डाई सहायता प्राप्त विट्रेक्टॉमी

एक नज़र में मुख्य बिंदु

क्रोमोविट्रेक्टोमी (रंगीन कांचाभ शल्यक्रिया) एक ऐसी तकनीक है जिसमें अर्ध-पारदर्शी अंतःनेत्र ऊतकों को दृश्यमान बनाने के लिए जैविक रंगों का उपयोग किया जाता है।
लक्षित मुख्य ऊतक हैं: आंतरिक सीमांत झिल्ली (ILM), रेटिना पूर्व झिल्ली, और कांचाभ द्रव।
मैक्यूलर होल सर्जरी में ILM पृथक्करण एक अनिवार्य तत्व है, जो शारीरिक बंद होने की दर में काफी सुधार करता है।
मुख्य रंग हैं: ब्रिलियंट ब्लू G (BBG), ट्रायम्सिनोलोन एसीटोनाइड (TA), इंडोसायनिन ग्रीन (ICG), और ट्रिपैन ब्लू (TB)।
ICG पहला ILM रंग था, लेकिन रेटिना विषाक्तता की चिंता के कारण अब इसका उपयोग केवल कम सांद्रता और कम समय के लिए सीमित है।
BBG का ILM के प्रति चयनात्मक आकर्षण होता है, रेटिना विषाक्तता कम होती है, और तंत्रिका संरक्षण प्रभाव भी सुझाए गए हैं।
रंग इंजेक्शन विधि (वायु प्रतिस्थापन या द्रव भराव) का चुनाव सुरक्षा को प्रभावित करता है।

1. क्रोमोविट्रेक्टोमी क्या है?

क्रोमोविट्रेक्टोमी (रंगीन कांचाभ शल्यक्रिया) पार्स प्लाना विट्रेक्टोमी (PPV) के दौरान आंतरिक सीमांत झिल्ली (ILM), कांचाभ द्रव, और रेटिना पूर्व झिल्ली (ERM) जैसे अर्ध-पारदर्शी अंतःनेत्र ऊतकों को दृश्यमान बनाने के लिए जैविक रंगों का उपयोग करने वाली तकनीकों का सामान्य नाम है।

लक्षित ऊतकों की विशेषताएँ

शल्यक्रिया के दौरान रंगाई की आवश्यकता वाले मुख्य ऊतक निम्नलिखित तीन हैं:

आंतरिक सीमांत झिल्ली (ILM) : मुलर कोशिकाओं की आधार झिल्ली। लगभग 2 μm मोटी, पारदर्शी, बहुस्तरीय संरचना वाली। यह रेटिना की कम से कम 50% कठोरता प्रदान करती है³⁾। मैक्यूला के आसपास, यह फोविया से लगभग 1000 μm की दूरी पर सबसे मोटी होती है³⁾।
कांचाभ द्रव : कोलेजन, हायल्यूरोनिक एसिड और पानी से बना। आयतन लगभग 5 mL, मूलतः पारदर्शी।
रेटिना पूर्व झिल्ली (ERM) : रेटिना की सतह पर बनने वाली अर्ध-पारदर्शी रेशेदार झिल्ली। दृष्टि हानि और विरूपण (मेटामॉर्फोप्सिया) का कारण।

डाई के रंग का चयन

नीले और हरे रंग के डाई का अधिक उपयोग किया जाता है। ऐसा इसलिए है क्योंकि इनका रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम (RPE) के नारंगी-लाल रंग के साथ उच्च कंट्रास्ट होता है, जिससे रंगे हुए क्षेत्र की दृश्यता बढ़ जाती है।

रंगाई विधियों का अवलोकन

डाई इंजेक्ट करने की मुख्यतः तीन विधियाँ हैं।

द्रव प्रतिस्थापन के तहत इंजेक्शन विधि : BSS भराव के तहत डाई का छिड़काव।
वायु प्रतिस्थापन के तहत इंजेक्शन विधि : द्रव-वायु प्रतिस्थापन के बाद पश्च ध्रुव पर टपकाना। लक्षित क्षेत्र को केंद्रित रूप से रंगा जा सकता है और परिधीय क्षेत्रों के संपर्क से बचा जा सकता है।
तरल पेरफ्लूरोकार्बन (PFCL) के तहत इंजेक्शन विधि : PFCL के नीचे थोड़ी मात्रा टपकाना।

Q कांच के ऑपरेशन में डाई का उपयोग क्यों किया जाता है?

ILM और रेटिनल प्री-मेम्ब्रेन कुछ माइक्रोमीटर मोटे अर्ध-पारदर्शी ऊतक होते हैं, जो बिना रंगाई के सर्जिकल माइक्रोस्कोप के नीचे पहचानना मुश्किल होते हैं। डाई का उपयोग ऊतक की सीमाओं को स्पष्ट करता है, जिससे पृथक्करण की सटीकता और सुरक्षा में सुधार होता है।

4. संकेत और तकनीक

मुख्य संकेत

रंगीन कांच के ऑपरेशन के मुख्य संकेत इस प्रकार हैं:

मैक्युलर होल (MH) : ILM पील सर्जरी का एक अनिवार्य घटक है³⁾।
रेटिनल प्री-मेम्ब्रेन : रेटिनल प्री-मेम्ब्रेन पील और ILM पील।
सबमैक्युलर हेमेटोमा : सटीक हेरफेर के लिए ILM विज़ुअलाइज़ेशन आवश्यक है।
प्रोलिफेरेटिव विट्रियोरेटिनोपैथी (PVR) : रेटिनल प्री-मेम्ब्रेन और आंतरिक सीमित झिल्ली (ILM) को पूरी तरह से हटाने के लिए।
रेग्मेटोजेनस रेटिनल डिटेचमेंट : विट्रियस को दृश्यमान बनाने के लिए TA का उपयोग।
डायबिटिक मैक्यूलर एडिमा और प्रोलिफेरेटिव डायबिटिक रेटिनोपैथी : झिल्ली पृथक्करण के दौरान ऊतक दृश्यीकरण।

ILM पृथक्करण की प्रभावशीलता

मैक्यूलर होल सर्जरी में ILM पृथक्करण की प्रभावशीलता कई अध्ययनों में सिद्ध हुई है।

FILMS परीक्षण में, ILM पृथक्करण समूह में शारीरिक बंद होने की दर 84% थी, जबकि बिना पृथक्करण समूह में 48% थी, जो एक महत्वपूर्ण अंतर है (P < 0.001)³⁾। ILM कोशिका प्रसार के लिए एक मचान के रूप में कार्य करता है, इसलिए यदि इसे नहीं हटाया जाता है, तो कोशिका प्रसार फिर से शुरू हो सकता है²⁾।

5480 मामलों के मेटा-विश्लेषण से पता चला कि ILM पृथक्करण मैक्यूलर होल के पुनः खुलने को काफी कम करता है²⁾। ILM पृथक्करण के साथ सर्जरी में पुनरावृत्ति दर कम होती है¹⁾। इसके अलावा, पांच RCT ने ILM पृथक्करण की सीमा की जांच की है³⁾, और पृथक्करण क्षेत्र के अनुकूलन पर शोध जारी है।

इंजेक्शन विधियों की तुलना

वायु प्रतिस्थापन विधि

प्रक्रिया : द्रव-वायु प्रतिस्थापन के बाद पश्च ध्रुव पर डाई डालें।

लाभ : पश्च ध्रुव पर केंद्रित धुंधलापन संभव। परिधीय क्षेत्रों में डाई के संपर्क से बचा जा सकता है।

सावधानियाँ : वायु के तहत संचालन में दक्षता आवश्यक।

द्रव भराव विधि

प्रक्रिया : BSS भराव के तहत डाई इंजेक्ट करें।

लाभ : तकनीक सरल और सीखने में आसान।

सावधानी: तनुकरण और व्यापक जोखिम का खतरा। उच्च घनत्व वाले निलंबन का उपयोग करके इसका समाधान संभव है।

पृथक्करण तकनीक

रंगाई के बाद मानक पृथक्करण तकनीक पिंच एंड पील विधि है ³⁾। बारीक संदंश से ILM को पकड़ें और गोलाकार रूप में छीलें। रंगाई का समय 5-10 सेकंड पर्याप्त है ³⁾; अत्यधिक जोखिम विषाक्तता के जोखिम को बढ़ाता है।

Q वायु प्रतिस्थापन विधि और द्रव भरण विधि में से कौन सी अधिक सुरक्षित है?

वायु प्रतिस्थापन विधि रंगाई एजेंट को पश्च ध्रुव क्षेत्र तक सीमित कर सकती है, जिससे परिधि में अनावश्यक जोखिम से बचा जा सकता है, जो सुरक्षा की दृष्टि से बेहतर है। हालांकि, किसी भी विधि में रंगाई का समय लगभग 5-10 सेकंड तक सीमित रखना और अत्यधिक जोखिम से बचना महत्वपूर्ण है ³⁾।

5. उपयोग किए जाने वाले रंगाई एजेंटों की विशेषताएँ और तुलना

Liyan Ye; Luyun Liang; Xiaolan Liu; Xiaohua Zhu; ZhongPing Chen; Yiqin Duan. A technique of TA-assisted ILM peeling for myopic foveoschisis. BMC Surg. 2025 Dec 11; 26:33 Figure 1. PMCID: PMC12802189. License: CC BY.

a TA कणिकाओं को 27G सुई द्वारा मैक्युलर फोविया पर केंद्रित लगभग 2 PD वृत्ताकार क्षेत्र में मैक्युलर क्षेत्र की रेटिना सतह पर समान रूप से छिड़का गया। b TA चिह्नित क्षेत्र के टेम्पोरल क्वाड्रेंट पर फ्लैप को पकड़ने के लिए ILM संदंश का उपयोग किया गया, और कई छोटे वृत्तों के रूप में ILM को छीला गया। c फोविया में ILM का एक ऑप्टिक डिस्क व्यास संरक्षित किया गया। ILM के अतिरिक्त किनारे को विट्रेक्टॉमी टिप से मरम्मत किया गया।

प्रत्येक रंगाई एजेंट की मुख्य विशेषताएँ नीचे दी गई हैं।

रंगाई एजेंट	मुख्य लक्ष्य ऊतक	उपयोग की गई सांद्रता
BBG	ILM (चयनात्मक)	0.025%
TA	कांचद्रव और ILM	40 mg/mL निलंबन
ICG	ILM (उच्च आकर्षण)	0.05–0.5%
TB	रेटिना के ऊपर की झिल्ली (उच्च आकर्षण)	0.15%

ILM रंग एजेंट

BBG (ब्रिलियंट ब्लू G) : ILM के प्रति चयनात्मक आकर्षण³⁾। रेटिना के ऊपर की झिल्ली और कांचद्रव लगभग अरंगित रहते हैं। कोई रेटिना विषाक्तता नहीं। तंत्रिका-सुरक्षात्मक प्रभाव भी सुझाया गया है।

ICG (इंडोसायनिन ग्रीन) : ILM के टाइप IV कोलेजन और लैमिनिन के प्रति उच्च आकर्षण³⁾। पहला प्रयुक्त ILM रंग एजेंट³⁾। विषाक्तता की चिंता।

रेटिना प्री-मेम्ब्रेन डाई

TB (ट्रिपैन ब्लू) : रेटिना प्री-मेम्ब्रेन के लिए उच्च धुंधला आकर्षण। रेटिना प्री-मेम्ब्रेन में ग्लियाल कोशिकाओं को चुनिंदा रूप से रंगता है। ILM और कांच के लिए कम आकर्षण। उच्च सांद्रता पर कॉर्नियल एंडोथेलियल विषाक्तता।

कांच का दृश्यीकरण

TA (ट्रायम्सिनोलोन एसीटोनाइड) : सफेद क्रिस्टल के रूप में कांच में जमा होता है, कांच को दृश्यमान बनाता है³⁾। यह डाई नहीं है बल्कि ILM पर सफेद क्रिस्टल के रूप में कंट्रास्ट प्रदान करता है। इसमें सूजनरोधी प्रभाव भी होता है।

TA (ट्रायम्सिनोलोन एसीटोनाइड)

सफेद क्रिस्टलीय जलीय निलंबन (40 mg/mL), 0.1-0.3 mL इंजेक्ट करके उपयोग किया जाता है। कांच और पश्च कांच प्रांतस्था को सफेद रूप से दृश्यमान बनाता है। डाई के विपरीत, ILM पर सफेद क्रिस्टल के रूप में जमा होकर कंट्रास्ट प्राप्त होता है³⁾। इसमें सूजनरोधी प्रभाव भी होता है, जो पोस्टऑपरेटिव इंट्राओकुलर सूजन को दबाने में मदद करता है। अर्ध-आयु गैर-विट्रेक्टोमाइज्ड आंखों में लगभग 18 दिन और विट्रेक्टोमाइज्ड आंखों में लगभग 3 दिन मानी जाती है। साइड इफेक्ट्स में मोतियाबिंद की प्रगति और इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि शामिल है। जापान में, मैक्यूएड (ट्रायम्सिनोलोन एसीटोनाइड 40 mg/mL) स्वीकृत है।

BBG (ब्रिलियंट ब्लू G)

नीले खाद्य रंग से व्युत्पन्न डाई, ILM के लिए चयनात्मक आकर्षण रखती है³⁾। रेटिना प्री-मेम्ब्रेन और कांच रंगे नहीं जाते, इसलिए इसका उपयोग केवल ILM पीलिंग के दौरान किया जाता है। उपयोग की जाने वाली सांद्रता 0.025% (0.25 mg/mL) आइसोटोनिक घोल है। इन विट्रो और इन विवो अध्ययनों में कोई रेटिनल विषाक्तता नहीं पाई गई, और न्यूरोप्रोटेक्टिव प्रभाव का सुझाव दिया गया है। TB और BBG ICG के बाद विकसित डाई हैं, जिनमें बेहतर सुरक्षा प्रोफ़ाइल है³⁾।

जापान में तैयारी की एक विधि में 0.1 ग्राम पाउडर को 400 mL BSS में घोलना और 115°C पर 30 मिनट के लिए ऑटोक्लेव स्टरलाइज़ेशन करना शामिल है। तैयारी के बाद शेल्फ लाइफ 3 महीने मानी जाती है।

TB (ट्रिपैन ब्लू)

नीला कार्बनिक डाई, ERM के लिए उच्च धुंधला आकर्षण रखता है। मृत कोशिकाओं की क्षतिग्रस्त कोशिका झिल्ली से गुज़रकर ERM के सेलुलर घटकों को रंगता है, इसलिए यह ERM पीलिंग सर्जरी के लिए उपयुक्त है। ILM और कांच के लिए कम आकर्षण। उपयोग की जाने वाली सांद्रता 0.15% है, और उच्च घनत्व वाले घोल (TB: 10% ग्लूकोज 3:1 अनुपात में मिलाकर) बनाने से पश्च ध्रुव पर ध्यान केंद्रित करना आसान हो जाता है। उच्च सांद्रता पर कॉर्नियल एंडोथेलियल विषाक्तता की सूचना मिली है, और यह टेराटोजेनिक भी है, इसलिए गर्भावस्था और बच्चों में इसका उपयोग टाला जाना चाहिए।

ICG (इंडोसायनिन ग्रीन)

हरा रंग, जिसमें ILM बनाने वाले टाइप IV कोलेजन और लैमिनिन के लिए उच्च आकर्षण है ³⁾। ILM धुंधलापन के लिए पहली बार इस्तेमाल किया गया रंग ³⁾। ILM को आंशिक रूप से ‘अलग’ करने का प्रभाव (छद्म-अलगाव प्रभाव) भी रिपोर्ट किया गया है ³⁾। हालांकि, आंतरिक रेटिना और ऑप्टिक तंत्रिका क्षति, दृश्य क्षेत्र दोष जैसी विषाक्तता चिंताजनक है ³⁾। वर्तमान में, कम सांद्रता, न्यूनतम एक्सपोज़र समय और न्यूनतम प्रकाश व्यवस्था के साथ उपयोग की सिफारिश की जाती है ³⁾। प्रारंभिक तनुकरण के लिए आसुत जल की आवश्यकता होती है (खारा में अवक्षेपण होता है), फिर BSS आदि के साथ अंतिम सांद्रता समायोजित की जाती है। FDA केवल अंतःशिरा प्रशासन को मंजूरी देता है; अंतःनेत्र उपयोग ऑफ-लेबल है।

Q जापान में कौन से रंग उपलब्ध हैं?

TA जापान में मैक्यूएड के रूप में स्वीकृत है। BBG और ICG के पास जापान में अंतःनेत्र उपयोग के लिए कोई आधिकारिक स्वीकृत उत्पाद नहीं है; इन्हें स्व-निर्मित या ऑफ-लेबल उपयोग किया जाता है। TB भी अक्सर ऑफ-लेबल उपयोग किया जाता है। उपयोग से पहले संस्थान के फार्मास्युटिकल नियमों की जाँच करना आवश्यक है।

6. रंगों की क्रियाविधि और विषाक्तता

प्रत्येक रंग की क्रियाविधि

ICG : टाइप IV कोलेजन से बंधता है और प्रकाश के संपर्क में आने पर ILM की कठोरता और भौतिक गुणों को बदलता है। यह छद्म-अलगाव प्रभाव लाता है, साथ ही प्रकाश विषाक्तता का कारण बनता है।
TB : क्षतिग्रस्त कोशिका झिल्लियों से चुनिंदा रूप से गुजरता है और ERM में मृत कोशिकाओं और ग्लियाल कोशिका घटकों को रंगता है। जीवित कोशिकाओं में इसका अवशोषण कम होता है, जिससे उच्च चयनात्मकता मिलती है।
BBG : ILM से चुनिंदा रूप से बंधता है। आणविक स्तर पर बंधन तंत्र पूरी तरह से स्पष्ट नहीं है, लेकिन कोलेजन के लिए उच्च आकर्षण माना जाता है।
TA : पानी में अघुलनशील क्रिस्टल कांच के गुहा में जमा हो जाते हैं और कांच के तंतुओं से चिपक जाते हैं, जिससे दृश्यता मिलती है। यह रंग प्रतिक्रिया नहीं बल्कि भौतिक आसंजन है।

विषाक्तता के कारण और उपाय

विषाक्तता में निम्नलिखित कारक योगदान करते हैं।

विषाक्तता का कारण	संबंधित रंग	उपाय
उच्च/निम्न परासरणता	ICG (निम्न परासरणता समस्या)	समपरासरी घोल में तैयारी
प्रकाश विषाक्तता	ICG	प्रकाश को न्यूनतम करें
परिरक्षक विषाक्तता	सभी तैयारियाँ	परिरक्षक-मुक्त तैयारी चुनें
अत्यधिक एक्सपोज़र समय	ICG, TB	5-10 सेकंड में धोएं

आसमाटिक समस्या के रूप में, हाइपो-आसमाटिक वातावरण में Ca²⁺ प्रवाह के कारण रेटिना क्षति हो सकती है। दूसरी ओर, हाइपर-आसमाटिक वातावरण में रेटिना संकुचन होता है। ICG की विषाक्तता का एक कारण हाइपो-आसमाटिक इंजेक्शन माना जाता है ³⁾, और आइसोटोनिक घोल में तैयारी महत्वपूर्ण है।

परिरक्षक समस्या में, माइरिस्टिल-γ-पिकोलिनियम क्लोराइड गंभीर विषाक्तता का कारण बन सकता है, और परिरक्षक-मुक्त तैयारी का चयन वांछनीय है। बेंज़िल अल्कोहल पर डेटा वर्तमान में अस्पष्ट है।

ILM पृथक्करण के बाद ऊतक परिवर्तन

ILM पृथक्करण के बाद निम्नलिखित विशिष्ट निष्कर्ष उत्पन्न होते हैं:

DONFL (डिसोसिएटेड ऑप्टिक नर्व फाइबर लेयर) : ILM पृथक्करण के 2-3 महीने बाद दिखाई देने वाले गोल या अंडाकार अंधेरे क्षेत्र ³⁾। फंडस ऑटोफ्लोरेसेंस (FAF) या OCT पर देखे जाते हैं। समय के साथ अक्सर सुधार होता है।
SANFL (संदंश पकड़ स्थल पर रेटिनल नर्व फाइबर लेयर परिवर्तन) : संदंश की पकड़ स्थल से मेल खाने वाली RNFL क्षति ³⁾। पृथक्करण तकनीक की सटीकता में सुधार करके रोकथाम संभव है।

Q ICG की रेटिना विषाक्तता का कारण क्या है?

ICG की विषाक्तता में कई कारक शामिल होते हैं: हाइपो-ऑस्मोलर इंजेक्शन के कारण Ca²⁺ प्रवेश, प्रकाश के संपर्क में आने से फोटो-ऑक्सीकरण (फोटोटॉक्सिसिटी), और इसमें मौजूद आयोडीन घटकों का योगदान ³⁾। इन जोखिमों को कम करने के लिए, कम सांद्रता, कम समय के लिए संपर्क, न्यूनतम प्रकाश व्यवस्था और आइसोटोनिक घोल में तैयारी की सिफारिश की जाती है ³⁾।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)

नए रंगों का विकास

मौजूदा रंगों की विषाक्तता और चयनात्मकता की समस्याओं को दूर करने के लिए, नए रंगों पर शोध आगे बढ़ रहा है।

ब्रोमोफेनॉल ब्लू : एक उम्मीदवार रंग जो ILM और ERM दोनों को रंग सकता है, और ICG की तुलना में कम विषाक्त होने का सुझाव दिया गया है।
IFCG (सोडियम आयोडाइड-मुक्त ICG व्युत्पन्न) : पारंपरिक ICG के आयोडीन युक्त घटकों के कारण होने वाली विषाक्तता को कम करने वाले उम्मीदवार पदार्थ के रूप में अध्ययन किया जा रहा है।
पेटेंट ब्लू : TB के विकल्प के रूप में ERM रंगाई के लिए विचार किया जा रहा है।

ILM फ्लैप तकनीक (ILM पलटना)

यह एक तकनीक है जिसमें ILM को पूरी तरह से हटाए बिना एक हिस्से को पलट दिया जाता है (फ्लैप के रूप में उलट दिया जाता है) ताकि मैक्यूलर होल के बंद होने को बढ़ावा मिले ³⁾। इसका उपयोग बड़े मैक्यूलर होल या दुर्दम्य मामलों के लिए विचार किया जाता है। रंग द्वारा ILM का दृश्यीकरण इस तकनीक की सटीकता में सुधार करता है।

सर्जिकल मूल्यांकन ढाँचा

नए रंगों और तकनीकों के मूल्यांकन के लिए, IDEAL ढाँचे जैसे चरणबद्ध सर्जिकल नवाचार मूल्यांकन ढाँचे की शुरूआत आवश्यक है। सुरक्षा और प्रभावकारिता का व्यवस्थित मूल्यांकन भविष्य की चुनौती है।

Q भविष्य में आशाजनक नए स्टेनिंग एजेंट कौन से हैं?

ब्रोमोफेनॉल ब्लू एक उम्मीदवार स्टेनिंग एजेंट है जो ILM और ERM दोनों को रंग सकता है, और ICG की तुलना में कम विषाक्त माना जाता है। इसके अलावा, IFCG (सोडियम आयोडाइड मुक्त व्युत्पन्न) का अध्ययन किया जा रहा है, जिसे ICG की विषाक्तता में योगदान देने वाले आयोडीन घटक को हटाने के लिए डिज़ाइन किया गया है। दोनों वर्तमान में नैदानिक परीक्षण चरण में हैं और मानक उपयोग में नहीं आए हैं।

8. संदर्भ

American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Idiopathic epiretinal membrane and vitreomacular traction preferred practice pattern. Ophthalmology. 2020;127(2):P145-P183.
American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Idiopathic macular hole preferred practice pattern. Ophthalmology. 2020;127(1):P184-P222.
Royal College of Ophthalmologists. Clinical guideline on idiopathic full-thickness macular holes. London: RCOphth; 2024.