Хромовитрэктомия — это общее название методов, использующих витальные красители для визуализации полупрозрачных внутриглазных тканей, таких как внутренняя пограничная мембрана (ВПМ), стекловидное тело и эпиретинальная мембрана (ЭРМ), во время витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела (PPV).
Основными тканями, требующими окрашивания во время операции, являются следующие три:
Чаще всего используются красители синего и зеленого цветов. Это связано с тем, что они обеспечивают высокий контраст с оранжево-красным цветом пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), что улучшает видимость окрашенного участка.
Существует три основных метода введения красителя.
Внутренняя пограничная мембрана (ВПМ) и эпиретинальные мембраны представляют собой полупрозрачные ткани толщиной в несколько микрометров, которые трудно различить под операционным микроскопом без окрашивания. Использование красителя делает границы тканей четкими, повышая точность и безопасность отслоения.
Основные показания к окрашенной витрэктомии следующие:
Эффективность удаления ILM при хирургии макулярного разрыва была доказана в нескольких исследованиях.
В исследовании FILMS анатомическое закрытие составило 84% в группе с удалением ILM против 48% в группе без удаления, что является значимым различием (P < 0,001)3). ILM служит каркасом для клеточной пролиферации; если ее не удалить, клеточная пролиферация может возобновиться2).
Мета-анализ 5480 случаев показал, что удаление ILM значительно снижает частоту рецидивов макулярного разрыва2). При операциях с удалением ILM частота рецидивов низкая1). Кроме того, пять РКИ изучали объем удаления ILM3), и ведутся исследования по оптимизации зоны удаления.
Метод воздушной замены
Процедура: после жидкостно-воздушной замены капнуть краситель на задний полюс.
Преимущества: возможно целенаправленное окрашивание заднего полюса. Избегается воздействие красителя на периферию.
Примечания: требуется навык работы под воздухом.
Метод жидкостного заполнения
Процедура: инъекция красителя под заполнением BSS.
Преимущества: простая техника, легко осваивается.
Внимание: риск разведения и обширного воздействия. Использование суспензии с высокой плотностью позволяет предотвратить это.
Стандартная техника отслаивания после окрашивания — метод «pinch and peel» 3). Захватите ВПМ тонким пинцетом и отслаивайте по кругу. Время окрашивания 5–10 секунд достаточно 3); чрезмерное воздействие повышает риск токсичности.
Метод воздушной замены позволяет локализовать краситель в заднем полюсе, избегая ненужного воздействия на периферию, что безопаснее. Однако независимо от метода важно ограничить время окрашивания примерно 5–10 секундами и избегать чрезмерного воздействия 3).
Основные характеристики каждого красителя приведены ниже.
| Краситель | Основная ткань-мишень | Используемая концентрация |
|---|---|---|
| BBG | ВМС (селективно) | 0,025 % |
| TA | Стекловидное тело и ВМС | Суспензия 40 мг/мл |
| ICG | ВМС (высокое сродство) | 0,05–0,5 % |
| TB | Эпиретинальная мембрана (высокое сродство) | 0,15 % |
Красители для ВМС
BBG (бриллиантовый синий G) : Селективное сродство к ВМС3). Эпиретинальная мембрана и стекловидное тело почти не окрашиваются. Нет токсичности для сетчатки. Также предполагается нейропротекторное действие.
ICG (индоцианиновый зеленый) : Высокое сродство к коллагену IV типа и ламинину ВМС3). Первый использованный краситель для ВМС3). Опасения по поводу токсичности.
Краситель для эпиретинальной мембраны
TB (трипановый синий) : Высокое сродство к окрашиванию эпиретинальной мембраны. Избирательно окрашивает глиальные клетки в эпиретинальной мембране. Низкое сродство к ВПМ и стекловидному телу. Токсичность для эндотелия роговицы при высокой концентрации.
Визуализация стекловидного тела
TA (триамцинолона ацетонид) : Осаждается в стекловидном теле в виде белых кристаллов, визуализируя стекловидное тело3). Это не краситель, а создает контраст в виде белых кристаллов на ВПМ. Также обладает противовоспалительным действием.
Белая кристаллическая водная суспензия (40 мг/мл), используется путем инъекции 0,1–0,3 мл. Визуализирует стекловидное тело и заднюю кору стекловидного тела в белом цвете. В отличие от красителей, контраст достигается за счет отложения белых кристаллов на ВПМ3). Также обладает противовоспалительным действием, способствуя подавлению послеоперационного внутриглазного воспаления. Период полувыведения составляет около 18 дней в невитрэктомированных глазах и около 3 дней в витрэктомированных глазах. Побочные эффекты включают прогрессирование катаракты и повышение внутриглазного давления. В Японии одобрен MacuAid (триамцинолона ацетонид 40 мг/мл).
Краситель, полученный из синего пищевого красителя, с избирательным сродством к ВПМ3). Эпиретинальная мембрана и стекловидное тело не окрашиваются, поэтому используется только при пилинге ВПМ. Используемая концентрация — изотонический раствор 0,025% (0,25 мг/мл). В исследованиях in vitro и in vivo не обнаружено токсичности для сетчатки, предполагается нейропротекторное действие. TB и BBG — красители, разработанные после ICG, с лучшим профилем безопасности3).
В Японии известен метод приготовления: растворение 0,1 г порошка в 400 мл BSS и стерилизация в автоклаве при 115 °C в течение 30 минут. Срок годности после приготовления составляет 3 месяца.
Синий органический краситель с высоким сродством к окрашиванию ЭРМ. Проникает через поврежденную клеточную мембрану мертвых клеток и окрашивает клеточные компоненты ЭРМ, поэтому подходит для операций по пилингу ЭРМ. Низкое сродство к ВПМ и стекловидному телу. Используемая концентрация — 0,15%, а приготовление раствора высокой плотности (смесь TB: 10% глюкоза в соотношении 3:1) облегчает концентрацию на заднем полюсе. При высокой концентрации сообщалось о токсичности для эндотелия роговицы, а также о тератогенности, поэтому следует избегать применения во время беременности и у детей.
Зеленый краситель, обладающий высоким сродством к коллагену IV типа и ламинину, составляющим ВПМ 3). Это первый краситель, использованный для окрашивания ВПМ 3). Также сообщалось об эффекте частичного «отслоения» ВПМ (псевдоотслоение) 3). Однако существуют опасения по поводу токсичности, такой как повреждение внутренней сетчатки и зрительного нерва, дефекты поля зрения 3). В настоящее время рекомендуется использование в низкой концентрации, с минимальным временем экспозиции и минимальным освещением 3). Первоначальное разведение требует дистиллированной воды (в физиологическом растворе происходит осаждение), затем конечная концентрация доводится сбалансированным солевым раствором (BSS) и т.д. FDA одобрило только внутривенное введение; внутриглазное применение является офф-лейбл.
TA одобрен в Японии под названием MacuAid. BBG и ICG не имеют официально одобренных продуктов для внутриглазного применения в Японии; они используются как собственного приготовления, так и офф-лейбл. TB также часто используется офф-лейбл. Перед использованием необходимо проверить правила фармацевтического контроля учреждения.
К токсичности приводят следующие факторы.
| Причина токсичности | Соответствующий краситель | Мера профилактики |
|---|---|---|
| Высокая/низкая осмолярность | ICG (проблема низкой осмолярности) | Приготовление в изотоническом растворе |
| Фототоксичность | ICG | Минимизировать освещение |
| Токсичность консервантов | Все препараты | Выбрать препарат без консервантов |
| Чрезмерное время воздействия | ICG, TB | Промыть за 5–10 секунд |
Что касается осмотических проблем, в гипоосмотической среде может возникнуть повреждение сетчатки из-за притока Ca²⁺. С другой стороны, гиперосмотическая среда вызывает сокращение сетчатки. Считается, что одной из причин токсичности ICG является введение в гипоосмотической среде 3), поэтому важно приготовление в изотоническом растворе.
Что касается проблемы консервантов, сообщалось, что хлорид миристил-γ-пиколиния может вызывать тяжелую токсичность, поэтому предпочтителен выбор препарата без консервантов. Данные о бензиловом спирте в настоящее время неясны.
После удаления ВПМ возникают следующие характерные признаки:
Токсичность ICG обусловлена несколькими факторами: поступление Ca²⁺ из-за инъекции с низкой осмолярностью, фотоокисление (фототоксичность) при воздействии света, а также вклад содержащихся йодсодержащих компонентов 3). Для снижения этих рисков рекомендуется использование низких концентраций, короткого времени воздействия, минимального освещения и приготовление в изотоническом растворе 3).
Для преодоления проблем токсичности и селективности существующих красителей ведутся исследования новых красителей.
Это техника, при которой часть ВМС не удаляется полностью, а инвертируется (переворачивается в виде лоскута) для стимуляции закрытия макулярного отверстия 3). Она рассматривается для применения при больших макулярных отверстиях или рефрактерных случаях. Визуализация ВМС с помощью красителя способствует повышению точности этой техники.
Для оценки новых красителей и методик требуется внедрение поэтапной рамки оценки хирургических инноваций, такой как IDEAL. Систематическая оценка безопасности и эффективности является будущей задачей.
Бромфеноловый синий является кандидатом в красители, который может окрашивать как ВПМ, так и ЭРМ, и считается менее токсичным, чем ICG. Также исследуется IFCG (производное без йодида натрия), разработанный для удаления йодного компонента, способствующего токсичности ICG. Оба в настоящее время находятся на стадии клинических испытаний и еще не используются в стандартной практике.
