Retinopati Hipertensi (Hypertensive Retinopathy) adalah penyakit yang disebabkan oleh hipertensi arteri sistemik yang merusak mikrovaskular retina dan lapisan serabut saraf retina. Hipertensi didefinisikan sebagai SBP ≥140 mmHg dan/atau DBP ≥90 mmHg1). Menurut kriteria ACC/AHA 2017, diklasifikasikan menjadi: tekanan darah tinggi (120-129/<80 mmHg), Stadium 1 (130-139/80-89 mmHg), dan Stadium 2 (≥140/≥90 mmHg).
Jumlah pasien hipertensi di dunia melebihi 1,4 miliar, dan lebih dari 10 juta orang meninggal setiap tahun akibat penyakit terkait hipertensi1). Diperkirakan akan melebihi 1,5 miliar pada tahun 20251). Retinopati hipertensi terdeteksi pada 6-15% populasi non-diabetes berusia di atas 40 tahun1)3), dan ditemukan pada 30,6-51% dari seluruh pasien hipertensi3)9). Sekitar 50% orang dewasa di AS menderita hipertensi7), sehingga prevalensi perubahan fundus tinggi. Perubahan arteriosklerotik akibat hipertensi kronis berkembang tanpa gejala subjektif dan sering ditemukan pada pemeriksaan kesehatan.
Dua proses terlibat dalam patofisiologi. Perubahan vasospastik akut menonjol pada pasien muda dan hipertensi sekunder, dan dapat membaik secara reversibel dengan penurunan tekanan darah yang tepat. Perubahan arteriosklerotik kronis dominan pada kasus hipertensi jangka panjang pada usia paruh baya dan lanjut, dan bersifat ireversibel.
Penyakit ini pertama kali dijelaskan oleh Marcus Gunn pada akhir abad ke-19. Pada tahun 1930-an, klasifikasi Keith-Wagener-Barker (KWB) ditetapkan dan masih banyak digunakan hingga saat ini 1). Retinopati hipertensi tidak hanya terbatas pada temuan oftalmologis, tetapi juga penting sebagai indikator risiko independen untuk penyakit kardiovaskular dan stroke.
Telah dilaporkan kasus di mana penyakit penyebab hipertensi sekunder menjadi pemicu perubahan fundus. Pada feokromositoma, hipertensi maligna dan retinopati dapat menjadi gejala awal 5). Pada nefropati IgA, dapat terjadi retinopati mirip Purtscher 8). Sindrom Goodpasture 4) dan tuberkulosis 6) juga telah dilaporkan menyebabkan retinopati melalui hipertensi sekunder.
Hipertensi mempengaruhi beberapa jaringan di mata. Di retina, terjadi retinopati hipertensi seperti spasme vaskular, perdarahan, bercak putih, dan edema papil. Di koroid, terjadi koroidopati hipertensi dengan bercak Elschnig dan garis Siegrist. Pada saraf optik, edema papil dapat berkembang menjadi atrofi saraf optik. Dalam jangka panjang, diketahui peningkatan risiko oklusi vena retina dan glaukoma.
Perubahan arteriosklerotik akibat hipertensi kronis seringkali tidak menimbulkan gejala subjektif. Gejala muncul dalam situasi berikut:
Temuan fundus pada retinopati hipertensi menunjukkan perubahan karakteristik sesuai stadium. Terdapat tiga tahap yang berurutan: tahap spasme vaskular, tahap sklerotik, dan tahap eksudatif.
Fase Vasospasme
Penyempitan arteriol umum: Rasio diameter arteri-vena (AVR) menurun dari normal 2:3 1)3).
Penyempitan arteriol fokal: Diamati sebagai perbedaan diameter 1)3).
Vasospasme: Menonjol pada pasien muda dan hipertensi sekunder. Tahap ini dapat membaik dengan penurunan tekanan darah yang tepat.
Fase Sklerosis
Hiperrefleks kolom darah: Pita refleks cahaya arteri melebar dan berkembang menjadi arteri tembaga dan perak 1)3).
Fenomena penyilangan arteri-vena (AV nicking): Vena tertekan dan menyempit di titik penyilangan dengan arteri 1)3). Ini merupakan indikator tekanan darah saat ini dan masa lalu 1). Pada penyilangan, terlihat pembengkokan vena (tanda Salus), pengecilan ujung vena (tanda Gunn), dan pembengkokan vena tegak lurus (tanda Bonnet).
Perubahan sklerotik: Perubahan ireversibel akibat penebalan intima, proliferasi media, dan degenerasi hialin.
Fase Eksudatif
Perdarahan: Perdarahan seperti api, perdarahan titik, perdarahan bercak 1)3).
Bercak putih: Bercak putih keras (endapan lipoprotein) dan bercak putih lunak (infark lapisan serabut saraf) 1)3). Pada hipertensi maligna, bercak putih keras tersusun radial di makula, membentuk bintang makula (macular star).
Edema papil: Temuan serius yang muncul pada hipertensi maligna 1). Dapat disertai bercak Elschnig 2).
Bercak Elschnig adalah lesi kuning-putih akibat nekrosis fibrinoid arteriol koroid yang merusak epitel pigmen retina (RPE) 2)7). Pada OCTA, terlihat sebagai titik sinyal rendah di lapisan koriokapilaris 2).
Pada OCTA, terlihat gangguan pola tapering (pola penyempitan ke arah perifer) pada pleksus kapiler superfisial dan dalam serta pembesaran zona avaskular fovea (FAZ) 2). Penurunan kepadatan pembuluh darah pada pleksus vaskular superfisial (SVP) juga merupakan temuan khas 1).
SD-OCT mendeteksi penebalan retina, cairan subretina (SRF), dan deposit hiperreflektif intraretina 2)5).
Pada hipertensi maligna, telah dilaporkan kasus dengan sel vitreus 2+ atau lebih 7). Mungkin diperlukan diagnosis banding dengan endoftalmitis dan uveitis.
Klasifikasi umum adalah KWB (kelompok I–IV): Kelompok I: stenosis arteriol ringan dan sklerosis, Kelompok II: stenosis nyata dan AV nicking, Kelompok III: perdarahan, bercak putih, edema retina, Kelompok IV: edema papil. Klasifikasi Scheie menilai perubahan hipertensi (H1–4) dan perubahan arteriosklerotik (S1–4) secara independen. Klasifikasi Wong-Mitchell (2004) memiliki empat derajat: tidak ada, ringan, sedang, berat, dan digunakan dalam studi epidemiologi modern. Klasifikasi baru berbasis OCT juga telah diusulkan dengan tiga tipe: ① ringan hingga sedang, ② maligna tanpa SRF, ③ maligna dengan SRF 1).
Perkembangan retinopati hipertensi memerlukan adanya hipertensi itu sendiri, dan faktor-faktor berikut meningkatkan risiko retinopati melalui hipertensi.
SNP yang terkait dengan diameter pembuluh darah retina telah diidentifikasi, dengan 8 SNP terlibat dalam diameter vena retina sentral (CRVE) dan 2 SNP dalam diameter arteri retina sentral (CRAE) 1).
Stenosis arteriolar bukan hanya akibat hipertensi, tetapi juga dapat menjadi penyebabnya. Sebuah meta-analisis pada 10.229 orang menunjukkan bahwa stenosis arteriolar retina dikaitkan dengan risiko hipertensi hingga 10 tahun kemudian 1).
Sebuah meta-analisis pada 12.603 orang melaporkan tingkat ketidakpatuhan minum obat antihipertensi yang tinggi sebesar 45,1% 1). Kepatuhan yang buruk berhubungan langsung dengan perkembangan lesi fundus jangka panjang.
Sering ditemukan melalui permintaan pemeriksaan fundus dari dokter penyakit dalam, dan penurunan fungsi penglihatan dapat mengarah pada penemuan gangguan ginjal atau hipertensi sekunder. Pada kunjungan pertama, diagnosis ditegakkan dengan pengukuran tekanan darah dan tes darah.
Pemeriksaan fundus adalah dasar diagnosis. Karena oftalmoskopi langsung memiliki variabilitas antar pengamat yang besar, disarankan menggunakan slit-lamp dengan dilatasi pupil atau kamera fundus 1).
Klasifikasi KWB adalah klasifikasi keparahan klasik untuk retinopati hipertensi.
| Kelompok KWB | Temuan Utama | Makna Klinis |
|---|---|---|
| Grup I | Stenosis arteriolar ringan dan hiperrefleksia | Hipertensi ringan |
| Grup II | Stenosis nyata dan AV nicking | Hipertensi persisten |
| Grup III | Perdarahan, bercak putih, dan edema retina | Hipertensi berat |
| Grup IV | Grup III ditambah edema papil | Hipertensi maligna |
Dalam klasifikasi Scheie, perubahan hipertensi (H1-H4) dan perubahan arteriosklerotik (S1-S4) dinilai secara independen, sehingga memungkinkan untuk membedakan efek akut tekanan darah dan perubahan sklerotik kronis.
| Klasifikasi Scheie | Objek penilaian | Temuan utama |
|---|---|---|
| H (Hipertensi) 1-4 | Vasospasme | Stenosis lokal → stenosis difus → perdarahan bercak putih → edema papil |
| S (Sklerotik) 1-4 | Aterosklerosis | Peningkatan refleks cahaya → arteri tembaga → arteri perak → degenerasi hialin |
Perlu dibedakan dengan retinopati diabetik (bercak putih lunak, bercak keras, neovaskularisasi bilateral), retinopati radiasi, retinopati anemia, sindrom iskemia okular, dan oklusi vena retina. Pada nefropati IgA, telah dilaporkan tumpang tindih dengan retinopati mirip Purtscher8).
OCTA dapat memvisualisasikan lapisan pembuluh darah retina dan koroid secara berlapis tanpa menggunakan zat kontras. Pada retinopati hipertensi, OCTA dapat mengevaluasi kepadatan pembuluh darah di pleksus kapiler superfisial dan dalam serta luas FAZ secara kuantitatif, dan mendeteksi area iskemik serta bintik Elschnig (bintik hipointens di lapisan kapiler koroid) secara lebih detail dibandingkan angiografi fluorescein konvensional1)2). Tidak invasif dan cocok untuk evaluasi berulang dari waktu ke waktu.
Dasar pengobatan retinopati hipertensi adalah pengendalian tekanan darah sistemik. Pada penurunan tekanan darah darurat untuk hipertensi maligna, direkomendasikan untuk menurunkan mean arterial pressure (MAP) sebesar 10-15% dalam 1 jam pertama, dan dalam 24 jam mencapai kurang dari 25% dari baseline. Penurunan tekanan darah yang cepat merupakan kontraindikasi karena dapat menyebabkan iskemia retina, otak, dan ginjal. Targetnya adalah mencapai SBP <130 mmHg dan DBP <80 mmHg dalam 2-3 bulan.
Dilaporkan perbaikan 4 derajat dari kelompok KWB IV ke I setelah terapi kombinasi tiga obat (irbesartan + atenolol + amlodipine) selama 10 bulan1).
Pengobatan spesifik untuk hipertensi sekunder juga penting. Pada feokromositoma, dilaporkan pemulihan lengkap tajam penglihatan terkoreksi terbaik 20/20 setelah penurunan tekanan darah darurat dengan labetalol infus kontinu (0,25 mg/kg/jam) dilanjutkan adrenalektomi laparoskopi5).
Dengan pengendalian tekanan darah, perdarahan dan bercak putih lunak dapat menghilang dalam waktu sekitar 3 bulan4). Namun, fenomena crossing arteri-vena dan stenosis arteri sering menetap secara ireversibel. Sebagian besar membaik seiring perbaikan fungsi ginjal, tetapi dapat timbul kerusakan ireversibel akibat deposit bercak dan atrofi epitel pigmen retina. Diperlukan pemantauan rutin dengan dokter penyakit dalam untuk mengevaluasi kondisi sistemik.
Khojasteh dkk. (2021) melaporkan perbaikan tajam penglihatan terkoreksi terbaik dari 20/400 menjadi 20/50 setelah vitrektomi mikroinsisi 23G (MIVS) + drainase perdarahan langsung dengan jarum 41G + teknik flap membran limitans interna (ILM) untuk perdarahan intraretina foveal9).
Kemungkinan perbaikan tergantung pada stadium penyakit. Perubahan pada fase vasospastik (stenosis arteriolar, perdarahan, bercak putih lunak) dapat membaik dalam beberapa minggu hingga 3 bulan dengan penurunan tekanan darah yang tepat 4). Sebaliknya, perubahan arteriosklerotik akibat hipertensi kronis (arteri tembaga/perak, fenomena crossing arteriovenosa) pada dasarnya ireversibel dan menetap setelah penurunan tekanan darah. Lihat bagian “Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci” untuk detail.
Retinopati hipertensi dipahami sebagai respons bertahap pembuluh darah retina terhadap peningkatan tekanan intraluminal.
Peningkatan tekanan intraluminal mengaktifkan mekanisme autoregulasi, menyebabkan vasospasme arteriol 1)3). Setiap kenaikan 10 mmHg pada MABP (tekanan arteri rata-rata) mengurangi diameter arteriol retina sekitar 3 μm 1). Perubahan pada fase ini reversibel.
Hipertensi persisten menyebabkan penebalan intima, proliferasi otot polos media, dan degenerasi hialin 1)3). Degenerasi dan nekrosis sel otot polos media serta fibrosis medial dan adventisia menyebabkan penyempitan organik, yang tercermin pada fundus sebagai peningkatan refleks kolom darah (arteri tembaga → arteri perak) dan fenomena crossing arteriovenosa. Arteri yang sklerotik menekan vena di sekitarnya, meningkatkan risiko trombosis vena.
Rusaknya sawar darah-retina (BRB) menyebabkan kebocoran komponen plasma ke retina, menghasilkan perdarahan, bercak keras, dan bercak lunak 1)3). Nekrosis fibrinoid adalah perubahan paling berat 3), dan nekrosis fibrinoid arteriol koroid menyebabkan infark segmental pada lamina kapilaris koroid dan pembentukan bercak Elschnig 2). Pada gagal ginjal kronis stadium akhir, terjadi gangguan sirkulasi koroid, yang merusak sawar darah-retina eksternal dan menyebabkan kebocoran subretina hingga ablasi retina serosa. Dengan progresi oklusi kapiler, muncul mikroaneurisma, kaliber vena tidak sama, anastomosis vaskular, dan jarang terjadi area non-perfusi retina serta neovaskularisasi yang menyebabkan retinopati proliferatif.
Pembuluh darah retina memiliki karakteristik: adanya BRB, tidak adanya persarafan simpatis, dan fungsi autoregulasi aliran darah 3). Karakteristik ini menentukan respons mereka terhadap perubahan tekanan darah sistemik dan lokal.
Pencegahan mendasar adalah pengelolaan tekanan darah dalam kisaran normal. Pengukuran tekanan darah di rumah secara teratur, pengurangan garam, olahraga sedang, berhenti merokok, dan pengurangan alkohol serta perbaikan gaya hidup efektif. Penting juga untuk terus minum obat antihipertensi yang diresepkan, dan meta-analisis menunjukkan tingkat ketidakpatuhan sebesar 45,1% sebagai tantangan1). Pemeriksaan fundus mata secara teratur dapat mendeteksi lesi pada tahap tanpa gejala, dan intervensi dini dapat mencegah perkembangan menuju perubahan ireversibel.
Penggabungan optik adaptif (AO) dengan OCT/OCTA memungkinkan pengukuran rasio dinding-lumen (WLR) arteriol retina secara in vivo1). Kuantifikasi kepadatan mikrovaskular sedang diteliti sebagai penanda diagnosis dini retinopati hipertensi2). OCTA unggul dalam visualisasi rinci area iskemik dan bintik Elschnig dibandingkan FA2), dan diharapkan menjadi alat penilaian aktivitas penyakit non-invasif.
Asam urat serum (SUA), marinobufagenin, dan GlycA dievaluasi sebagai biomarker prediktif untuk retinopati hipertensi1). Dalam studi genetik, identifikasi SNP yang terkait dengan diameter pembuluh darah retina terus berlanjut, yang dapat mengarah pada deteksi dini kelompok berisiko tinggi secara genetik1).
Mekanisme autoregulasi pembuluh darah retina telah dianalisis secara rinci menggunakan tikus BPH/2J (model hipertensi genetik)1). Karena homologi dengan retinopati hipertensi manusia, model ini digunakan dalam evaluasi praklinis terapi baru.
