جراحی زجاجیه رنگی (chromovitrectomy) اصطلاحی کلی برای روشهایی است که در جراحی زجاجیه از طریق پارس پلانا (PPV) از رنگهای زیستی (vital dyes) برای قابل مشاهده کردن بافتهای نیمهشفاف داخل چشم مانند غشای محدود کننده داخلی (ILM)، زجاجیه و غشای پیششبکیه (ERM) استفاده میکند.
بافتهای اصلی که در حین جراحی نیاز به رنگآمیزی دارند عبارتند از سه مورد زیر:
رنگهای آبی و سبز بیشتر استفاده میشوند.这是因为它们与视网膜色素上皮（RPE）的橙红色形成高对比度，从而提高染色部位的可见性.
سه روش اصلی برای تزریق ماده رنگآمیز وجود دارد.
غشای محدود کننده داخلی (ILM) و غشای اپیرتینال بافتهای نیمه شفافی با ضخامت چند میکرومتر هستند که بدون رنگآمیزی در زیر میکروسکوپ جراحی به سختی قابل تشخیص میباشند. استفاده از ماده رنگآمیز مرزهای بافت را مشخص کرده و دقت و ایمنی جداسازی را افزایش میدهد.
اندیکاسیونهای اصلی جراحی ویتره با رنگآمیزی به شرح زیر است:
اثربخشی برداشتن ILM در جراحی سوراخ ماکولا در چندین مطالعه اثبات شده است.
در مطالعه FILMS، نرخ بسته شدن آناتومیک در گروه برداشتن ILM 84% و در گروه بدون برداشتن 48% بود که تفاوت معنیداری را نشان داد (P<0.001)3). از آنجا که ILM به عنوان داربستی برای تکثیر سلولی عمل میکند، در صورت عدم برداشتن، ممکن است تکثیر سلولی دوباره آغاز شود2).
یک متاآنالیز روی 5480 مورد نشان داد که برداشتن ILM به طور معنیداری بازگشایی سوراخ ماکولا را کاهش میدهد2). نرخ عود در جراحی همراه با برداشتن ILM پایینتر است1). همچنین 5 کارآزمایی بالینی تصادفی شده دامنه برداشتن ILM را بررسی کردهاند3) و تحقیقات در مورد بهینهسازی دامنه برداشتن در حال پیشرفت است.
روش جایگزینی با هوا
مراحل: پس از جایگزینی مایع با هوا، ماده رنگی به ناحیه قطب خلفی چکانده میشود.
مزایا: رنگآمیزی متمرکز بر قطب خلفی امکانپذیر است. از قرار گرفتن نواحی محیطی در معرض ماده رنگی جلوگیری میشود.
نکات احتیاطی: نیاز به مهارت در کار در زیر هوا دارد.
روش پر کردن با مایع
مراحل: ماده رنگی در حالی که چشم با BSS پر شده است تزریق میشود.
مزایا: روش ساده و آسان برای یادگیری.
نکته مهم: خطر رقیقسازی و تماس گسترده وجود دارد. استفاده از سوسپانسیون با وزن مخصوص بالا میتواند این مشکل را برطرف کند.
تکنیک استاندارد لایهبرداری پس از رنگآمیزی، روش «نیشگون و جدا کردن» (pinch and peel) است 3). با استفاده از فورسپس ظریف، ILM را گرفته و به صورت دایرهای جدا کنید. زمان رنگآمیزی ۵ تا ۱۰ ثانیه کافی است 3) و تماس بیش از حد خطر سمیت را افزایش میدهد.
روش جایگزینی هوا میتواند ماده رنگآمیز را به ناحیه خلفی محدود کرده و از تماس غیرضروری با نواحی محیطی جلوگیری کند که از نظر ایمنی برتری دارد. با این حال، در هر دو روش، محدود کردن زمان رنگآمیزی به حدود ۵ تا ۱۰ ثانیه و اجتناب از تماس بیش از حد مهم است 3).
ویژگیهای اصلی هر رنگآمیز در زیر آورده شده است.
| رنگآمیز | بافت هدف اصلی | غلظت مصرفی |
|---|---|---|
| BBG | ILM (انتخابی) | 0.025% |
| TA | زجاجیه و ILM | سوسپانسیون 40 میلیگرم/میلیلیتر |
| ICG | ILM (تمایل بالا) | 0.05 تا 0.5% |
| TB | غشای اپیرتینال (تمایل بالا) | 0.15% |
رنگهای ILM
BBG (بریلیانت بلو G): تمایل انتخابی به ILM دارد 3). غشای اپیرتینال و زجاجیه تقریباً رنگ نمیگیرند. بدون سمیت شبکیه. اثر محافظت عصبی نیز پیشنهاد شده است.
ICG (ایندوسیانین گرین): تمایل بالایی به کلاژن نوع IV و لامینین ILM دارد 3). اولین رنگ ILM مورد استفاده 3). نگرانیهایی در مورد سمیت وجود دارد.
رنگآمیز غشای پیششبکیه
TB (تریپان بلو): میل ترکیبی بالایی برای رنگآمیزی غشای پیششبکیه دارد. سلولهای گلیال در غشای پیششبکیه را به طور انتخابی رنگ میکند. میل ترکیبی به ILM و زجاجیه کم است. در غلظت بالا سمیت اندوتلیال قرنیه دارد.
تجسم زجاجیه
TA (تریامسینولون استونید): به صورت کریستالهای سفید در زجاجیه رسوب کرده و زجاجیه را قابل مشاهده میکند3). این ماده یک رنگآمیز نیست، بلکه به صورت کریستالهای سفید روی ILM برای ایجاد کنتراست استفاده میشود. همچنین دارای اثر ضدالتهابی است.
سوسپانسیون آبی کریستالی سفید (40 میلیگرم/میلیلیتر) که 0.1 تا 0.3 میلیلیتر تزریق میشود. زجاجیه و قشر خلفی زجاجیه را به رنگ سفید قابل مشاهده میکند. برخلاف رنگآمیزها، با رسوب کریستالهای سفید روی ILM کنتراست ایجاد میکند3). همچنین دارای اثر ضدالتهابی است و به کاهش التهاب داخل چشمی پس از جراحی کمک میکند. نیمهعمر آن در چشمهای بدون ویترکتومی حدود 18 روز و در چشمهای ویترکتومی شده حدود 3 روز تخمین زده میشود. عوارض جانبی شامل پیشرفت آب مروارید و افزایش فشار چشم است. در ژاپن، MacuAid (تریامسینولون استونید 40 میلیگرم/میلیلیتر) تأیید شده است.
رنگآمیز مشتق از رنگ خوراکی آبی که میل ترکیبی انتخابی به ILM دارد3). غشای پیششبکیه و زجاجیه را رنگ نمیکند، بنابراین فقط در هنگام جداسازی ILM استفاده میشود. غلظت مصرفی محلول ایزوتونیک 0.025% (0.25 میلیگرم/میلیلیتر) است. مطالعات in vitro و in vivo سمیت شبکیهای نشان ندادهاند و اثر محافظت عصبی پیشنهاد شده است. TB و BBG رنگآمیزهایی هستند که پس از ICG توسعه یافتهاند و پروفایل ایمنی بهتری دارند3).
روش تهیه در ژاپن: 0.1 گرم پودر در 400 میلیلیتر BSS حل کرده و در دمای 115 درجه سانتیگراد به مدت 30 دقیقه اتوکلاو استریل میشود. تاریخ انقضا 3 ماه پس از تهیه است.
رنگ آلی آبی با میل ترکیبی بالا برای ERM. از غشای سلولی آسیبدیده سلولهای مرده عبور کرده و اجزای سلولی ERM را رنگ میکند، بنابراین برای جراحی جداسازی ERM مناسب است. میل ترکیبی به ILM و زجاجیه کم است. غلظت مصرفی 0.15% است و با تبدیل به محلول با وزن مخصوص بالا (مخلوط TB با گلوکز 10% به نسبت 3:1) تمرکز در قطب خلفی آسانتر میشود. در غلظت بالا سمیت اندوتلیال قرنیه گزارش شده است و همچنین تراتوژنیک است، بنابراین در بارداری و کودکان باید از مصرف آن خودداری کرد.
رنگ سبز که میل ترکیبی بالایی با کلاژن نوع IV و لامینین تشکیلدهنده ILM دارد 3). اولین رنگی بود که برای رنگآمیزی ILM استفاده شد 3). همچنین اثر «جداسازی» جزئی ILM (اثر شبهجداسازی) گزارش شده است 3). با این حال، نگرانیهایی در مورد سمیت برای شبکیه داخلی، عصب بینایی و نقص میدان بینایی وجود دارد 3) و در حال حاضر استفاده با غلظت کم، حداقل زمان تماس و حداقل نور توصیه میشود 3). برای رقیقسازی اولیه به آب مقطر نیاز است (در سالین رسوب ایجاد میکند) و سپس با BSS و غیره به غلظت نهایی تنظیم میشود. FDA فقط تزریق وریدی را تأیید کرده است و استفاده داخل چشمی خارج از برچسب است.
TA به عنوان MacuAid در ژاپن تأیید شده است. BBG و ICG محصول تأیید شده رسمی برای استفاده داخل چشمی در ژاپن ندارند و به صورت تهیه شخصی یا استفاده خارج از برچسب هستند. TB نیز اغلب به صورت خارج از برچسب استفاده میشود. هنگام استفاده باید مقررات مدیریت دارویی مؤسسه را بررسی کرد.
عوامل زیر در بروز سمیت نقش دارند.
| علت سمیت | رنگ مربوطه | اقدام پیشگیرانه |
|---|---|---|
| فشار اسمزی بالا/پایین | ICG (فشار اسمزی پایین مشکلساز است) | تهیه با محلول ایزوتونیک |
| سمیت نوری | ICG | نور را به حداقل برسانید |
| سمیت مواد نگهدارنده | همه فرآوردهها | فرآورده بدون مواد نگهدارنده انتخاب کنید |
| زمان تماس بیش از حد | ICG، TB | در ۵ تا ۱۰ ثانیه بشویید |
از نظر اسمولاریته، در محیط هیپواسموتیک احتمال آسیب شبکیه به دلیل ورود Ca²⁺ وجود دارد. از سوی دیگر، هیپراسموتیک باعث انقباض شبکیه میشود. یکی از عوامل سمیت ICG تزریق در شرایط هیپواسموتیک در نظر گرفته شده است3) و تهیه آن با محلول ایزوتونیک مهم است.
در مورد مشکل مواد نگهدارنده، گزارش شده است که میریستیل-γ-پیکولینیوم کلرید باعث سمیت شدید میشود و انتخاب فرآورده بدون مواد نگهدارنده ترجیح داده میشود. دادههای مربوط به بنزیل الکل در حال حاضر نامشخص است.
یافتههای مشخصه پس از برداشتن ILM به شرح زیر است.
سمیت ICG به عوامل متعددی مربوط میشود. از جمله میتوان به ورود Ca²⁺ به دلیل تزریق با فشار اسمزی پایین، واکنش اکسیداسیون نوری (سمیت نوری) در اثر قرار گرفتن در معرض نور، و نقش ید موجود در آن اشاره کرد3). برای کاهش این خطرات، استفاده از غلظت پایین، زمان تماس کوتاه، حداقل نوردهی و تهیه با محلول ایزوتونیک توصیه میشود3).
برای غلبه بر مشکلات سمیت و انتخابپذیری رنگهای موجود، تحقیقات روی رنگهای جدید در حال انجام است.
این روش شامل برگرداندن بخشی از ILM به جای برداشتن کامل آن برای تسهیل بسته شدن سوراخ ماکولا است3). برای سوراخهای بزرگ ماکولا و موارد مقاوم در نظر گرفته میشود. تجسم ILM با رنگ به بهبود دقت این روش کمک میکند.
برای ارزیابی رنگها و روشهای جدید، استفاده از چارچوبهای ارزیابی نوآوری جراحی مرحلهای مانند IDEAL framework ضروری است. ارزیابی سیستماتیک ایمنی و اثربخشی یک چالش آینده است.
بروموفنول بلو یک عامل رنگآمیزی کاندید است که میتواند هر دو غشای محدود کننده داخلی (ILM) و غشای اپیرتینال (ERM) را رنگآمیزی کند و نسبت به ICG سمیت کمتری دارد. همچنین IFCG (مشتق بدون یدید سدیم) با حذف جزء ید که به سمیت ICG نسبت داده میشود، در حال تحقیق است. هر دو در حال حاضر در مرحله کارآزمایی بالینی هستند و به استفاده استاندارد نرسیدهاند.
