Phẫu thuật dịch kính nhuộm màu

Các điểm chính tóm tắt

Phẫu thuật dịch kính nhuộm màu (chromovitrectomy) là kỹ thuật sử dụng thuốc nhuộm sinh học để hình dung các mô nội nhãn bán trong suốt.
Các mô chính được nhắm đến là màng giới hạn trong (ILM), màng trước võng mạc và dịch kính.
Trong phẫu thuật lỗ hoàng điểm, bóc tách ILM là yếu tố thiết yếu giúp cải thiện đáng kể tỷ lệ đóng giải phẫu.
Các thuốc nhuộm chính là Brilliant Blue G (BBG), Triamcinolone Acetonide (TA), Indocyanine Green (ICG) và Trypan Blue (TB).
ICG là thuốc nhuộm đầu tiên được sử dụng để nhuộm ILM, nhưng do lo ngại về độc tính võng mạc, hiện nay chỉ được sử dụng ở nồng độ thấp và thời gian tiếp xúc ngắn.
BBG có ái lực chọn lọc với ILM, độc tính võng mạc thấp và được cho là có tác dụng bảo vệ thần kinh.
Việc lựa chọn phương pháp tiêm thuốc nhuộm (phương pháp thay thế không khí hoặc phương pháp làm đầy dịch) ảnh hưởng đến độ an toàn.

1. Phẫu thuật dịch kính nhuộm màu là gì

Phẫu thuật dịch kính nhuộm màu (chromovitrectomy) là thuật ngữ chung cho các thủ thuật sử dụng thuốc nhuộm sinh học để hình dung các mô nội nhãn bán trong suốt như màng giới hạn trong (ILM), dịch kính và màng trước võng mạc (ERM) trong quá trình phẫu thuật dịch kính qua thể mi (PPV).

Đặc điểm của mô mục tiêu

Các mô chính cần nhuộm trong quá trình phẫu thuật là ba mô sau:

Màng giới hạn trong (ILM): Màng đáy của tế bào Müller. Độ dày khoảng 2 μm, trong suốt và có cấu trúc nhiều lớp. Đóng góp ít nhất 50% độ cứng của võng mạc ³⁾. Quanh hoàng điểm, dày nhất ở khoảng cách khoảng 1000 μm từ trung tâm ³⁾.
Dịch kính: Bao gồm collagen, axit hyaluronic và nước. Thể tích khoảng 5 mL, về cơ bản là trong suốt.
Màng trước võng mạc (ERM): Màng xơ bán trong suốt hình thành trên bề mặt võng mạc. Gây giảm thị lực và biến dạng thị giác.

Lựa chọn màu thuốc nhuộm

Thuốc nhuộm màu xanh lam và xanh lục thường được sử dụng. Điều này là do chúng có độ tương phản cao với màu cam đỏ của biểu mô sắc tố võng mạc (RPE), giúp cải thiện khả năng hiển thị của vùng nhuộm.

Tổng quan về phương pháp nhuộm

Có ba phương pháp chính để tiêm thuốc nhuộm.

Phương pháp tiêm dưới thay thế dịch: Phun thuốc nhuộm dưới dịch BSS.
Phương pháp tiêm dưới thay thế khí: Nhỏ thuốc nhuộm vào cực sau sau khi thay thế dịch-khí. Phương pháp này cho phép nhuộm tập trung vào vùng mục tiêu và tránh tiếp xúc với vùng ngoại vi.
Phương pháp tiêm dưới perfluorocarbon lỏng (PFCL): Nhỏ một lượng nhỏ dưới PFCL.

Q Tại sao sử dụng thuốc nhuộm trong phẫu thuật dịch kính?

ILM và màng trước võng mạc là các mô bán trong suốt dày vài micromet, khó phân biệt dưới kính hiển vi phẫu thuật nếu không nhuộm. Sử dụng thuốc nhuộm làm rõ ranh giới mô, cải thiện độ chính xác và an toàn của việc bóc tách.

4. Chỉ định và Kỹ thuật

Chỉ định chính

Các chỉ định chính cho phẫu thuật dịch kính có nhuộm màu như sau:

Lỗ hoàng điểm (MH): Bóc tách ILM là một thành phần thiết yếu của phẫu thuật ³⁾.
Màng trước võng mạc: Bóc tách màng trước võng mạc và bóc tách ILM.
Tụ máu dưới hoàng điểm: Cần hình ảnh hóa ILM để thao tác chính xác.
Bệnh võng mạc tăng sinh dịch kính (PVR): Để loại bỏ hoàn toàn màng trước võng mạc và màng giới hạn trong.
Bong võng mạc do rách: Sử dụng TA để quan sát dịch kính.
Phù hoàng điểm đái tháo đường và bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh: Quan sát mô trong quá trình bóc tách màng.

Hiệu quả của bóc tách màng giới hạn trong

Hiệu quả của bóc tách màng giới hạn trong trong phẫu thuật lỗ hoàng điểm đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu.

Trong thử nghiệm FILMS, nhóm bóc tách màng giới hạn trong có tỷ lệ đóng giải phẫu 84%, so với 48% ở nhóm không bóc tách, khác biệt có ý nghĩa (P<0,001)³⁾. Màng giới hạn trong đóng vai trò là giàn giáo cho sự tăng sinh tế bào, do đó nếu không loại bỏ, sự tăng sinh tế bào có thể tái diễn²⁾.

Một phân tích tổng hợp trên 5480 trường hợp cho thấy bóc tách màng giới hạn trong làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát lỗ hoàng điểm²⁾. Tỷ lệ tái phát thấp trong phẫu thuật có bóc tách màng giới hạn trong¹⁾. Năm thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã nghiên cứu về phạm vi bóc tách³⁾, và các nghiên cứu về tối ưu hóa phạm vi bóc tách đang được tiến hành.

So sánh phương pháp tiêm

Phương pháp trao đổi khí

Quy trình: Sau khi trao đổi dịch-khí, nhỏ thuốc nhuộm vào cực sau.

Ưu điểm: Nhuộm tập trung vào cực sau. Tránh phơi nhiễm thuốc nhuộm ra vùng ngoại vi.

Lưu ý: Cần thành thạo thao tác dưới khí.

Phương pháp đổ dịch

Quy trình: Tiêm thuốc nhuộm dưới dịch BSS.

Ưu điểm: Quy trình đơn giản, dễ học.

Lưu ý: Có nguy cơ pha loãng và tiếp xúc rộng. Có thể kiểm soát bằng cách sử dụng hỗn dịch tỷ trọng cao.

Kỹ thuật bóc tách

Kỹ thuật bóc tách tiêu chuẩn sau khi nhuộm là phương pháp pinch and peel ³⁾. Dùng kẹp nhỏ giữ ILM và bóc theo hình tròn. Thời gian nhuộm 5-10 giây là đủ ³⁾, tiếp xúc quá mức làm tăng nguy cơ độc tính.

Q Phương pháp nào an toàn hơn: thay khí hay đổ dịch?

Phương pháp thay khí có thể giới hạn chất nhuộm ở cực sau, tránh tiếp xúc không cần thiết ở vùng ngoại vi, do đó an toàn hơn. Tuy nhiên, ở cả hai phương pháp, điều quan trọng là giữ thời gian nhuộm trong khoảng 5-10 giây và tránh tiếp xúc quá mức ³⁾.

5. Đặc điểm và so sánh các chất nhuộm được sử dụng

Liyan Ye; Luyun Liang; Xiaolan Liu; Xiaohua Zhu; ZhongPing Chen; Yiqin Duan. A technique of TA-assisted ILM peeling for myopic foveoschisis. BMC Surg. 2025 Dec 11; 26:33 Figure 1. PMCID: PMC12802189. License: CC BY.

a Các hạt TA được rắc đều lên bề mặt võng mạc vùng hoàng điểm bằng kim 27G trong một vùng tròn khoảng 2 PD tập trung vào hố trung tâm hoàng điểm. b Kẹp ILM được sử dụng để kẹp vạt ở góc phần tư thái dương của vùng được đánh dấu TA, và bóc ILM dưới dạng nhiều vòng tròn nhỏ. c Một đường kính đĩa thị giác của ILM được bảo tồn ở hố trung tâm. Phần rìa thừa của ILM được sửa chữa bằng đầu cắt dịch kính.

Các đặc điểm chính của từng chất nhuộm được trình bày dưới đây.

Chất nhuộm	Mô đích chính	Nồng độ sử dụng
BBG	ILM (chọn lọc)	0,025%
TA	Dịch kính & ILM	Huyền phù 40 mg/mL
ICG	ILM (ái lực cao)	0,05–0,5%
TB	Màng trước võng mạc (ái lực cao)	0,15%

Thuốc nhuộm ILM

BBG (Brilliant Blue G): Ái lực chọn lọc với ILM³⁾. Hầu như không nhuộm màng trước võng mạc hoặc dịch kính. Không độc võng mạc. Cũng được cho là có tác dụng bảo vệ thần kinh.

ICG (Indocyanine Green): Ái lực cao với collagen loại IV và laminin của ILM³⁾. Thuốc nhuộm ILM đầu tiên được sử dụng³⁾. Có lo ngại về độc tính.

Thuốc nhuộm màng trước võng mạc

TB (Xanh Trypan): Ái lực nhuộm cao với màng trước võng mạc. Nhuộm chọn lọc tế bào thần kinh đệm trong màng trước võng mạc. Ái lực thấp với ILM và dịch kính. Độc với nội mô giác mạc ở nồng độ cao.

Hình ảnh hóa dịch kính

TA (Triamcinolone Acetonide): Lắng đọng trong dịch kính dưới dạng tinh thể trắng, giúp hình ảnh hóa dịch kính ³⁾. Không phải thuốc nhuộm mà tạo độ tương phản như các tinh thể trắng trên ILM. Cũng có tác dụng chống viêm.

TA (Triamcinolone Acetonide)

Hỗn dịch tinh thể trắng trong nước (40 mg/mL), được sử dụng bằng cách tiêm 0,1-0,3 mL. Hình ảnh hóa dịch kính và vỏ dịch kính sau thành màu trắng. Khác với thuốc nhuộm, nó lắng đọng dưới dạng tinh thể trắng trên ILM để tạo độ tương phản ³⁾. Cũng có tác dụng chống viêm, góp phần ức chế viêm nội nhãn sau phẫu thuật. Thời gian bán hủy khoảng 18 ngày ở mắt không cắt dịch kính và 3 ngày ở mắt cắt dịch kính. Tác dụng phụ bao gồm tiến triển đục thủy tinh thể và tăng nhãn áp. Tại Nhật Bản, MacuAid (triamcinolone acetonide 40 mg/mL) đã được phê duyệt.

BBG (Xanh Brilliant G)

Thuốc nhuộm có nguồn gốc từ phẩm màu thực phẩm xanh, có ái lực chọn lọc với ILM ³⁾. Không nhuộm màng trước võng mạc hoặc dịch kính, do đó chỉ được sử dụng trong quá trình bóc tách ILM. Nồng độ sử dụng là dung dịch đẳng trương 0,025% (0,25 mg/mL). Các nghiên cứu in vitro và in vivo không cho thấy độc tính võng mạc, và được cho là có tác dụng bảo vệ thần kinh. TB và BBG được phát triển sau ICG và có hồ sơ an toàn tốt hơn ³⁾.

Tại Nhật Bản, phương pháp pha chế bao gồm hòa tan 0,1 g bột trong 400 mL BSS, sau đó hấp tiệt trùng ở 115°C trong 30 phút. Thời hạn sử dụng được cho là 3 tháng sau khi pha chế.

TB (Xanh Trypan)

Thuốc nhuộm hữu cơ màu xanh, có ái lực nhuộm cao với ERM. Đi qua màng tế bào bị tổn thương của tế bào chết để nhuộm các thành phần tế bào của ERM, do đó thích hợp cho phẫu thuật bóc tách ERM. Ái lực thấp với ILM và dịch kính. Nồng độ sử dụng là 0,15%, và được pha thành dung dịch tỷ trọng cao (pha TB với glucose 10% theo tỷ lệ 3:1) để dễ dàng tập trung ở cực sau. Độc tính nội mô giác mạc đã được báo cáo ở nồng độ cao, và có tính gây quái thai, do đó nên tránh sử dụng trong thai kỳ và ở trẻ em.

ICG (Xanh Indocyanine)

Thuốc nhuộm màu xanh lá cây có ái lực cao với collagen loại IV và laminin cấu tạo nên ILM ³⁾. Đây là thuốc nhuộm đầu tiên được sử dụng để nhuộm ILM ³⁾. Tác dụng “bóc tách” một phần ILM (hiệu ứng bóc tách giả) cũng đã được báo cáo ³⁾. Tuy nhiên, có lo ngại về độc tính như tổn thương võng mạc trong, thần kinh thị giác và khiếm khuyết thị trường ³⁾, và hiện nay khuyến cáo sử dụng ở nồng độ thấp, thời gian tiếp xúc tối thiểu và ánh sáng tối thiểu ³⁾. Pha loãng ban đầu cần nước cất (vì dung dịch muối gây kết tủa), sau đó điều chỉnh đến nồng độ cuối cùng bằng BSS hoặc dung dịch khác. FDA chỉ chấp thuận sử dụng đường tĩnh mạch; sử dụng trong mắt là off-label.

Q Những thuốc nhuộm nào có thể sử dụng ở Nhật Bản?

TA được chấp thuận tại Nhật Bản dưới tên MacuAid. BBG và ICG không có sản phẩm chính thức được chấp thuận sử dụng trong mắt tại Nhật Bản, do đó được tự pha chế hoặc sử dụng off-label. TB cũng thường được sử dụng off-label. Trước khi sử dụng, cần kiểm tra quy định quản lý dược phẩm của cơ sở.

6. Cơ chế tác dụng và độc tính của thuốc nhuộm

Cơ chế tác dụng của từng thuốc nhuộm

ICG: Liên kết với collagen loại IV, và khi tiếp xúc với ánh sáng, làm thay đổi độ cứng và tính chất của ILM. Điều này tạo ra hiệu ứng bóc tách giả, nhưng cũng gây độc tính quang.
TB: Đi qua một cách chọn lọc màng tế bào bị tổn thương và nhuộm các tế bào chết và thành phần tế bào thần kinh đệm trong ERM. Không dễ dàng hấp thu vào tế bào sống, do đó có tính chọn lọc cao.
BBG: Liên kết chọn lọc với ILM. Cơ chế liên kết ở cấp độ phân tử chưa được hiểu đầy đủ, nhưng được cho là có ái lực cao với collagen.
TA: Các tinh thể không tan trong nước lắng đọng trong khoang dịch kính và bám vào các sợi dịch kính, giúp chúng có thể nhìn thấy. Đây là quá trình vật lý, không phải phản ứng nhuộm.

Nguyên nhân gây độc và biện pháp phòng ngừa

Các yếu tố sau đây góp phần gây ra độc tính.

Nguyên nhân gây độc	Thuốc nhuộm liên quan	Biện pháp phòng ngừa
Áp suất thẩm thấu cao/thấp	ICG (áp suất thẩm thấu thấp là vấn đề)	Pha chế với dung dịch đẳng trương
Độc tính ánh sáng	ICG	Giảm thiểu ánh sáng
Độc tính chất bảo quản	Tất cả các chế phẩm	Chọn chế phẩm không chứa chất bảo quản
Thời gian tiếp xúc quá mức	ICG, TB	Rửa trong 5-10 giây

Về vấn đề áp suất thẩm thấu, trong môi trường nhược trương, có thể xảy ra tổn thương võng mạc do dòng Ca²⁺ đi vào. Mặt khác, trong môi trường ưu trương, võng mạc bị co lại. Một trong những nguyên nhân gây độc tính của ICG được cho là do tiêm trong dung dịch nhược trương ³⁾, vì vậy việc pha chế trong dung dịch đẳng trương là rất quan trọng.

Về vấn đề chất bảo quản, đã có báo cáo rằng miristyl-γ-picolinium chloride gây độc tính nặng, do đó nên chọn chế phẩm không chứa chất bảo quản. Dữ liệu về rượu benzyl hiện chưa rõ ràng.

Thay đổi mô sau khi bóc tách ILM

Các dấu hiệu đặc trưng xuất hiện sau khi bóc tách ILM bao gồm:

DONFL (lớp sợi thần kinh võng mạc phân ly): Các vùng tối hình tròn hoặc bầu dục xuất hiện 2-3 tháng sau khi bóc tách ILM ³⁾. Được xác nhận bằng tự huỳnh quang đáy mắt (FAF) hoặc OCT. Thường cải thiện theo thời gian.
SANFL (thay đổi lớp sợi thần kinh võng mạc tại vị trí kẹp): Tổn thương RNFL tương ứng với vị trí kẹp của kẹp nhỏ ³⁾. Có thể phòng ngừa bằng cách cải thiện độ chính xác của kỹ thuật bóc tách.

Q Nguyên nhân gây độc võng mạc của ICG là gì?

Độc tính của ICG liên quan đến nhiều yếu tố: dòng Ca²⁺ vào do tiêm trong dung dịch nhược trương, phản ứng quang oxy hóa (độc tính ánh sáng) do tiếp xúc với ánh sáng, và sự góp phần của thành phần iốt chứa trong đó ³⁾. Để giảm các nguy cơ này, khuyến cáo sử dụng nồng độ thấp, thời gian tiếp xúc ngắn, giảm thiểu ánh sáng và pha trong dung dịch đẳng trương ³⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Phát triển thuốc nhuộm mới

Nghiên cứu thuốc nhuộm mới đang được tiến hành để khắc phục các vấn đề về độc tính và tính chọn lọc của các thuốc nhuộm hiện có.

Bromophenol blue: Thuốc nhuộm ứng cử viên có thể nhuộm cả ILM và ERM, và được cho là ít độc hơn ICG.
IFCG (dẫn xuất ICG không chứa natri iodua): Được nghiên cứu như chất ứng cử viên để giảm độc tính do thành phần iốt trong ICG thông thường.
Patent blue: Đang được xem xét như một lựa chọn thay thế nhuộm ERM thay cho TB.

Kỹ thuật vạt ILM (kỹ thuật lật ILM)

Kỹ thuật trong đó một phần ILM được lật (như một vạt) thay vì loại bỏ hoàn toàn để thúc đẩy đóng lỗ hoàng điểm ³⁾. Được xem xét sử dụng cho lỗ hoàng điểm lớn hoặc các trường hợp khó điều trị. Việc hình dung ILM bằng thuốc nhuộm góp phần cải thiện độ chính xác của kỹ thuật này.

Khung đánh giá phẫu thuật

Để đánh giá thuốc nhuộm và kỹ thuật mới, cần áp dụng khung đánh giá đổi mới phẫu thuật theo từng giai đoạn như khung IDEAL. Đánh giá có hệ thống về tính an toàn và hiệu quả là thách thức trong tương lai.

Q Các chất nhuộm mới đầy hứa hẹn là gì?

Bromophenol blue có khả năng nhuộm cả ILM và ERM, là chất nhuộm ứng cử viên được cho là ít độc hơn ICG. Ngoài ra, IFCG (dẫn xuất không chứa natri iodua) đang được nghiên cứu với thiết kế loại bỏ thành phần iốt được cho là góp phần gây độc của ICG. Cả hai hiện vẫn đang trong giai đoạn thử nghiệm lâm sàng và chưa được sử dụng tiêu chuẩn.

8. Tài liệu tham khảo

American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Idiopathic epiretinal membrane and vitreomacular traction preferred practice pattern. Ophthalmology. 2020;127(2):P145-P183.
American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Idiopathic macular hole preferred practice pattern. Ophthalmology. 2020;127(1):P184-P222.
Royal College of Ophthalmologists. Clinical guideline on idiopathic full-thickness macular holes. London: RCOphth; 2024.