Vitreoretinopati Proliferatif (Proliferative Vitreoretinopathy; PVR) adalah respons penyembuhan luka abnormal yang terjadi setelah operasi ablasi retina regmatogenosa (RRD) atau akibat ablasi itu sendiri. Sel epitel pigmen retina (RPE), sel glia, dan miofibroblast berproliferasi dan membentuk membran fibrokontraktil pada permukaan anterior dan posterior retina serta dasar vitreus. Kontraksi membran ini menarik retina, menyebabkan lipatan tetap, dan mengakibatkan ablasi retina kembali.
PVR adalah penyebab utama kegagalan operasi RD. 75% kegagalan operasi RD disebabkan oleh PVR,3) dan insidensi dilaporkan 5-10% dari seluruh RD.3) Sering terjadi dalam 30-60 hari setelah operasi RD.1)
Pada tahun 1983, Retina Society mengusulkan klasifikasi terpadu untuk PVR, kemudian versi revisi seperti klasifikasi Silverstone diterbitkan pada tahun 1991. PVR adalah faktor penentu prognosis terbesar untuk ablasi retina regmatogenosa, dan deteksi dini serta intervensi yang tepat berhubungan langsung dengan hasil penglihatan.
Ablasi retina regmatogenosa kronis, ablasi retina regmatogenosa inferior, endoftalmitis, uveitis, nekrosis retina akut (ARN)5) adalah faktor risiko utama. Lihat bagian “Penyebab dan Faktor Risiko” untuk detailnya.
Gejala subjektif PVR sering tumpang tindih dengan gejala ablasi retina yang mendasarinya.
PVR makula (mPVR) terjadi relatif awal, 10-28 hari setelah vitrektomi (PPV). 2) Dalam laporan, penurunan ketajaman penglihatan dari 20/38 menjadi 20/166 tercatat pascaoperasi. 2)
Temuan paling khas dari PVR adalah lipatan tetap (star fold). Kontraksi membran proliferatif melipat retina, membentuk lipatan “tetap” yang tidak dapat diregangkan bahkan selama operasi vitreus.
PVR Anterior
Kontraksi dasar vitreus: Retina anterior dan badan siliaris tertarik ke anterior.
Ablasi retina corong: Pada kasus berat, berbentuk ablasi corong yang menyempit dari anterior ke posterior.
Kekuatan traksi kuat: Karena membran melekat pada dasar vitreus, ablasi menjadi sulit diobati.
PVR posterior
Lipatan tetap: Lipatan retina radial yang berkontraksi ditemukan di kutub posterior hingga daerah perifer tengah.
Morfologi seperti membran epiretinal (ERM): Pada mPVR yang terbatas di makula, OCT menunjukkan proyeksi seperti jari (finger-like projections). 2)
Star fold: Lipatan di kutub posterior yang berkumpul seperti bintang, bentuk yang khas.
PVR makula (mPVR) menunjukkan temuan khas pada pemeriksaan OCT. Ketebalan retina foveal (CMT) dilaporkan meningkat secara signifikan dari 711 μm menjadi 354 μm, 2) dan penting untuk membedakannya dari ERM biasa. ERM membentuk membran dengan permukaan halus, sedangkan mPVR menunjukkan proyeksi seperti jari. 2)
Pemeriksaan ultrasonografi menunjukkan temuan khas berbentuk V (PVR posterior) atau T (ablasio corong berat).
Keduanya merupakan pembentukan membran di permukaan makula, tetapi pada PVR, OCT menunjukkan proyeksi seperti jari, dan ditandai dengan onset awal pasca operasi (10-28 hari). 2) ERM menunjukkan membran dengan permukaan relatif halus dan onsetnya lambat. Perbaikan penglihatan setelah pelepasan membran dapat diharapkan bahkan pada mPVR. 2)
Penyebab mendasar PVR adalah kerusakan sawar darah-retina (BRB). Ketika BRB rusak, faktor pertumbuhan serum (seperti TGF-β, PDGF, IL-6) mengalir ke rongga vitreus dan subretina, menginduksi proliferasi dan migrasi sel RPE dan sel glial saraf. Sel RPE mengalami transisi epitel-mesenkimal (EMT) untuk berdiferensiasi menjadi miofibroblas, 3) dan menghasilkan matriks ekstraseluler (ECM) yang kontraktil.
Faktor risiko berikut telah dilaporkan.
| Faktor Risiko | Klasifikasi |
|---|---|
| Ablasio retina regmatogenosa kronis dan besar | Faktor anatomi |
| Ablasioretina regmatogen inferior | Faktor anatomi |
| Robekan besar atau multipel | Faktor anatomi |
| Endoftalmitis atau uveitis | Faktor inflamasi |
| Nekrosis retina akut (ARN) | Faktor inflamasi |
| Retinopati diabetik | Faktor sistemik |
| Gangguan fungsi ginjal | Faktor sistemik |
| Merokok | Faktor gaya hidup |
ARN (nekrosis retina akut) menyebabkan gangguan besar pada sawar darah-retina (BRB) dan mengakibatkan PVR berat. Insidens ablasioretina regmatogen setelah ARN dilaporkan lebih dari 50%. 5) Selain itu, pada pasien diabetes, ablasioretina traksional (TRD) pascaoperasi dapat menyebabkan cairan subretina (SRF) yang persisten, dan gangguan fungsi ginjal merupakan faktor risiko untuk persistensinya. 4)
Diagnosis PVR terutama dilakukan dengan pemeriksaan fundus menggunakan slit-lamp (dengan lensa segmen anterior) dan oftalmoskop inversi. Konfirmasi lipatan tetap merupakan poin kunci diagnosis. Lipatan retina tetap yang tidak dapat diregangkan bahkan selama vitrektomi merupakan temuan pasti PVR.
Klasifikasi keparahan PVR menurut Retina Society (1983) banyak digunakan.
| Grade | Temuan |
|---|---|
| A | Kekeruhan vitreus, degenerasi RPE, lipatan membran limitans interna (hanya kecurigaan) |
| B | Lipatan pada permukaan dalam retina, penggulungan tepi robekan retina, kekakuan |
| C | Lipatan tetap (seperempat lingkaran dihitung sebagai 1 CP) |
| D | Ablasio retina corong (tipe mulut lebar, mulut sempit, tertutup) |
Pada Grade C, rentang lipatan dikuantifikasi berdasarkan posisi jam (CP: clockhour position), misalnya “C3” berarti lipatan tetap seluas 3 jam.
Sering ditemukan pada pemeriksaan rutin dalam 30-60 hari setelah operasi RD. 1) Sebelum operasi, identifikasi faktor risiko seperti ablasi retina kronis atau inferior, dan setelah operasi pantau dengan cermat pembentukan lipatan tetap. Pada mPVR, konfirmasi finger-like projections pada OCT berguna untuk diagnosis dini. 2)
Terapi standar untuk PVR adalah vitrektomi (PPV: pars plana vitrektomi) untuk pengelupasan membran proliferatif dan reposisi retina. Elemen utama teknik operasi adalah sebagai berikut:
Pada PVR makula (mPVR), dilaporkan perbaikan visus terbaik terkoreksi dari 20/166 menjadi 20/57 setelah pelepasan membran, 2) dan intervensi bedah agresif dianjurkan.
Mengenai cairan subretina persisten pascaoperasi, laporan setelah operasi TRD diabetik menunjukkan sisa cairan pada 75% setelah 1 bulan, 50% setelah 3 bulan, 30% setelah 6 bulan, dan 10% setelah 12 bulan. Durasi rata-rata adalah 4,4 ± 4,7 bulan. 4)
Saat ini belum ada terapi obat standar yang mapan, namun beberapa pendekatan telah dilaporkan.
| Obat | Cara Pemberian | Tingkat Bukti |
|---|---|---|
| MTX (Metotreksat) | Injeksi intravitreal 200–400 µg | Dalam uji klinis (tahap penelitian) |
| Minyak silikon | Pengisian rongga vitreus | Terapi tambahan standar |
| Steroid | - | Bukan target terapi PVR 3) |
Metotreksat (MTX) adalah kandidat obat yang paling menjanjikan, namun untuk detailnya lihat bagian “Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan”. Steroid tidak dianggap sebagai target terapi untuk PVR. 3)
Mekanisme sentral PVR adalah transisi epitel-mesenkim (EMT) sel epitel pigmen retina. 3) Sel epitel pigmen retina yang terlepas akibat ablasi retina terlepas ke rongga vitreus dan, di bawah stimulasi faktor pertumbuhan, mengalami perubahan berikut.
Sel-sel utama penyusun membran PVR adalah sebagai berikut: 2, 3)
Akibat rusaknya BRB, faktor-faktor berikut mengalir ke rongga vitreus dan menginduksi proliferasi.
PVR anterior terjadi di dasar vitreus (dari pars plana badan siliaris hingga retina perifer). Membran di area ini menarik badan siliaris, retina anterior, dan dasar vitreus ke anterior secara bersamaan, menyebabkan hipotoni okuli, ablasi corong, dan kebutaan total. Secara anatomis, operasi sulit dilakukan, dan tamponade minyak silikon (SO) sangat penting.
PVR setelah ARN (nekrosis retina akut) sangat parah. 5) Akibat kerusakan BRB masif yang disebabkan oleh virus ARN (VZV/HSV), sejumlah besar protein serum dan sitokin inflamasi mengalir ke rongga vitreus. Hal ini merangsang proliferasi kuat, menyebabkan angka kejadian ablasi retina regmatogenosa pasca-ARN lebih dari 50%, dan PVR yang terjadi cenderung berat. 5)
Metotreksat adalah obat antifolat yang menghambat enzim dihidrofolat reduktase, memiliki efek antiproliferatif dan antiinflamasi. Upaya untuk mencegah dan mengobati PVR melalui pemberian lokal intravitreal sedang berlangsung secara global.
Uji GUARD (Fase 3 RCT): Pemberian metotreksat intraoperatif dan pascaoperatif terbukti secara signifikan menurunkan angka re-detachment, memberikan bukti paling andal. 1)
Laporan Ambati dkk. (2024) menangani kasus PVR dengan latar belakang aniridia kongenital menggunakan metotreksat 200 μg setiap 2 minggu sebanyak 5 kali, kemudian dosis pemeliharaan bulanan. Uji GUARD (Fase 3 RCT) menunjukkan bahwa pemberian metotreksat intraoperatif dan pascaoperatif secara signifikan menurunkan angka re-detachment. 1)
Babel dkk. (2022) melaporkan kasus ablasi retina rekuren dengan PVR yang diobati dengan silikon oil 1000 cSt dan dosis tunggal metotreksat 400 μg/0,10 mL. 3) Waktu paruh metotreksat intravitreal diperkirakan 3-5 hari, dan mekanisme supresi PVR melalui inhibisi IL-6 telah diusulkan.
Uji FIXER (NCT06541574): Uji Fase 3 RCT baru yang sedang berlangsung untuk memverifikasi efek pencegahan metotreksat terhadap PVR. 1) Hasil uji ini dapat menentukan apakah metotreksat akan dimasukkan ke dalam pengobatan standar.
PVR yang terbatas pada makula (mPVR) adalah entitas independen yang muncul awal 10-28 hari setelah PPV, dan baru-baru ini mendapat perhatian. 2) Identifikasi finger-like projections pada OCT adalah kunci diagnosis, dan pelepasan membran dini telah terbukti memperbaiki penglihatan. 2)
Laporan Khateb dkk. (2021) melakukan pelepasan membran pada kasus dengan penurunan BCVA dari 20/38 menjadi 20/166 setelah PPV, dan membaik menjadi 20/57 pascaoperasi. 2) CMT menurun dari 711 μm menjadi 354 μm, menunjukkan bahwa mPVR harus diakui sebagai unit klinis independen.
Saat ini, ini adalah pengobatan dalam tahap penelitian dan uji klinis, dan belum termasuk dalam pengobatan standar di Jepang. Efektivitasnya sedang diuji dalam uji klinis seperti GUARD dan FIXER, 1) dan dapat memengaruhi revisi pedoman di masa depan. Konsultasikan dengan dokter Anda jika Anda menginginkan pengobatan.
