Ablasi retina traksional (Tractional Retinal Detachment; TRD) adalah ablasi retina yang terjadi akibat gaya traksi vitreus yang kuat pada retina saat pelepasan vitreus posterior tidak sempurna. Ini adalah ablasi retina non-riegmatogen yang disebabkan oleh jaringan proliferatif pada retina atau traksi vitreus, dengan karakteristik ablasi terbatas, sering datar atau seperti tenda, dan hampir tidak memiliki mobilitas.
TRD dibagi menjadi dua jenis berikut berdasarkan penyebabnya.
Traksi oleh membran fibrovaskular (termasuk neovaskular): Penyakit yang mewakili adalah retinopati diabetik proliferatif (PDR), oklusi vena retina (RVO), dan retinopati prematuritas (ROP). Didasari oleh pembentukan neovaskular sebagai respons terhadap iskemia intraokular, dan kontraksi membran fibrovaskular menghasilkan gaya traksi.
Traksi vitreoretina tanpa neovaskular: Penyakit yang mewakili adalah sindrom traksi vitreomakula dan trauma tembus mata. Didasari oleh proliferasi pasca inflamasi atau trauma.
Ablasio retina umumnya diklasifikasikan menjadi tiga jenis: regmatogen, traksional, dan eksudatif. Ablasio traksional secara klinis dibedakan dari ablasio regmatogen (yang berbentuk bula dan mobile) dan ablasio eksudatif, karena ablasio traksional bersifat terlokalisasi dan tidak mobile. Dalam beberapa kasus, mungkin terdapat robekan retina yang menyertai, dan disebut sebagai combined tractional-rhegmatogenous RD (ablasio traksional dengan robekan). Combined RD adalah kondisi yang lebih mendesak dan penanganannya berbeda dengan ablasio traksional saja.
Vitreoretinopati proliferatif (PVR) adalah proses proliferasi yang terjadi sekunder setelah operasi ablasio retina regmatogen, dan dapat menjadi salah satu penyebab TRD.
Ablasio regmatogen terjadi karena masuknya vitreus cair ke subretina melalui robekan, menghasilkan ablasio yang berbentuk bula dan mobile. Ablasio traksional terjadi karena tarikan pada retina oleh membran proliferatif atau kontraksi vitreus, menghasilkan ablasio berbentuk tenda dan tidak mobile. Ada juga ablasio campuran (combined tractional-rhegmatogenous RD). Diagnosis banding dilakukan dengan pemeriksaan fundus, OCT, dan USG B-scan.
Gejala subjektif TRD sangat bervariasi tergantung pada lokasi dan luasnya ablasio.
Pada TRD yang terkait dengan retinopati diabetik (DR), sering disertai perdarahan vitreus, yang dapat menyebabkan penurunan tajam penglihatan secara mendadak1).
Berikut adalah temuan morfologis yang khas pada TRD.
Ablasi Berbentuk Tenda
Mekanisme pembentukan: Terbentuk ketika traksi terjadi pada dasar neovaskular (epicenter) atau di sepanjang pembuluh darah retina.
Karakteristik: Area ablasi berbentuk lengkung terbalik (seperti tenda). Tidak dapat bergerak, dan ketinggian ablasi sering terbatas. Khas pada tahap awal hingga menengah PDR.
Ablasi Berbentuk Meja Datar
Mekanisme pembentukan: Terbentuk ketika adhesi antara membran fibrovaskular dan retina meluas. Juga disebut bentuk Gunung Fuji.
Karakteristik: Membentuk permukaan ablasi yang lebar dan datar. Tidak dapat bergerak, dan jika menutupi seluruh makula, prognosis penglihatan buruk.
Penilaian mobilitas: TRD tidak dapat bergerak, ini adalah temuan penting. Jika ablasi berbentuk kubah atau dapat bergerak, perlu dipertimbangkan kemungkinan ablasi regmatogen (combined RD).
Adanya membran fibrovaskular: Pada TRD akibat PDR, terlihat struktur membran yang merupakan fusi neovaskular dan jaringan fibrosa di fundus. Aktivitas membran (kekayaan komponen vaskular, kecenderungan perdarahan) mempengaruhi tingkat kesulitan operasi.
Komplikasi perdarahan vitreus: Pada retinopati diabetik proliferatif, perdarahan dari membran fibrovaskular dapat menghalangi penglihatan. Dalam kasus ini, pemeriksaan fundus menjadi sulit, sehingga diperlukan pemeriksaan ultrasonografi mode-B.
Retinoskisis traksional: Ketika terjadi traksi kuat pada permukaan retina pada retinopati diabetik proliferatif, dapat terjadi pemisahan lapisan dalam dan luar retina (retinoskisis). Bentuk permukaan seperti tenda, dan OCT berguna untuk diagnosis.
TRD disebabkan oleh penyakit-penyakit berikut:
1. Retinopati Diabetik Proliferatif (PDR): Penyebab paling sering dari TRD. Sebagai kompensasi iskemia retina, terbentuk pembuluh darah baru, dan membran fibrovaskular tumbuh serta berkontraksi di atas retina, menyebabkan TRD. Pedoman Praktik Klinis Retinopati Diabetik (Edisi 1) menyebutkan bahwa ablasi retina traksional merupakan salah satu komplikasi serius PDR 1).
2. Retinopati Prematuritas (ROP): TRD terjadi pada Stage 4 (TRD parsial) dan Stage 5 (TRD total) 4). Pada retina prematur yang belum berkembang dengan zona avaskular, lingkungan oksigen tinggi setelah lahir menyebabkan iskemia relatif dan pembentukan pembuluh darah baru.
3. Trauma Penetrasi Okular: Infiltrasi sel inflamasi dari luka perforasi dan gangguan sawar darah-retina (BRB) menyebabkan proliferasi intraokular, pembentukan membran proliferatif, dan traksi.
4. Vitreoretinopati Proliferatif (PVR): Proliferasi sekunder setelah operasi ablasi retina regmatogen dapat menambahkan elemen traksional, menyebabkan kondisi mirip TRD.
5. Oklusi Vena Retina (RVO): Pada kasus berat dengan neovaskularisasi, TRD dapat terjadi melalui mekanisme yang sama dengan PDR.
6. Lainnya: Penyakit Eales (periflebitis perifer idiopatik), penyakit sel sabit, dan sebagian penyakit Coats juga dapat menyebabkan TRD.
Berikut ringkasan penyakit penyebab dan faktor risiko:
| Faktor Risiko | Penyakit Terkait |
|---|---|
| Durasi diabetes dan kontrol glikemik buruk | PDR |
| Berat lahir rendah dan prematuritas (usia kehamilan <32 minggu) | ROP |
| Trauma tembus bola mata | TRD pasca trauma |
| Riwayat operasi ablasi retina regmatogen | PVR |
| Fotokoagulasi panretinal tidak dilakukan atau tidak lengkap | PDR |
| Oklusi vena retina | TRD akibat RVO iskemik |
Mengenai terapi anti-VEGF untuk retinopati prematuritas, pedoman dari Kelompok Studi Retinopati Prematuritas Jepang dapat dijadikan referensi 7).
Observasi fundus dengan oftalmoskop tidak langsung dan slit-lamp (lensa depan) merupakan dasar diagnosis TRD.
OCT sangat efektif untuk diagnosis traksi retinoschisis. OCT dapat menggambarkan bentuk permukaan seperti tenda yang disebabkan oleh traksi pada penampang. Derajat traksi pada makula, pemisahan lapisan retina dalam dan luar, serta perluasan ablasi ke makula dapat dievaluasi secara kuantitatif.
Pemeriksaan ini penting ketika fundus tidak dapat diamati karena perdarahan vitreus atau katarak berat. Dapat mengevaluasi ada tidaknya ablasi retina, luas, bentuk, dan derajat traksi. Membran proliferatif kadang terlihat sebagai eko hiperekoik.
Berguna untuk mengevaluasi aktivitas neovaskularisasi dan mendeteksi area non-perfusi (NPA) 1). Pada TRD akibat PDR, mengetahui luas area non-perfusi sebelum operasi membantu perencanaan fotokoagulasi intraoperatif.
Berikut adalah ringkasan diagnosis banding kondisi yang mirip dengan TRD.
| Diagnosis Banding | Karakteristik | Mobilitas | Morfologi |
|---|---|---|---|
| Ablasi retina regmatogen | Ada robekan | Ada | Seperti gelembung |
| RD traksional | Ada membran proliferatif | Tidak ada | Bentuk tenda atau meja datar |
| RD eksudatif | Tidak ada robekan atau membran proliferatif | Tidak ada hingga ringan | Bentuk kubah halus |
| RD traksional-regmatogenus kombinasi | Robekan + membran proliferatif | Ada | Tenda + bercampur bula |
Pemeriksaan ultrasonografi mode-B sangat penting. Dapat mengevaluasi ada tidaknya ablasi retina, luasnya, dan derajat traksi. Jika penyebab perdarahan vitreus diduga PDR, temuan fundus mata kontralateral juga membantu diagnosis. Pemeriksaan OCT digunakan secara tambahan jika observasi permukaan retina dekat memungkinkan.
Indikasi operasi untuk TRD ditunjukkan di bawah ini.
| Kondisi | Kebijakan |
|---|---|
| Ablasi retina traksional yang mengancam makula | Indikasi operasi1, 2) |
| Ablasi retina traksional dengan robekan (combined RD) | Indikasi operasi (lebih mendesak)1, 2) |
| Adanya membran proliferatif yang dapat menyebabkan pergeseran makula | Pertimbangkan operasi1) |
| TRD lokal di luar makula (tanpa progresi) | Dapat diobservasi |
Pada TRD lokal di luar makula, jika tidak ada perluasan area ablasi atau pergeseran makula, observasi dapat dilakukan dengan pemantauan rutin melalui pemeriksaan fundus dan OCT. Namun, jika ditemukan tanda-tanda progresi, operasi dini harus dipertimbangkan1).
Pengobatan definitif untuk TRD adalah pelepasan traksi melalui vitrektomi. Dalam beberapa tahun terakhir, vitrektomi insisi kecil (MIVS) 25G dan 27G telah menjadi arus utama, dan operasi dengan sistem observasi sudut lebar telah menjadi standar1).
Langkah-langkah dasar operasi adalah sebagai berikut:
Injeksi anti-VEGF intravitreal preoperatif berpotensi mengurangi perdarahan intraoperatif, mengurangi robekan iatrogenik, dan mempersingkat waktu operasi3). Dipertimbangkan pada TRD terkait PDR dengan aktivitas membran fibrovaskular yang tinggi.
Rencana operasi untuk ablasi retina traksional (TRD) terkait retinopati prematuritas bervariasi tergantung pada tahapnya4).
Terapi anti-VEGF kadang digunakan sebagai terapi lini pertama untuk ROP berat7), namun untuk TRD tahap 4-5, vitrektomi adalah prinsip utama.
Jika tidak ada risiko progresi ke makula, observasi dapat dilakukan. Namun, jika ditemukan perluasan area ablasi atau membran proliferatif yang dapat menyebabkan pergeseran makula, pertimbangkan operasi lebih awal. Pemantauan perkembangan secara teratur dengan pemeriksaan fundus dan OCT penting dilakukan.
TRD yang berasal dari retinopati diabetik proliferatif terjadi melalui tahapan berikut:
Patofisiologi TRD akibat PDR
Rantai iskemia → VEGF → neovaskularisasi merupakan dasar.
Kontraksi membran fibrovaskular menghasilkan gaya traksi pada retina yang mengarah ke TRD. Kebocoran sitokin akibat rusaknya sawar darah-retina (BRB) mempercepat proliferasi.
Patofisiologi TRD akibat ROP
Ketidakmatangan pembuluh darah retina → zona avaskular → iskemia → neovaskularisasi merupakan dasar.
Lingkungan oksigen tinggi setelah lahir menyebabkan iskemia relatif, dan proliferasi fibrovaskular pada ridge meluas ke dalam vitreus, menyebabkan TRD stadium 4-5.
Dasar dari TRD adalah gangguan sawar darah-retina (BRB). Ketika BRB terganggu, lingkungan inflamasi dan angiogenik intraokular meningkat, dan proliferasi fibrovaskular berlangsung. RPE, sel glia, makrofag, dan fibroblas berperan dalam pembentukan membran proliferatif 9).
Membran proliferatif tidak hanya melibatkan RPE, tetapi juga sel glia, makrofag, dan fibroblas secara kompleks. Kontraksi kolagen menyebabkan traksi pada retina, yang mengakibatkan TRD.
Pada TRD setelah trauma tembus bola mata, infiltrasi sel inflamasi dari luka tembus dan gangguan BRB menyebabkan proliferasi intraokular berlangsung. Proliferasi fibroblas dan RPE membentuk membran proliferatif, yang berkontraksi dan menyebabkan traksi sehingga terjadi TRD.
DRVS (Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study), yang meneliti efektivitas vitrektomi dini untuk perdarahan vitreus berat diabetik, menyediakan bukti dasar untuk manajemen TRD. Pada perdarahan vitreus berat diabetes tipe 1, kelompok vitrektomi dini mencapai ketajaman visual terkoreksi 20/40 atau lebih baik pada 25% setelah 2 tahun (kelompok observasi 15%), dan pada diabetes tipe 1, 36% vs 12%, menunjukkan perbedaan signifikan 5). Tidak ada perbedaan signifikan pada diabetes tipe 2 5).
Dalam uji coba yang membandingkan injeksi intravitreal aflibercept dengan vitrektomi dan fotokoagulasi panretinal (PRP) untuk perdarahan vitreus diabetik, tidak ada perbedaan signifikan dalam perbaikan ketajaman visual pada 24 minggu. Namun, resolusi perdarahan vitreus lebih cepat pada kelompok bedah (4 minggu vs 36 minggu) 2).
Meta-analisis yang meneliti manfaat pemberian anti-VEGF preoperatif melaporkan pengurangan perdarahan intraoperatif dan pengurangan robekan iatrogenik 3). Namun, telah dicatat bahwa injeksi anti-VEGF dapat memperburuk traksi sementara, dan operasi dini dalam 1-2 minggu setelah injeksi dianjurkan 2).
Dengan meluasnya sistem 25G dan 27G serta sistem observasi sudut lebar, indikasi vitrektomi minimal invasif untuk TRD akibat PDR telah meluas 1). Teknik sayatan kecil berkontribusi pada pengurangan inflamasi pascaoperasi dan pemulihan dini, dan indikasi untuk operasi rawat jalan meningkat 8, 9).
Dalam DRCR Protocol S, anti-VEGF (ranibizumab) menunjukkan non-inferioritas terhadap PRP pada titik waktu 2 tahun 2). Namun, tidak ada perbedaan signifikan dalam tingkat perkembangan menjadi TRD, dan jika TRD sudah ada, anti-VEGF saja tidak dapat mengatasinya. Anti-VEGF dipertimbangkan dari sudut pandang pencegahan TRD, tetapi setelah TRD terjadi, vitrektomi adalah pengobatan definitif.
Perbaikan TRD dengan injeksi anti-VEGF saja biasanya tidak diharapkan. Anti-VEGF efektif untuk regresi neovaskular, tetapi tidak dapat mengontrol kontraksi membran fibrosa yang sudah ada, bahkan ada laporan bahwa traksi memburuk setelah injeksi 2). Pengobatan TRD pada prinsipnya adalah vitrektomi. Pemberian anti-VEGF sebagai ajuvan praoperasi mungkin berguna, dan telah ditunjukkan dapat mengurangi perdarahan intraoperatif dan mengurangi robekan iatrogenik 3).
