La chromovitrectomie est un terme générique désignant les techniques utilisant des colorants vitaux pour visualiser les tissus intraoculaires semi-transparents tels que la membrane limitante interne (MLI), le vitré et la membrane épirétinienne (MER) lors de la vitrectomie par la pars plana (PPV).
Les principaux tissus nécessitant une coloration pendant la chirurgie sont les trois suivants :
Les colorants bleus et verts sont souvent utilisés. En effet, ils offrent un contraste élevé avec la couleur orange-rouge de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR), ce qui améliore la visibilité de la zone colorée.
Il existe principalement trois méthodes d’injection du colorant.
La limitante interne (ILM) et les membranes épirétiniennes sont des tissus semi-transparents de quelques micromètres d’épaisseur, difficiles à distinguer au microscope opératoire sans coloration. L’utilisation d’un colorant clarifie les limites des tissus, améliorant la précision et la sécurité du décollement.
Les principales indications de la vitrectomie avec coloration sont les suivantes :
L’efficacité du pelage de la limitante interne dans la chirurgie du trou maculaire a été démontrée par plusieurs études.
Dans l’essai FILMS, le taux de fermeture anatomique était de 84 % dans le groupe avec pelage de la limitante interne contre 48 % dans le groupe sans pelage, une différence significative (P < 0,001)3). La limitante interne sert de support à la prolifération cellulaire ; si elle n’est pas retirée, la prolifération cellulaire peut reprendre2).
Une méta-analyse portant sur 5480 cas a montré que le pelage de la limitante interne réduit significativement la réouverture du trou maculaire2). Le taux de récidive est faible dans les chirurgies avec pelage de la limitante interne1). De plus, cinq essais randomisés contrôlés ont examiné l’étendue du pelage de la limitante interne3), et des recherches sont en cours pour optimiser la zone de pelage.
Méthode par échange air-liquide
Procédure : après échange fluide-air, instiller le colorant sur le pôle postérieur.
Avantages : coloration ciblée du pôle postérieur, évite l’exposition du colorant à la périphérie.
Précautions : nécessite une maîtrise des manipulations sous air.
Méthode par remplissage liquidien
Procédure : injecter le colorant sous remplissage de BSS.
Avantages : technique simple et facile à apprendre.
Point d’attention : Risque de dilution et d’exposition étendue. L’utilisation d’une suspension à haute densité permet de contrer ce risque.
La technique standard de pelage après coloration est la méthode « pinch and peel » 3). Saisir la MLI avec une pince fine et la peler en cercle. Un temps de coloration de 5 à 10 secondes est suffisant 3) ; une exposition excessive augmente le risque de toxicité.
La méthode de remplacement par air permet de limiter le colorant à la région postérieure, évitant une exposition inutile de la périphérie, ce qui est plus sûr. Cependant, quelle que soit la méthode, il est important de limiter le temps de coloration à environ 5 à 10 secondes et d’éviter une exposition excessive 3).
Les principales caractéristiques de chaque colorant sont présentées ci-dessous.
| Colorant | Tissu cible principal | Concentration utilisée |
|---|---|---|
| BBG | ILM (sélectif) | 0,025 % |
| TA | Vitréen et ILM | Suspension à 40 mg/mL |
| ICG | ILM (haute affinité) | 0,05 à 0,5 % |
| TB | Membrane épirétinienne (haute affinité) | 0,15 % |
Colorants de l'ILM
BBG (Bleu Brillant G) : Affinité sélective pour l’ILM3). La membrane épirétinienne et le vitréen ne sont presque pas colorés. Aucune toxicité rétinienne. Un effet neuroprotecteur est également suggéré.
ICG (Vert d’Indocyanine) : Haute affinité pour le collagène de type IV et la laminine de l’ILM3). Premier colorant utilisé pour l’ILM3). Préoccupations concernant la toxicité.
Colorant pour membrane épirétinienne
TB (Bleu Trypan) : Haute affinité de coloration pour la membrane épirétinienne. Colore sélectivement les cellules gliales dans la membrane épirétinienne. Faible affinité pour la LIM et le vitré. Toxicité endothéliale cornéenne à haute concentration.
Visualisation du vitré
TA (Triamcinolone acétonide) : Se dépose dans le vitré sous forme de cristaux blancs, visualisant le vitré3). Ce n’est pas un colorant mais il crée un contraste sous forme de cristaux blancs sur la LIM. Possède également un effet anti-inflammatoire.
Suspension aqueuse cristalline blanche (40 mg/mL), utilisée en injectant 0,1 à 0,3 mL. Visualise le vitré et le cortex vitréen postérieur en blanc. Contrairement aux colorants, le contraste est obtenu par dépôt de cristaux blancs sur la LIM3). Possède également un effet anti-inflammatoire, contribuant à supprimer l’inflammation intraoculaire postopératoire. La demi-vie est d’environ 18 jours dans les yeux non vitrectomisés et de 3 jours dans les yeux vitrectomisés. Les effets secondaires incluent la progression de la cataracte et l’augmentation de la pression intraoculaire. Au Japon, MacuAid (triamcinolone acétonide 40 mg/mL) est approuvé.
Colorant dérivé d’un colorant alimentaire bleu, avec une affinité sélective pour la LIM3). La membrane épirétinienne et le vitré ne sont pas colorés, il est donc utilisé uniquement lors du pelage de la LIM. La concentration utilisée est une solution isotonique à 0,025 % (0,25 mg/mL). Aucune toxicité rétinienne n’a été observée dans les études in vitro et in vivo, et un effet neuroprotecteur est suggéré. Le TB et le BBG sont des colorants développés après l’ICG, avec un meilleur profil de sécurité3).
Au Japon, une méthode de préparation consiste à dissoudre 0,1 g de poudre dans 400 mL de BSS et à stériliser à l’autoclave à 115 °C pendant 30 minutes. La durée de conservation est de 3 mois après préparation.
Colorant organique bleu avec une haute affinité de coloration pour l’ERM. Il traverse la membrane cellulaire endommagée des cellules mortes pour colorer les composants cellulaires de l’ERM, ce qui le rend adapté à la chirurgie de pelage de l’ERM. Faible affinité pour la LIM et le vitré. La concentration utilisée est de 0,15 %, et la transformation en solution à haute densité (mélange TB : glucose à 10 % dans un rapport 3:1) facilite la concentration au pôle postérieur. Une toxicité endothéliale cornéenne a été rapportée à haute concentration, et il est tératogène, donc son utilisation doit être évitée pendant la grossesse et chez les enfants.
Colorant vert, avec une haute affinité pour le collagène de type IV et la laminine composant la membrane limitante interne (MLI) 3). C’est le premier colorant utilisé pour la coloration de la MLI 3). Un effet de « décollement » partiel de la MLI (pseudo-décollement) a également été rapporté 3). Cependant, des toxicités telles que des lésions de la rétine interne et du nerf optique, ainsi que des défauts du champ visuel, sont préoccupantes 3). Actuellement, l’utilisation à faible concentration, avec un temps d’exposition minimal et une illumination réduite est recommandée 3). La dilution initiale nécessite de l’eau distillée (une précipitation se produit avec une solution saline), puis la concentration finale est ajustée avec une solution saline équilibrée (BSS). La FDA n’approuve que l’administration intraveineuse ; l’utilisation intraoculaire est hors AMM.
La TA est approuvée au Japon sous le nom de MacuAid. La BBG et l’ICG n’ont pas de produit approuvé officiellement pour usage intraoculaire au Japon ; elles sont préparées localement ou utilisées hors AMM. La TB est également souvent utilisée hors AMM. Il est nécessaire de vérifier les réglementations pharmaceutiques de l’établissement avant utilisation.
Les facteurs suivants contribuent à la toxicité.
| Cause de toxicité | Colorant concerné | Mesure préventive |
|---|---|---|
| Haute ou basse osmolarité | ICG (basse osmolarité problématique) | Préparation dans une solution isotonique |
| Phototoxicité | ICG | Minimiser l’éclairage |
| Toxicité des conservateurs | Toutes les préparations | Choisir une préparation sans conservateur |
| Temps d’exposition excessif | ICG, TB | Laver en 5 à 10 secondes |
En ce qui concerne les problèmes osmotiques, un environnement hypo-osmotique peut entraîner des lésions rétiniennes par influx de Ca²⁺. En revanche, une hyperosmotique provoque une contraction rétinienne. On pense que la toxicité de l’ICG est en partie due à une injection en milieu hypo-osmotique 3), d’où l’importance d’une préparation en solution isotonique.
Concernant le problème des conservateurs, il a été rapporté que le chlorure de myristyl-γ-picolinium peut provoquer une toxicité sévère, et il est préférable de choisir une préparation sans conservateur. Les données sur l’alcool benzylique sont actuellement peu claires.
Les signes caractéristiques suivants apparaissent après le décollement de la LIM :
La toxicité de l’ICG implique plusieurs facteurs : l’entrée de Ca²⁺ due à une injection hypo-osmotique, la photo-oxydation (phototoxicité) lors de l’exposition à la lumière, et la contribution des composants iodés qu’il contient 3). Pour réduire ces risques, il est recommandé d’utiliser de faibles concentrations, des temps d’exposition courts, un éclairage minimal et une préparation en solution isotonique 3).
Pour surmonter les problèmes de toxicité et de sélectivité des colorants existants, la recherche sur de nouveaux colorants progresse.
Il s’agit d’une technique qui consiste à inverser une partie de la LIM (en la retournant comme un lambeau) sans la retirer complètement, afin de favoriser la fermeture du trou maculaire 3). Elle est envisagée pour les grands trous maculaires ou les cas réfractaires. La visualisation de la LIM par colorant contribue à améliorer la précision de cette technique.
L’évaluation des nouveaux colorants et techniques nécessite l’introduction d’un cadre d’évaluation progressive de l’innovation chirurgicale, tel que le cadre IDEAL. L’évaluation systématique de la sécurité et de l’efficacité est un défi futur.
Le bleu de bromophénol est un agent de coloration candidat qui pourrait colorer à la fois la LIM et la MER, et serait moins toxique que l’ICG. De plus, l’IFCG (dérivé sans iodure de sodium) est en cours de recherche, conçu pour éliminer le composant iodé qui contribue à la toxicité de l’ICG. Les deux sont actuellement en phase d’essai clinique et ne sont pas encore utilisés en routine.
