Penyakit Coats

Poin-poin penting sekilas

1. Apa itu Penyakit Coats

Penyakit Coats adalah penyakit vaskular retina idiopatik yang pertama kali dilaporkan oleh George Coats pada tahun 1908. Penyakit ini ditandai oleh dilatasi abnormal kapiler retina (telangiektasis) dan akumulasi eksudat intraretina dan subretina dari dinding pembuluh darah.

Penyakit ini bersifat sporadis dan non-herediter, serta tidak terkait dengan penyakit sistemik atau riwayat keluarga ¹⁾. Insidensinya jarang, sekitar 0,09 per 100.000 orang ²⁾. Sekitar 75% pasien adalah laki-laki, 95% unilateral, dan sering terjadi pada usia di bawah 20 tahun (rata-rata sekitar 5 tahun).

Onset dewasa sangat jarang, namun menunjukkan gambaran klinis yang berbeda dari tipe anak-anak. Kasus onset dewasa lebih ringan, progresinya lambat, dan respons terhadap pengobatan baik ³⁾. Dalam satu laporan, hanya 21% dari 48 mata dewasa mengalami ablasi retina eksudatif, jauh lebih rendah dibandingkan 81% pada anak-anak ³⁾.

Tipe ringan disebut aneurisma milier Leber (Leber’s miliary aneurysms), yang merupakan bagian dari spektrum penyakit Coats. Telangiektasis makula idiopatik tipe 1 juga dianggap termasuk dalam spektrum penyakit yang sama.

Q Apakah orang dewasa bisa terkena penyakit Coats?

Kasus onset setelah usia 35 tahun telah dilaporkan, dan dikenal sebagai penyakit Coats onset dewasa ³⁾. Dibandingkan dengan tipe anak-anak, progresi lesi lebih lambat, frekuensi ablasi retina eksudatif lebih rendah, dan respons terhadap pengobatan seringkali baik. Namun, kejadiannya sendiri jarang, dan jika ditemukan temuan serupa pada orang dewasa, penting untuk membedakannya dari penyakit lain.

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

Foto fundus dan OCT penyakit Coats. Eksudat kuning-putih masif dan elevasi di makula.

Wang CT, et al. Optical Coherence Tomography and Optical Coherence Tomography Angiography in Pediatric Retinal Diseases. Diagnostics (Basel). 2023. Figure 3. PMCID: PMC10138206. License: CC BY.

Pada foto fundus, tampak eksudat kuning-putih masif menyebar di sekitar makula, mengonfirmasi penyebaran eksudat kuning-putih di makula sebagai temuan fundus penyakit Coats. OCT menunjukkan elevasi makula dan cairan subretina.

Gejala Subjektif

Jika timbul pada masa bayi atau anak-anak, pasien jarang mengeluhkan gejala.

Refleks pupil putih (leukokoria): Sering terlihat oleh keluarga saat memotret. Diferensiasi dari retinoblastoma menjadi urgensi.
Strabismus: Disebabkan oleh gangguan fiksasi akibat penurunan visus satu mata. Dilaporkan sebagai keluhan utama pada 23% kasus saat diagnosis awal.
Penurunan visus: Sekitar 34% mengeluhkan penurunan visus saat diagnosis awal, dan pada 76% kasus visus sudah turun hingga 20/200 atau kurang.

Pada kasus dewasa, visus relatif terjaga dan kadang ditemukan secara tidak sengaja saat pemeriksaan kesehatan ³⁾.

Temuan Klinis

Ciri temuan fundus adalah pembuluh darah retina yang melebar abnormal terkonsentrasi di perifer, dan akumulasi eksudat kuning-putih di subretina dan intraretina. Pada angiografi fluorescein, gambaran khas meliputi oklusi pembuluh darah retina perifer, telangiektasis, mikroaneurisma, dan neovaskularisasi. Seiring progresivitas, terjadi ablasi retina eksudatif, dan akhirnya ablasi total. Pada USG, CT, dan MRI, cairan subretina tampak homogen di seluruh area, yang merupakan titik diferensiasi penting dari retinoblastoma yang menunjukkan gambaran heterogen dengan kalsifikasi.

Pada tahap lanjut, terjadi komplikasi segmen anterior seperti rubeosis iridis dan glaukoma neovaskular. Lubang makula adalah komplikasi langka, hanya sekitar 7 kasus dilaporkan dalam literatur ⁴⁾. Nodul fibrosa merupakan faktor prognosis buruk, dan pada OCTA telah dikonfirmasi adanya neovaskularisasi tipe 3 (SVC→DVC→kompleks avaskular) di dalam nodul ⁵⁾.

Klasifikasi Shields

Klasifikasi Shields membagi stadium penyakit Coats menjadi 5 tahap berikut. Digunakan untuk memilih rencana terapi dan memperkirakan prognosis.

Stadium 1-2

Stadium 1: Hanya terdapat telangiektasis kapiler retina tanpa eksudat.

Stadium 2A: Selain telangiektasis, terdapat eksudat di luar fovea.

Stadium 2B: Eksudat meluas hingga ke fovea. Penurunan visus menjadi nyata.

Stadium 3

Stadium 3A1: Ablasi retina subtotal di luar fovea.

Stadium 3A2: Ablasi retina subtotal yang melibatkan fovea. Prognosis visus buruk.

Stadium 3B: Ablasi retina total. Memerlukan intervensi segera.

Stadium 4–5

Stadium 4: Ablasi retina total disertai glaukoma sekunder. Dapat disertai nyeri.

Stadium 5: Stadium terminal. Terjadi atrofi bola mata (phthisis bulbi). Enukleasi dipertimbangkan.

Q Apakah semua leukokoria adalah penyakit Coats?

Terdapat beberapa penyakit yang menyebabkan leukokoria, dan penyakit Coats hanyalah salah satunya. Diagnosis banding terpenting adalah retinoblastoma (Rb), yang memerlukan evaluasi segera karena berkaitan dengan prognosis hidup. Lainnya termasuk retinopati prematuritas, persistent hyperplastic primary vitreous (PHPV), dan endoftalmitis. Lihat bagian Diagnosis dan Metode Pemeriksaan untuk detail.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab penyakit Coats tidak diketahui, dan tidak ada hubungan dengan penyakit sistemik atau riwayat keluarga. Beberapa laporan menunjukkan hubungan dengan ketidakstabilan kromosom 3 dan 13, gen NDP (penyakit Norrie), dan gen CRB1, namun belum terbukti.

Gangguan sawar darah-retina internal (iBRB) dianggap memainkan peran sentral dalam patogenesis ¹⁾. Penurunan perisit (sel yang mendukung endotel vaskular) menyebabkan dinding pembuluh darah melemah dan terbentuknya kapiler yang melebar secara abnormal serta aneurisma ¹⁾. Komponen plasma bocor dan menumpuk di dinding pembuluh darah dan lapisan retina, menyebabkan penebalan dinding pembuluh darah dan lebih banyak eksudasi, membentuk lingkaran setan ²⁾.

Lingkungan VEGF yang tinggi juga diduga mempercepat dilatasi kapiler perifer ²⁾, yang menjadi dasar rasional terapi anti-VEGF.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis dilakukan dengan menggabungkan beberapa pemeriksaan, dan yang terpenting adalah membedakannya secara pasti dari retinoblastoma (Rb).

Pemeriksaan Oftalmoskop dan Lampu Celah

Pemeriksaan fundus dengan pupil melebar menunjukkan jaringan pembuluh darah abnormal yang berkelok-kelok di perifer dan eksudat kuning-putih di bawah retina. Jika eksudat meluas ke makula, tampak seperti plak keras.

Angiografi Fluorescein (FA)

Ini adalah salah satu pemeriksaan terpenting dalam diagnosis penyakit Coats. Temuan khas meliputi dilatasi kapiler yang mencolok, mikroaneurisma, anastomosis arteriovenosa, dan kebocoran fluorescein seperti bola lampu. Sangat penting untuk menentukan luasnya pembuluh abnormal dan lokasi koagulasi laser.

Optical Coherence Tomography (OCT & OCTA)

OCT: Berguna untuk evaluasi kuantitatif cairan subretina dan konfirmasi struktur sekat retina luar (perubahan seperti sekat yang terbentuk di lapisan nukleus luar)⁶⁾.
OCTA: Dapat mendeteksi neovaskularisasi tipe 3 secara non-invasif di dalam nodul fibrosa makula⁵⁾. Digunakan untuk memantau efek terapi dan deteksi dini pembentukan nodul.

Ultrasonografi Mata (Mode B)

Memastikan tidak ada massa padat. Rb sering menunjukkan echo tinggi (kalsifikasi) di dalam massa padat pada mode B, sedangkan penyakit Coats tidak membentuk massa padat.

CT dan MRI

Mengevaluasi ada tidaknya kalsifikasi. Rb disertai kalsifikasi dengan frekuensi tinggi, sedangkan penyakit Coats tidak menyebabkan kalsifikasi. Temuan ini menjadi dasar penting untuk diferensiasi.

Perbedaan utama antara penyakit Coats dan retinoblastoma

Berikut adalah perbedaan utama antara penyakit Coats dan retinoblastoma.

Item	Penyakit Coats	Retinoblastoma
Usia onset	Sekitar 5 tahun	1-2 tahun
Jenis kelamin	75% laki-laki	Tidak ada
Keterlibatan bilateral	Sekitar 5%	Sekitar 40%
Kalsifikasi	Tidak ada	Ada (sangat sering)
Tumor padat	Tidak ada	Ada
Ultrasonografi	Akumulasi cairan subretina	Massa padat, kalsifikasi internal, bayangan posterior
MRI	Cairan subretina homogen	Tidak homogen (sinyal massa)

Diagnosis banding lainnya termasuk: hemangioma retina, penyakit von Hippel-Lindau, persistent hyperplastic primary vitreous (PHPV), familial exudative vitreoretinopathy (FEVR), toksokariasis, vasoproliferative tumor, dan penyakit Eales.

5. Terapi Standar

Tujuan terapi adalah menutup pembuluh darah abnormal dan menghentikan produksi eksudat. Pendekatan bertahap dilakukan sesuai dengan stadium penyakit.

Fotokoagulasi laser (terapi dasar)

Ini adalah terapi lini pertama. Pembuluh darah abnormal dan aneurisma kapiler yang dikonfirmasi dengan FA dikoagulasi secara langsung, dan koagulasi laser juga dilakukan pada area non-perfusi perifer. Pada anak-anak, dilakukan dengan anestesi umum. Seringkali diperlukan beberapa sesi, dan evaluasi ulang berkala dengan FA serta koagulasi tambahan diulang setelah terapi.

Kriokoagulasi (kriokoagulasi transskleral)

Ini adalah opsi berikutnya yang digunakan untuk lesi di bagian perifer anterior atau area yang sulit dikoagulasi laser. Kadang-kadang digunakan dalam kombinasi dengan koagulasi laser.

Koagulasi Laser

Indikasi: Pembuluh darah abnormal dan lesi eksudatif pada Stadium 1 hingga 3A.

Metode: Koagulasi langsung area telangiektasis dan area non-perfusi di bawah panduan FA. Pada anak-anak, dilakukan dengan anestesi umum.

Karakteristik: Dapat dilakukan berulang kali. Evaluasi ulang FA berkala dan koagulasi tambahan setelah terapi adalah manajemen standar.

Kriokoagulasi

Indikasi: Lesi perifer anterior yang sulit dikoagulasi laser, bantuan pada kasus berat hingga Stadium 3B.

Metode: Probe krio diterapkan secara transskleral untuk mengkoagulasi dan menutup pembuluh abnormal.

Karakteristik: Dapat dilakukan pada media keruh atau di bagian paling perifer.

Operasi Vitreoretina

Indikasi: Stadium 3B (ablasi retina total) atau lebih, kasus yang tidak responsif terhadap kriokoagulasi.

Metode: Drainase cairan subretina melalui drainase eksternal atau vitrektomi, dan reposisi retina dari dalam ⁸⁾. Pada kasus berat, drainase cairan subretina dapat dikombinasikan dengan skleral buckling (lingkaran).

Karakteristik: Teknik flap membran limitans interna (ILM) telah dilaporkan efektif pada kasus dengan lubang makula ⁴⁾.

Terapi Anti-VEGF (Terapi Tambahan)

Penggunaan obat anti-VEGF untuk penyakit Coats belum mencapai konsensus, dan dianggap sebagai terapi tambahan yang dikombinasikan dengan fotokoagulasi, bukan terapi standar.

Terdapat laporan satu kasus penyakit Coats dewasa yang diobati dengan kombinasi injeksi intravitreal ranibizumab 0,5 mg dan koagulasi laser, dan ketajaman visual terkoreksi akhir membaik dari hitung jari menjadi 20/60 ³⁾.

Dalam laporan kasus anak yang diobati dengan injeksi intravitreal bevacizumab 1,25 mg, triamcinolone sub-Tenon, dan laser di bawah anestesi umum setiap 6 minggu, disebutkan bahwa dapat terjadi eksaserbasi eksudatif paradoksal setelah pengobatan ²⁾.

Telah muncul laporan bahwa brolucizumab efektif pada kasus yang resisten terhadap bevacizumab ²⁾. Terapi anti-VEGF diduga dapat berkontribusi dalam mencegah pembentukan nodul fibrosa ⁵⁾.

Enukleasi

Pada mata buta yang nyeri (Stadium 4-5) dan sulit menyingkirkan retinoblastoma, enukleasi dipilih.

Q Apakah penyakit dapat kambuh setelah perawatan laser?

Pada penyakit Coats, terdapat kasus yang mengalami kekambuhan atau ablasi berulang dalam beberapa tahun, dan juga kasus bilateral dengan waktu onset berbeda. Setelah pengobatan selesai, perlu dilakukan evaluasi ulang berkala dengan angiografi fluorescein, dan jika ditemukan lesi baru, perlu dilakukan fotokoagulasi atau kriokoagulasi tambahan.

Q Apakah obat anti-VEGF merupakan pengobatan standar untuk penyakit Coats?

Saat ini, belum ada konsensus mengenai penggunaan obat anti-VEGF untuk penyakit Coats, dan belum dianggap sebagai pengobatan standar. Laporan tentang penggunaannya sebagai terapi tambahan bersama fotokoagulasi laser mulai terkumpul, namun evaluasi efektivitas dan keamanan memerlukan penelitian lebih lanjut.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya Secara Detail

Inti mekanisme terjadinya penyakit Coats adalah disrupsi sawar darah-retina internal (inner blood-retinal barrier; iBRB) ¹⁾.

iBRB terdiri dari sel endotel kapiler retina dan perisit yang mendukungnya. Pada penyakit Coats, jumlah perisit berkurang secara signifikan, yang menyebabkan penurunan fungsi dukungan endotel vaskular ¹⁾. Jumlah sel endotel itu sendiri juga berkurang, dikonfirmasi melalui pewarnaan imun dan mikroskop elektron ¹⁾.

Disrupsi BRB endotel menyebabkan kebocoran dan akumulasi komponen plasma (terutama lipoprotein, kolesterol) di dalam dinding pembuluh darah, di dalam retina, dan di bawah retina ¹⁾. Lipid yang terakumulasi memicu infiltrasi makrofag yang mengandung lipid (sel busa) dan respons imun granulomatosa, yang memperburuk kerusakan jaringan ¹⁾.

Lingkungan VEGF tinggi mendorong dilatasi lebih lanjut kapiler perifer dan berperan dalam perkembangan lesi ²⁾. Pengamatan dengan OCTA mengonfirmasi adanya neovaskularisasi tipe 3 (terbentuk secara berurutan SVC → DVC → kompleks avaskular) di dalam nodul fibrotik makula pada lesi lanjut ⁵⁾, dan pemahaman tentang proses neovaskularisasi semakin berkembang.

Sebagai mekanisme terjadinya lubang makula, diperkirakan bahwa pemendekan retina akibat fotokoagulasi perifer menimbulkan traksi tangensial, yang menyebabkan perforasi di makula ⁴⁾.

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Evaluasi Mikrovaskular Intranodular Menggunakan OCTA

OCTA memungkinkan evaluasi non-invasif struktur mikrovaskular di dalam nodul fibrotik.

Ong dkk. (2021) menganalisis secara detail struktur vaskular di dalam nodul makula menggunakan OCTA, dan mengungkapkan adanya neovaskularisasi tipe 3 yang terbentuk secara berurutan SVC → DVC → kompleks avaskular ⁵⁾. Temuan ini penting untuk memahami mekanisme pembentukan nodul dan sebagai target terapi anti-VEGF.

Retinopati Eksudatif Paradoksikal

Fenomena peningkatan eksudasi secara paradoksal setelah memulai terapi anti-VEGF telah dilaporkan, dan diperlukan penjelasan mekanisme serta penetapan protokol penanganan.

Kalavar dkk. (2022) melaporkan kasus penyakit Coats pada anak yang menunjukkan peningkatan eksudasi sementara dan pembentukan bintang makula (macular star formation) setelah memulai terapi²⁾. Penggunaan brolucizumab pada kasus yang resisten terhadap bevacizumab ditemukan efektif, sehingga menjadi pilihan terapi baru yang menjanjikan²⁾.

Teknik pembalikan membran limitans interna (ILM) untuk kasus dengan lubang makula

Nawrocka dkk. (2023) melaporkan satu kasus lubang makula yang terkait dengan penyakit Coats yang diobati dengan vitrektomi menggunakan teknik flap ILM terbalik (inverted ILM flap)⁴⁾. Penutupan lubang makula dikonfirmasi 18 bulan pascaoperasi, dan ketajaman visual terkoreksi akhir adalah 20/40. Lubang makula terkait penyakit Coats merupakan komplikasi langka, dengan hanya sekitar 7 kasus yang dilaporkan di PubMed⁴⁾.

Akumulasi data luaran dari analisis kasus skala besar

Shields dkk. (2019) menganalisis 351 mata kasus penyakit Coats selama 45 tahun dan menunjukkan perbaikan hasil terapi dari waktu ke waktu⁹⁾. Dalvin dkk. (2019) menganalisis kohort yang sama berdasarkan kategori usia dan menunjukkan bahwa kasus onset anak cenderung lebih parah dan memiliki prognosis visual yang lebih buruk dibandingkan kasus onset dewasa¹⁰⁾.

Peningkatan kesadaran akan penyakit Coats onset dewasa

Penyakit Coats onset dewasa adalah konsep penyakit yang sebelumnya kurang dikenal, dan jumlah laporan meningkat³⁾. Perbedaan klinis dari tipe anak (lebih ringan, progresi lambat, respons terapi baik) sedang diorganisir, dan penetapan protokol terapi yang tepat pada dewasa menjadi tantangan.

8. Referensi

O’Leary F, Campbell M. The blood-retina barrier in health and disease. FEBS J. 2023;290(4):878-891.
Kalavar M, Ashkenazy N, Acon Ramirez D, Berrocal A. Paradoxical exudative retinopathy and macular star formation after treatment initiation in Coats disease. J Vitreoretin Dis. 2022;6(6):452-456.
Mandura RA, Alqahtani AS. Coats’ disease diagnosed during adulthood. Cureus. 2021;13(7):e16303.
Nawrocka ZA, Partyka I, Nawrocka Z, Nawrocki J. Full-thickness macular hole in Coats disease treated using the inverted internal limiting flap technique. J Vitreoretin Dis. 2023;7(3):262-264.
Ong SS, Hsu ST, Ponugoti A, Toth CA, Vajzovic L. An evaluation of the microvasculature of macular nodules in Coats disease using optical coherence tomography angiography. J Vitreoretin Dis. 2021;5(5):431-437.
Tayal S, et al. OCT findings in Coats disease. Cureus. 2024;16(4):e58867.
Hua R, Zhang M. Bilateral retinal vein occlusion-simulated Coats’ disease. Diagnostics. 2021;11(5):909.
Kelkar A, Bolisetty M. Lifting the White Walker’s curse - Management of Coats’ disease. Indian J Ophthalmol. 2023;71(8):3060.
Shields CL, Udyaver S, Dalvin LA, et al. Coats disease in 351 eyes: analysis of features and outcomes over 45 years (by decade) at a single center. Indian J Ophthalmol. 2019;67:772-83.
Dalvin LA, Udyaver S, Lim LS, et al. Coats disease: clinical features and outcomes by age category in 351 cases. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2019;56:288-96.