Chromovitrektomie ist der Oberbegriff für Verfahren, bei denen während einer Pars-plana-Vitrektomie (PPV) Vitalfarbstoffe verwendet werden, um halbtransparente intraokulare Gewebe wie die innere Grenzmembran (ILM), den Glaskörper und die epiretinale Membran (ERM) sichtbar zu machen.
Die wichtigsten Gewebe, die während der Operation angefärbt werden müssen, sind die folgenden drei:
Häufig werden blaue und grüne Farbstoffe verwendet. Dies liegt daran, dass sie einen hohen Kontrast zum Orange-Rot des retinalen Pigmentepithels (RPE) bieten und so die Sichtbarkeit der angefärbten Stelle verbessern.
Es gibt hauptsächlich drei Methoden zur Injektion des Farbstoffs.
Die ILM und epiretinale Membranen sind semitransparente Gewebe von wenigen Mikrometern Dicke, die ohne Färbung unter dem Operationsmikroskop schwer zu erkennen sind. Die Verwendung eines Farbstoffs macht die Gewebegrenzen deutlich und verbessert die Präzision und Sicherheit der Ablösung.
Die Hauptindikationen für die gefärbte Vitrektomie sind wie folgt:
Die Wirksamkeit des ILM-Peelings bei der Makulaforamen-Chirurgie wurde in mehreren Studien nachgewiesen.
In der FILMS-Studie betrug die anatomische Verschlussrate 84 % in der ILM-Peeling-Gruppe gegenüber 48 % in der Gruppe ohne Peeling, ein signifikanter Unterschied (P < 0,001)3). Die ILM dient als Gerüst für die Zellproliferation; wird sie nicht entfernt, kann die Zellproliferation wieder einsetzen2).
Eine Metaanalyse mit 5480 Fällen zeigte, dass das ILM-Peeling die Wiedereröffnung des Makulaforamens signifikant reduziert2). Die Rezidivrate ist bei Operationen mit ILM-Peeling niedrig1). Fünf randomisierte kontrollierte Studien untersuchten zudem das Ausmaß des ILM-Peelings3), und die Optimierung der Peeling-Fläche wird weiter erforscht.
Luftaustauschmethode
Vorgehen: Nach Flüssig-Luft-Austausch Farbstoff auf den hinteren Pol tropfen.
Vorteile: Gezielte Anfärbung des hinteren Pols möglich. Vermeidung der Farbstoffexposition in der Peripherie.
Hinweise: Erfordert Erfahrung mit Manipulationen unter Luft.
Flüssigkeitsfüllmethode
Vorgehen: Farbstoff unter BSS-Füllung injizieren.
Vorteile: Einfache Technik, leicht zu erlernen.
Achtung: Risiko von Verdünnung und ausgedehnter Exposition. Die Verwendung einer hochdichten Suspension kann dem entgegenwirken.
Die Standard-Peel-Technik nach Anfärbung ist die Pinch-and-Peel-Methode 3). Die ILM mit einer feinen Pinzette fassen und kreisförmig abziehen. Eine Färbezeit von 5–10 Sekunden ist ausreichend 3); übermäßige Exposition erhöht das Toxizitätsrisiko.
Die Luftaustauschmethode kann den Farbstoff auf den hinteren Pol beschränken und unnötige Exposition der Peripherie vermeiden, was sicherer ist. Unabhängig von der Methode ist es jedoch wichtig, die Färbezeit auf etwa 5–10 Sekunden zu begrenzen und übermäßige Exposition zu vermeiden 3).
Die wichtigsten Eigenschaften der einzelnen Farbstoffe sind unten aufgeführt.
| Farbstoff | Hauptzielgewebe | Verwendete Konzentration |
|---|---|---|
| BBG | ILM (selektiv) | 0,025 % |
| TA | Glaskörper und ILM | 40 mg/mL Suspension |
| ICG | ILM (hohe Affinität) | 0,05–0,5 % |
| TB | Epiretinale Membran (hohe Affinität) | 0,15 % |
ILM-Farbstoffe
BBG (Brillantblau G) : Selektive Affinität zur ILM3). Epiretinale Membran und Glaskörper werden kaum angefärbt. Keine Netzhauttoxizität. Eine neuroprotektive Wirkung wird ebenfalls vermutet.
ICG (Indocyaningrün) : Hohe Affinität zu Kollagen Typ IV und Laminin der ILM3). Erster verwendeter ILM-Farbstoff3). Bedenken hinsichtlich Toxizität.
Farbstoff für epiretinale Membran
TB (Trypanblau) : Hohe Färbeaffinität für die epiretinale Membran. Färbt selektiv Gliazellen in der epiretinalen Membran. Geringe Affinität für ILM und Glaskörper. Hornhautendotheltoxizität bei hoher Konzentration.
Glaskörpervisualisierung
TA (Triamcinolonacetonid) : Lagert sich als weiße Kristalle im Glaskörper ab und macht den Glaskörper sichtbar3). Es ist kein Farbstoff, sondern erzeugt Kontrast als weiße Kristalle auf der ILM. Hat auch eine entzündungshemmende Wirkung.
Weiße kristalline wässrige Suspension (40 mg/mL), verwendet durch Injektion von 0,1–0,3 mL. Macht den Glaskörper und die hintere Glaskörperrinde weiß sichtbar. Im Gegensatz zu Farbstoffen wird der Kontrast durch Ablagerung weißer Kristalle auf der ILM erzielt3). Hat auch eine entzündungshemmende Wirkung und trägt zur Unterdrückung postoperativer intraokularer Entzündungen bei. Die Halbwertszeit beträgt etwa 18 Tage in nicht-vitrektomierten Augen und etwa 3 Tage in vitrektomierten Augen. Zu den Nebenwirkungen gehören Kataraktprogression und erhöhter Augeninnendruck. In Japan ist MacuAid (Triamcinolonacetonid 40 mg/mL) zugelassen.
Farbstoff, der von einem blauen Lebensmittelfarbstoff abgeleitet ist, mit selektiver Affinität für die ILM3). Die epiretinale Membran und der Glaskörper werden nicht angefärbt, daher wird er nur während des ILM-Peelings verwendet. Die verwendete Konzentration ist eine isotonische Lösung von 0,025 % (0,25 mg/mL). In In-vitro- und In-vivo-Studien wurde keine Netzhauttoxizität festgestellt, und es wird eine neuroprotektive Wirkung vermutet. TB und BBG sind nach ICG entwickelte Farbstoffe mit einem besseren Sicherheitsprofil3).
In Japan ist eine Zubereitungsmethode bekannt, bei der 0,1 g Pulver in 400 mL BSS gelöst und bei 115 °C für 30 Minuten autoklaviert werden. Die Haltbarkeit beträgt nach der Zubereitung 3 Monate.
Blauer organischer Farbstoff mit hoher Färbeaffinität für ERM. Er durchdringt die beschädigte Zellmembran toter Zellen und färbt die zellulären Bestandteile der ERM, daher geeignet für ERM-Peeling-Operationen. Geringe Affinität für ILM und Glaskörper. Die verwendete Konzentration beträgt 0,15 %, und durch Herstellung einer hochdichten Lösung (Mischung von TB: 10 % Glukose im Verhältnis 3:1) wird die Konzentration am hinteren Pol erleichtert. Bei hoher Konzentration wurde Hornhautendotheltoxizität berichtet, und es ist teratogen, daher sollte die Anwendung während der Schwangerschaft und bei Kindern vermieden werden.
Grüner Farbstoff mit hoher Affinität zu Kollagen Typ IV und Laminin, die die ILM bilden 3). Es war der erste Farbstoff, der zur ILM-Anfärbung verwendet wurde 3). Ein Effekt der teilweisen „Ablösung“ der ILM (Pseudo-Peeling-Effekt) wurde ebenfalls berichtet 3). Es bestehen jedoch Bedenken hinsichtlich Toxizität wie Schädigung der inneren Netzhaut und des Sehnervs sowie Gesichtsfeldausfälle 3). Derzeit wird die Verwendung in niedriger Konzentration, mit minimaler Expositionszeit und minimierter Beleuchtung empfohlen 3). Die erste Verdünnung erfordert destilliertes Wasser (in Kochsalzlösung kommt es zur Ausfällung), danach wird die Endkonzentration mit BSS usw. eingestellt. Die FDA hat nur die intravenöse Verabreichung zugelassen; die intraokulare Anwendung ist Off-Label.
TA ist in Japan als MacuAid zugelassen. BBG und ICG haben in Japan kein offiziell zugelassenes Produkt für den intraokularen Gebrauch; sie werden selbst hergestellt oder off-label verwendet. TB wird ebenfalls häufig off-label verwendet. Vor der Anwendung müssen die pharmazeutischen Vorschriften der Einrichtung überprüft werden.
Folgende Faktoren tragen zur Toxizität bei.
| Toxizitätsursache | Betroffener Farbstoff | Gegenmaßnahme |
|---|---|---|
| Hohe/niedrige Osmolarität | ICG (niedrige Osmolarität problematisch) | Zubereitung in isotonischer Lösung |
| Phototoxizität | ICG | Beleuchtung minimieren |
| Konservierungsmitteltoxizität | Alle Präparate | Konservierungsmittelfreies Präparat wählen |
| Übermäßige Expositionszeit | ICG, TB | In 5–10 Sekunden auswaschen |
Als osmotisches Problem kann eine hypo-osmotische Umgebung durch Ca²⁺-Einstrom zu Netzhautschäden führen. Bei Hyperosmotizität kommt es dagegen zu einer Netzhautkontraktion. Ein Grund für die Toxizität von ICG wird in der Injektion in hypo-osmotischer Umgebung vermutet 3), daher ist die Zubereitung in isotonischer Lösung wichtig.
Beim Konservierungsmittelproblem wurde berichtet, dass Myristyl-γ-picoliniumchlorid schwere Toxizität verursachen kann, und die Wahl eines konservierungsmittelfreien Präparats ist wünschenswert. Daten zu Benzylalkohol sind derzeit unklar.
Nach ILM-Peeling treten folgende charakteristische Befunde auf:
Die Toxizität von ICG ist multifaktoriell bedingt. Dazu gehören der Ca²⁺-Einstrom durch Injektion mit niedriger Osmolalität, die Photooxidation (Phototoxizität) bei Lichteinwirkung und der Beitrag der enthaltenen Jodbestandteile 3). Zur Risikominderung werden niedrige Konzentrationen, kurze Expositionszeiten, minimale Beleuchtung und die Zubereitung in isotonischer Lösung empfohlen 3).
Um die Probleme der Toxizität und Selektivität bestehender Farbstoffe zu überwinden, wird an neuen Farbstoffen geforscht.
Dies ist eine Technik, bei der die ILM nicht vollständig entfernt, sondern ein Teil umgeklappt (als Lappen umgestülpt) wird, um den Verschluss des Makulaforamens zu fördern 3). Sie wird bei großen Makulaforamina oder therapierefraktären Fällen in Betracht gezogen. Die Visualisierung der ILM durch Farbstoffe trägt zur Verbesserung der Genauigkeit dieser Technik bei.
Für die Bewertung neuer Farbstoffe und Techniken ist die Einführung eines schrittweisen chirurgischen Innovationsbewertungsrahmens wie des IDEAL-Rahmens erforderlich. Die systematische Bewertung von Sicherheit und Wirksamkeit ist eine zukünftige Herausforderung.
Bromphenolblau ist ein Kandidat-Färbemittel, das sowohl ILM als auch ERM färben kann und als weniger toxisch als ICG gilt. Auch IFCG (natriumiodidfreies Derivat) wird erforscht, das so konzipiert ist, dass es die Jodkomponente entfernt, die zur Toxizität von ICG beiträgt. Beide befinden sich derzeit in der klinischen Erprobung und sind noch nicht im Standardeinsatz.
