ce cortex vitréen postérieur situé devant la macula conduisent à la formation d’une membrane épirétinienne.
Il existe des cas où la paroi postérieure de la poche, adhérant à la macula sans décollement postérieur du vitré, exerce une traction sur la rétine, et d’autres cas où, après un PVD complet, la paroi postérieure de la poche laissée du côté rétinien déforme la macula. Des cellules peuvent proliférer sur la paroi postérieure de la poche vitréenne pour former une membrane épirétinienne, ce qui est fréquent dans les cas secondaires ou chez les jeunes. Un décollement spontané peut survenir lors d’un décollement postérieur du vitré.
Notons que dans 20,1 % des cas opérés, le vitré postérieur était encore attaché, ce qui indique que la présence d’un anneau de Weiss ne signifie pas nécessairement une séparation complète du vitré postérieur12).
Dans les membranes épirétiniennes associées à la NF2, l’immunocoloration montre une faible positivité pour GFAP et une positivité modérée pour la nestine, suggérant que les composants dérivés des cellules de Müller sont prédominants9).
Les principaux facteurs de risque sont les suivants :
Résumé du rôle de chaque examen.
| Examen | Objectif principal | Caractéristiques |
|---|---|---|
| OCT | Visualisation de la membrane, évaluation de l’épaisseur, confirmation de la traction rétinienne | Essentiel et non invasif |
| OCTA | Évaluation du flux vasculaire | Surface de la FAZ, détection des néovaisseaux |
| FA | Évaluation de la perméabilité vasculaire et de la non-perfusion | Diagnostic différentiel des maladies associées |
| Examen du fond d’œil | Confirmation du brillant de surface et des plis | Dépistage |
La tomographie par cohérence optique (OCT) est au cœur du diagnostic. L’ERM apparaît sur l’OCT comme une couche hyperréflective en surface, souvent attachée par des pieds (pegs) à la surface de la rétine interne, et présente une section ondulée. On observe une disparition de la dépression fovéale, un soulèvement des couches externes de la rétine, des modifications kystiques, etc. L’OCT permet également d’évaluer la traction rétinienne par le vitré ou le tissu membraneux, le gonflement rétinien, les modifications kystiques, la présence ou non d’un décollement de rétine, et l’état de la zone ellipsoïde (EZ). L’OCT en face est utile pour prédire un défaut de la limitante interne (ILM) avant l’opération ; un défaut de l’ILM a été confirmé avant l’opération dans 22,7 % des cas1).
La coexistence d’une ERM et d’un VMT est observée dans 57 % des yeux atteints d’ERM, et il a été rapporté que 65 % des yeux atteints de VMT présentent une ERM associée12).
L’OCTA (angiographie par tomographie par cohérence optique) confirme une augmentation de la densité de surface vasculaire (VAD) dans le plexus capillaire superficiel (SCP)2). Elle est également utile pour détecter les néovaisseaux rétiniens induits par la membrane épirétinienne6).
Angiographie à la fluorescéine (FA) : Dans les ERM précoces, l’image est relativement normale. Lorsque la contraction membranaire progresse, on observe une tortuosité vasculaire près du centre de traction et une rectification vasculaire en périphérie. Un motif de fuite des capillaires sous traction est également observé. En cas de rétention de colorant dans les espaces kystiques, il faut différencier un œdème maculaire cystoïde (OMC) post-cataracte (l’OMC a un motif plus pétaloïde avec une hyperfluorescence de la papille optique) 12). La FA/OCTA est également utile pour détecter une occlusion vasculaire rétinienne associée, une rétinopathie diabétique, une télangiectasie maculaire ou une néovascularisation choroïdienne 12).
Lorsque la zone ellipsoïde (EZ) et la zone d’interdigitation (IZ, ligne des extrémités des segments externes des cônes) sont intactes en OCT préopératoire, l’acuité visuelle postopératoire tend à être meilleure 12). La rétine externe, l’EZ et la longueur des segments externes des photorécepteurs peuvent s’améliorer et se normaliser après la chirurgie (chaque paramètre est corrélé à l’amélioration de l’acuité visuelle). Une étude de 101 yeux en OCT domaine temporel a rapporté que les dommages à la couche des photorécepteurs étaient un facteur prédictif d’une mauvaise acuité visuelle postopératoire 12).
Une forme spéciale de membrane épirétinienne est le pseudo-trou maculaire. La contraction de la membrane épirétinienne donne à la dépression fovéale un aspect cylindrique, ressemblant à un trou maculaire.
Cliniquement, dans le pseudo-trou maculaire, l’acuité visuelle est souvent relativement bien conservée. À l’examen à la lampe à fente, le signe de Watzke-Allen est utile pour le diagnostic différentiel : dans le trou maculaire, le patient perçoit une interruption du faisceau lumineux (positif), tandis que dans le pseudo-trou maculaire, le faisceau est perçu comme une ligne uniforme (négatif). L’OCT permet de différencier facilement les deux.
La présence d’une altération visuelle et d’un épaississement rétinien est une condition préalable à l’indication chirurgicale. Même si l’acuité visuelle est bonne, un épaississement rétinien marqué avec une forte métamorphopsie, ou la présence d’un trou maculaire de pleine épaisseur, constituent également des indications chirurgicales.
Une baisse d’acuité visuelle relativement aiguë et une altération visuelle attribuable à la membrane épirétinienne par rapport au degré de cataracte sont également des indications chirurgicales. Il faut évaluer spécifiquement la vitesse de progression des symptômes, la profession du patient et l’impact sur la vie quotidienne (difficultés de lecture, de conduite), et la décision finale est prise en tenant compte des symptômes subjectifs du patient. La chirurgie est élective et non urgente 12).
L’OCT (tomographie par cohérence optique) est l’examen le plus important. Il permet de visualiser de manière non invasive la structure membranaire hyperréflective à la surface de la rétine et l’épaississement rétinien, et est utilisé pour le diagnostic, la décision chirurgicale et le suivi postopératoire. Il permet également d’évaluer la disparition de la dépression fovéale, l’état de la zone ellipsoïde et les modifications kystiques intrarétiniennes. L’intégrité préopératoire de l’EZ/IZ est également utile pour prédire le pronostic postopératoire 12).
La procédure standard pour le traitement de la membrane épirétinienne est la vitrectomie pars plana (PPV) avec pelage de la membrane épirétinienne et pelage de la membrane limitante interne (ILM). La vitrectomie mini-invasive (MIVS) par petites incisions de 23G, 25G ou 27G est la norme, permettant une faible invasivité et une récupération précoce.
Pelage de la membrane épirétinienne
Objectif : Retirer la membrane proliférative source de traction et restaurer la morphologie rétinienne.
Technique : Saisir le bord de la membrane avec une pince vitréenne (micro-forceps) et la décoller doucement en contournant la fovéa pour éviter la création d’un trou maculaire. Dans les cas sans décollement postérieur du vitré, la création d’un PVD artificiel peut permettre de retirer la membrane simultanément.
Pelage de l'ILM
Objectif : Prévenir la récidive de la membrane épirétinienne et favoriser un aplatissement plus complet de la rétine.
Traitement de la bordure de l’ILM : Même si l’on pense n’avoir retiré que la membrane épirétinienne, des fissures de l’ILM se produisent généralement. Un pelage supplémentaire est effectué pour que la bordure entre les zones d’ILM pelée et non pelée ne traverse pas la macula. Une défectuosité de l’ILM est observée dans 22,7 % des cas en OCT en face préopératoire 1), et la technique de pelage à partir du bord du défect (defect-edge technique) est utile 1).
Utilisation de colorants : Le bleu brillant G (BBG, TISSUEBLUE®) est approuvé par la FDA (2019) pour la coloration de l’ILM/ERM et est largement utilisé. L’ICG, le bleu trypan et la triamcinolone sont également utilisés hors AMM. À faible concentration, ils sont considérés comme sûrs, mais il est important de minimiser le temps d’exposition à la lumière ; le débat se poursuit 12). Le rasage du vitré périphérique (en particulier près de la canule) peut réduire le risque de déchirure rétinienne iatrogène.
Le pelage de la LIM est efficace pour prévenir la récidive de l’ERM et fait désormais partie de la chirurgie standard 12).
La VMT (traction vitréo-maculaire) est étroitement liée à l’ERM et est souvent associée.
Vitréolyse pneumatique (libération de la VMT par injection de gaz) : Une injection intravitréenne de 0,3 ml de C3F8 a montré un taux de libération de la VMT de 85,7 % dans certaines études, mais dans l’essai clinique DRCR Retina Network, l’incidence des déchirures rétiniennes et des décollements de rétine était plus élevée que prévu, entraînant un arrêt précoce pour des raisons de sécurité 12). Actuellement, les preuves sont insuffisantes et une évaluation individuelle des risques et des bénéfices est nécessaire.
Ocriplasmine : Protéase recombinante. Approuvée par la FDA en 2012 pour le traitement de la VMA/VMT symptomatique. Dans les essais de phase III, le taux de libération de la VMA était de 27 % contre 10 % pour le placebo (P < 0,001) 12). L’effet sur la VMT associée à l’ERM est limité (taux de libération de la VMA de 8,7 % contre 1,5 % pour le placebo) et inefficace pour l’ERM seul 12). Les effets secondaires comprennent des corps flottants vitréens, des phosphènes, des douleurs oculaires et une vision floue (environ 10 %, première semaine). Des effets secondaires graves tels qu’une baisse sévère et aiguë de l’acuité visuelle, des anomalies de l’ERG et des troubles de la vision des couleurs ont été rarement rapportés, mais sont généralement réversibles 12).
Le traitement standard est la chirurgie, mais il existe des rapports de décollement spontané ou provoqué non chirurgical (tous au niveau de rapports de cas).
Ces rapports restent des cas isolés et ne constituent pas un traitement standard à l’heure actuelle.
Le pelage de la LIM est efficace pour prévenir la récidive de la membrane épirétinienne maculaire et fait partie de la chirurgie standard actuelle. Le taux de récidive est de 0 à 2,6 % avec pelage de la LIM et de 8,6 à 21 % sans pelage 12). Si une absence de LIM est confirmée par OCT en face préopératoire (présente dans 22,7 % des cas), une technique de pelage à partir du bord de la zone dénudée est nécessaire 1). Cependant, la difficulté technique est élevée et la décision doit être prise en tenant compte du risque de complications telles que l’atrophie de l’EPR. Dans le groupe avec pelage actif de la LIM, la récupération visuelle peut être légèrement retardée 18).
La récupération visuelle progresse lentement sur 3 à 6 mois après la chirurgie et peut continuer à s’améliorer jusqu’à 12 mois postopératoires. Même à un an postopératoire, un épaississement rétinien résiduel et un dysfonctionnement visuel associé peuvent persister, ce qui rend un suivi à long terme important. Les résultats à long terme montrent que l’amélioration se poursuit jusqu’à 3 ans et que la stabilité se maintient jusqu’à 10 ans 17). Le degré de déformation rétinienne préopératoire et l’intégrité de la zone ellipsoïde influencent les perspectives de récupération.
La formation de la membrane épirétinienne maculaire est comprise comme une réaction de cicatrisation se déroulant en plusieurs étapes 11).
Les laminocytes (hyalocytes dérivés de la membrane vitréenne postérieure) sont considérés comme les principaux composants cellulaires de la membrane épirétinienne idiopathique 12). Les hyalocytes proviennent de cellules dérivées de la moelle osseuse et sont renouvelés en continu. Les cellules gliales et les hyalocytes se différencient en fibroblastes/myofibroblastes, entraînant la formation de matrice extracellulaire et la fibrose, conduisant à la formation de la membrane épirétinienne. La composition de la membrane épirétinienne est diverse, avec des origines et des causes multiples.
Selon une nouvelle hypothèse ne nécessitant pas de déchirure de la LIM, les hyalocytes du cortex vitréen résiduel sur la LIM sont activés en myofibroblastes, formant et contractant directement la membrane épirétinienne 12).
Dans le cas idiopathique, la prolifération de fibroblastes, myofibroblastes, cellules gliales, macrophages, cellules inflammatoires, cellules vitréennes et cellules épithéliales pigmentaires rétiniennes dans le cortex vitréen, associée à des modifications de la matrice extracellulaire, conduit à la formation du tissu membraneux.
Secondaire : en raison de la rupture de la barrière hémato-rétinienne, des cytokines sont libérées, et les cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien et les cellules gliales prolifèrent sur le cortex vitréen et la membrane limitante interne pour former une membrane.
Effets vasculaires : La traction exercée par la membrane épirétinienne entraîne une réduction de la surface de la zone avasculaire fovéale (FAZ) et une augmentation significative de la densité vasculaire (VAD) du plexus capillaire superficiel (SCP)2). Une corrélation inverse significative (r = −0,683) a été observée entre la surface de la FAZ et la meilleure acuité visuelle corrigée (BCVA)2), faisant de la morphologie de la FAZ un indicateur important de la fonction visuelle.
Dans la membrane épirétinienne associée à la NF2, la perte de fonction du gène suppresseur de tumeur entraîne une prolifération anormale des composants gliaux de type cellules de Müller, formant une membrane épirétinienne. L’immunocoloration montre un motif GFAP faiblement positif et nestine modérément positif9).
Dans l’essai randomisé contrôlé de Ducloyer et al. (2024) portant sur 213 yeux (101 yeux avec pelage spontané, 51 yeux avec pelage actif de la membrane limitante interne, 49 yeux sans pelage), le taux de récidive était de 0 % dans le groupe pelage actif contre 19,6 % dans le groupe sans pelage, une différence significative18). Cependant, dans le groupe pelage actif, la récupération de la BCVA et de la microperimétrie postopératoire était légèrement retardée. Le compromis entre la prévention des récidives et la récupération de la fonction visuelle nécessite une évaluation des résultats à long terme.
Elhusseiny et al. (2020) ont rapporté sur 49 yeux avec un suivi moyen de 111 mois (environ 9,3 ans) que la BCVA est passée de 0,56 en préopératoire à 0,33 à 1 an, 0,25 à 3 ans et 0,28 à 10 ans, montrant une amélioration jusqu’à 3 ans postopératoire et une stabilité jusqu’à 10 ans17). Ces résultats soutiennent une intervention chirurgicale précoce pour maintenir la fonction visuelle à long terme.
Frisina et al. (2023) ont confirmé par OCTA que dans les yeux atteints de membrane épirétinienne idiopathique, la surface de la FAZ était réduite d’environ la moitié par rapport aux yeux sains (0,11 mm² contre 0,24 mm²) et que la VAD du SCP était significativement augmentée2). Ils ont également rapporté une corrélation inverse significative entre la surface de la FAZ et la BCVA (r = −0,683), suggérant que l’OCTA est un outil prometteur pour la prédiction pronostique préopératoire. L’acuité visuelle logMAR s’est significativement améliorée de 0,4 à 0,1 en postopératoire.
Sasajima et Zako (2023) ont rapporté que l’OCT en face préopératoire a révélé un défaut de la LIM chez 22,7 % des cas, et que la technique de décollement à partir du bord du défaut (defect-edge technique) est sûre et efficace 1). L’identification préopératoire du site du défaut devrait améliorer la précision de la planification chirurgicale.
Le diagnostic de l’ERM par IA à partir de photographies du fond d’œil ou d’examens ophtalmoscopiques est en cours d’évaluation 12). Il présente des avantages en termes de coût et d’accessibilité, et son utilisation pour le dépistage est prometteuse. Cependant, la validation de la précision diagnostique est encore en cours, et l’OCT reste la référence de facto pour le diagnostic de l’ERM.
Giachos et al. (2021) ont rapporté un cas de néovascularisation intra-rétinienne déclenchée par la traction d’une membrane épirétinienne chez un patient non diabétique 6). L’OCTA permet une évaluation détaillée des vaisseaux, et la régression de la néovascularisation après chirurgie de la membrane épirétinienne a été confirmée.
Venkatesh et al. (2022) ont rapporté des cas de maculopathie due à la combinaison du BBG et de la lumière d’endo-illumination 10), soulignant l’importance de limiter le temps d’exposition et de gérer correctement l’intensité lumineuse lors de l’utilisation du BBG. L’établissement d’un protocole de coloration sûr est un défi futur.
Koiwa et al. (2024) ont rapporté un cas d’ischémie rétinienne parafovéolaire de type PAMM après vitrectomie pour membrane épirétinienne 5), soulignant l’importance de l’évaluation du flux sanguin préopératoire et de la gestion de la pression intraoculaire peropératoire pour prévenir les complications.
