Bệnh tăng sinh dịch kính võng mạc (Proliferative Vitreoretinopathy; PVR) là một phản ứng lành vết thương bất thường xảy ra sau phẫu thuật bong võng mạc do rách (RRD) hoặc do chính bong võng mạc. Các tế bào biểu mô sắc tố võng mạc (RPE), tế bào thần kinh đệm và nguyên bào sợi cơ tăng sinh và tạo thành các màng xơ co rút trên bề mặt trước và sau võng mạc và nền dịch kính. Sự co rút của các màng này kéo võng mạc, gây ra các nếp gấp cố định và dẫn đến bong võng mạc tái phát.
PVR là nguyên nhân chính gây thất bại của phẫu thuật RD. 75% các trường hợp thất bại của phẫu thuật RD được cho là do PVR,3) và tỷ lệ mắc được báo cáo là 5-10% trong tổng số RD.3) Thường xảy ra trong vòng 30-60 ngày sau phẫu thuật RD.1)
Năm 1983, Hội Võng mạc đã đề xuất một phân loại thống nhất cho PVR, sau đó các phiên bản sửa đổi như phân loại Silverstone được công bố vào năm 1991. PVR là yếu tố tiên lượng lớn nhất đối với bong võng mạc do rách, và phát hiện sớm cùng can thiệp thích hợp liên quan trực tiếp đến kết quả thị lực.
Bong võng mạc do rách mạn tính, bong võng mạc do rách dưới, viêm nội nhãn, viêm màng bồ đào, hoại tử võng mạc cấp (ARN)5) là các yếu tố nguy cơ chính. Xem phần “Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ” để biết chi tiết.
Các triệu chứng chủ quan của PVR thường chồng lấn với các triệu chứng của bong võng mạc nguyên phát.
PVR hoàng điểm (mPVR) xảy ra tương đối sớm, 10-28 ngày sau phẫu thuật cắt dịch kính (PPV). 2) Trong các báo cáo, thị lực giảm từ 20/38 xuống 20/166 được ghi nhận sau phẫu thuật. 2)
Dấu hiệu đặc trưng nhất của PVR là nếp gấp cố định (star fold). Sự co thắt của màng tăng sinh làm gấp võng mạc, tạo thành nếp gấp “cố định” không thể trải ra ngay cả trong phẫu thuật dịch kính.
PVR trước
Co thắt nền dịch kính: Võng mạc trước và thể mi bị kéo về phía trước.
Bong võng mạc hình phễu: Trong trường hợp nặng, có dạng bong hình phễu hẹp dần từ trước ra sau.
Lực co kéo mạnh: Do màng bám vào nền dịch kính, bong võng mạc trở nên khó điều trị.
PVR sau
Nếp gấp cố định: Các nếp gấp võng mạc xuyên tâm co rút được tìm thấy ở cực sau đến vùng ngoại vi trung gian.
Hình thái giống màng trước võng mạc (ERM): Trong mPVR khu trú ở điểm vàng, OCT cho thấy các hình chiếu giống ngón tay (finger-like projections). 2)
Nếp gấp hình sao: Các nếp gấp ở cực sau tập trung lại hình ngôi sao, một hình thái đặc trưng.
PVR điểm vàng (mPVR) cho thấy các dấu hiệu đặc trưng trên OCT. Độ dày võng mạc trung tâm (CMT) được báo cáo là tăng đáng kể từ 711 μm lên 354 μm, 2) và điều quan trọng là phải phân biệt với ERM thông thường. ERM tạo thành một màng có bề mặt nhẵn, trong khi mPVR cho thấy các hình chiếu giống ngón tay. 2)
Siêu âm cho thấy các dấu hiệu đặc trưng hình chữ V (PVR sau) hoặc chữ T (bong võng mạc hình phễu nặng).
Cả hai đều là sự hình thành màng trên bề mặt điểm vàng, nhưng trong PVR, OCT cho thấy các hình chiếu giống ngón tay và đặc trưng bởi khởi phát sớm sau phẫu thuật (10-28 ngày). 2) ERM cho thấy màng có bề mặt tương đối nhẵn và khởi phát từ từ. Có thể cải thiện thị lực sau khi bóc màng ngay cả trong mPVR. 2)
Nguyên nhân cơ bản của PVR là phá vỡ hàng rào máu-võng mạc (BRB). Khi BRB bị phá vỡ, các yếu tố tăng trưởng trong huyết thanh (như TGF-β, PDGF, IL-6) chảy vào khoang dịch kính và dưới võng mạc, kích thích sự tăng sinh và di chuyển của tế bào RPE và tế bào thần kinh đệm. Tế bào RPE trải qua quá trình chuyển đổi biểu mô-trung mô (EMT) để biệt hóa thành nguyên bào sợi cơ, 3) và sản xuất chất nền ngoại bào (ECM) co rút.
Các yếu tố nguy cơ sau đây đã được báo cáo.
| Yếu tố nguy cơ | Phân loại |
|---|---|
| Bong võng mạc do rách mãn tính và lớn | Yếu tố giải phẫu |
| Bong võng mạc do rách vị trí dưới | Yếu tố giải phẫu |
| Vết rách lớn hoặc nhiều vết rách | Yếu tố giải phẫu |
| Viêm nội nhãn hoặc viêm màng bồ đào | Yếu tố viêm |
| Hoại tử võng mạc cấp (ARN) | Yếu tố viêm |
| Bệnh võng mạc tiểu đường | Yếu tố toàn thân |
| Rối loạn chức năng thận | Yếu tố toàn thân |
| Hút thuốc lá | Yếu tố lối sống |
ARN (hoại tử võng mạc cấp) gây phá vỡ hàng rào máu-võng mạc (BRB) trên diện rộng, dẫn đến PVR nặng. Tỷ lệ bong võng mạc do rách sau ARN được báo cáo là trên 50%. 5) Ngoài ra, ở bệnh nhân tiểu đường, bong võng mạc do co kéo (TRD) sau phẫu thuật có thể dẫn đến dịch dưới võng mạc (SRF) kéo dài, và rối loạn chức năng thận là yếu tố nguy cơ cho tình trạng này. 4)
Chẩn đoán PVR chủ yếu được thực hiện bằng khám đáy mắt với đèn khe (kết hợp kính cực trước) và kính soi đáy mắt ngược. Xác nhận nếp gấp cố định là điểm mấu chốt của chẩn đoán. Các nếp gấp võng mạc cố định không thể kéo giãn ngay cả trong phẫu thuật dịch kính là dấu hiệu xác định của PVR.
Phân loại mức độ nặng của PVR theo Hội Võng mạc (1983) được sử dụng rộng rãi.
| Độ | Dấu hiệu |
|---|---|
| A | Đục dịch kính, thoái hóa biểu mô sắc tố võng mạc, nếp gấp màng giới hạn trong (chỉ nghi ngờ) |
| B | Nếp gấp trên bề mặt trong võng mạc, cuộn mép vết rách võng mạc, cứng |
| C | Nếp gấp cố định (một phần tư vòng tròn tính là 1 CP) |
| D | Bong võng mạc hình phễu (loại miệng rộng, miệng hẹp, đóng) |
Ở độ C, phạm vi nếp gấp được định lượng theo vị trí giờ (CP: clockhour position), ví dụ “C3” có nghĩa là nếp gấp cố định rộng 3 giờ.
Thường được phát hiện trong các lần khám định kỳ trong vòng 30-60 ngày sau phẫu thuật bong võng mạc. 1) Trước phẫu thuật, xác định các yếu tố nguy cơ như bong võng mạc mãn tính hoặc dưới, và sau phẫu thuật theo dõi cẩn thận sự hình thành nếp gấp cố định. Trong mPVR, xác nhận hình chiếu giống ngón tay trên OCT hữu ích cho chẩn đoán sớm. 2)
Điều trị tiêu chuẩn cho PVR là phẫu thuật cắt dịch kính (PPV: cắt dịch kính qua pars plana) để bóc màng tăng sinh và tái định vị võng mạc. Các yếu tố chính của kỹ thuật phẫu thuật như sau:
Trong PVR hoàng điểm (mPVR), đã có báo cáo cải thiện thị lực tốt nhất có điều chỉnh từ 20/166 lên 20/57 sau khi bóc màng, 2) và can thiệp phẫu thuật tích cực được khuyến cáo.
Về dịch dưới võng mạc tồn tại sau phẫu thuật, các báo cáo sau phẫu thuật TRD do đái tháo đường cho thấy dịch còn ở 75% sau 1 tháng, 50% sau 3 tháng, 30% sau 6 tháng và 10% sau 12 tháng. Thời gian tồn tại trung bình là 4,4 ± 4,7 tháng. 4)
Hiện tại chưa có liệu pháp thuốc tiêu chuẩn được thiết lập, nhưng một số phương pháp đã được báo cáo.
| Thuốc | Đường dùng | Mức độ bằng chứng |
|---|---|---|
| MTX (Methotrexate) | Tiêm nội nhãn 200–400 µg | Đang thử nghiệm lâm sàng (giai đoạn nghiên cứu) |
| Dầu silicone | Bơm đầy khoang dịch kính | Liệu pháp bổ trợ tiêu chuẩn |
| Steroid | - | Ngoài mục tiêu điều trị PVR 3) |
Methotrexate (MTX) là ứng cử viên thuốc hứa hẹn nhất, nhưng để biết chi tiết, hãy xem phần “Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai”. Steroid không được coi là mục tiêu điều trị cho PVR. 3)
Cơ chế trung tâm của PVR là sự chuyển đổi biểu mô-trung mô (EMT) của tế bào biểu mô sắc tố võng mạc. 3) Các tế bào biểu mô sắc tố võng mạc bong ra do bong võng mạc được giải phóng vào khoang dịch kính và dưới tác động của các yếu tố tăng trưởng, trải qua những thay đổi sau.
Các tế bào cấu thành chính của màng PVR như sau: 2, 3)
Do sự phá vỡ BRB, các yếu tố sau đây tràn vào khoang dịch kính và kích thích tăng sinh.
PVR trước xảy ra ở đáy dịch kính (từ phần phẳng của thể mi đến võng mạc ngoại vi). Màng ở vùng này kéo thể mi, võng mạc trước và đáy dịch kính về phía trước, dẫn đến nhãn áp thấp, bong võng mạc hình phễu và mù lòa hoàn toàn. Về mặt giải phẫu, phẫu thuật rất khó khăn và chèn dầu silicone (SO) đặc biệt quan trọng.
PVR sau ARN (hoại tử võng mạc cấp tính) đặc biệt nghiêm trọng. 5) Do sự phá vỡ BRB trên diện rộng do virus ARN (VZV/HSV) gây ra, một lượng lớn protein huyết thanh và cytokine viêm tràn vào khoang dịch kính. Điều này kích thích tăng sinh mạnh mẽ, dẫn đến tỷ lệ mắc bong võng mạc do rách sau ARN lên tới hơn 50%, và PVR xảy ra thường nặng. 5)
MTX là một thuốc kháng folate ức chế enzyme dihydrofolate reductase, có tác dụng kháng tăng sinh và chống viêm. Các nỗ lực ngăn ngừa và điều trị PVR bằng cách tiêm tại chỗ vào nội nhãn đang được tiến hành trên toàn cầu.
Thử nghiệm GUARD (Pha 3 RCT): Việc sử dụng MTX trong và sau phẫu thuật đã được chứng minh làm giảm đáng kể tỷ lệ tái bong võng mạc, cung cấp bằng chứng đáng tin cậy nhất. 1)
Báo cáo của Ambati và cộng sự (2024) đã điều trị một trường hợp PVR trên nền vô mống mắt bẩm sinh bằng MTX 200 μg mỗi 2 tuần trong 5 liều, sau đó duy trì hàng tháng. Thử nghiệm GUARD (Pha 3 RCT) cho thấy sử dụng MTX trong và sau phẫu thuật làm giảm đáng kể tỷ lệ tái bong. 1)
Babel và cộng sự (2022) báo cáo một trường hợp bong võng mạc tái phát kèm PVR được điều trị bằng dầu silicone 1000 cSt và một liều MTX 400 μg/0,10 mL. 3) Thời gian bán hủy của MTX trong nội nhãn ước tính khoảng 3-5 ngày, và cơ chế ức chế PVR thông qua ức chế IL-6 đã được đề xuất.
Thử nghiệm FIXER (NCT06541574): Một thử nghiệm Pha 3 RCT mới đang được tiến hành để xác minh tác dụng phòng ngừa PVR của MTX. 1) Kết quả của thử nghiệm này có thể quyết định liệu MTX có được đưa vào điều trị tiêu chuẩn hay không.
PVR khu trú ở hoàng điểm (mPVR) là một thực thể độc lập xuất hiện sớm, 10-28 ngày sau phẫu thuật cắt dịch kính, và gần đây đã được chú ý. 2) Việc xác định các hình chiếu giống ngón tay trên OCT là chìa khóa chẩn đoán, và bóc màng sớm đã được chứng minh cải thiện thị lực. 2)
Báo cáo của Khateb và cộng sự (2021) đã thực hiện bóc màng cho một trường hợp giảm thị lực từ 20/38 xuống 20/166 sau phẫu thuật cắt dịch kính, và cải thiện lên 20/57 sau phẫu thuật. 2) Độ dày hoàng điểm trung tâm giảm từ 711 μm xuống 354 μm, cho thấy mPVR nên được công nhận là một đơn vị lâm sàng độc lập.
Hiện tại, đây là phương pháp điều trị trong giai đoạn nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng, chưa được đưa vào điều trị tiêu chuẩn tại Nhật Bản. Hiệu quả của nó đang được thử nghiệm trong các thử nghiệm lâm sàng như GUARD và FIXER, 1) và có thể ảnh hưởng đến các bản sửa đổi hướng dẫn trong tương lai. Hãy tham khảo ý kiến bác sĩ điều trị nếu bạn muốn điều trị.
