Die hypertensive Retinopathie ist eine Erkrankung, bei der systemischer arterieller Bluthochdruck die retinalen Mikrogefäße und die retinale Nervenfaserschicht schädigt. Bluthochdruck ist definiert als SBP ≥ 140 mmHg und/oder DBP ≥ 90 mmHg 1). Nach den ACC/AHA-Kriterien von 2017 wird er unterteilt in erhöhten Blutdruck (120–129/<80 mmHg), Stadium 1 (130–139/80–89 mmHg) und Stadium 2 (≥140/≥90 mmHg).
Die Zahl der Hypertoniker weltweit übersteigt 1,4 Milliarden, und jährlich sterben über 10 Millionen Menschen an bluthochdruckbedingten Erkrankungen 1). Für 2025 wird ein Anstieg auf über 1,5 Milliarden prognostiziert 1). Die hypertensive Retinopathie wird bei 6–15 % der nichtdiabetischen Bevölkerung ab 40 Jahren festgestellt 1)3) und bei 30,6–51 % aller Hypertoniker 3)9). Etwa 50 % der Erwachsenen in den USA haben Bluthochdruck 7), und die Prävalenz von Fundusveränderungen ist hoch. Arteriosklerotische Veränderungen durch chronischen Bluthochdruck schreiten ohne subjektive Symptome fort und werden oft bei Vorsorgeuntersuchungen entdeckt.
An der Pathologie sind zwei Prozesse beteiligt. Akute vasospastische Veränderungen sind bei jungen Patienten und sekundärer Hypertonie ausgeprägt und können durch angemessene Blutdrucksenkung reversibel gebessert werden. Chronische arteriosklerotische Veränderungen überwiegen bei mittelalten und älteren Patienten mit langjähriger Hypertonie und sind irreversibel.
Diese Erkrankung wurde erstmals Ende des 19. Jahrhunderts von Marcus Gunn beschrieben. In den 1930er Jahren wurde die Keith-Wagener-Barker (KWB)-Klassifikation etabliert, die auch heute noch weit verbreitet ist 1). Die hypertensive Retinopathie ist nicht nur ein ophthalmologischer Befund, sondern auch ein wichtiger unabhängiger Risikoindikator für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Schlaganfall.
Es wurde auch über Fälle berichtet, in denen Grunderkrankungen einer sekundären Hypertonie Fundusveränderungen auslösen. Beim Phäochromozytom können maligne Hypertonie und Retinopathie die ersten Symptome sein 5). Bei IgA-Nephropathie kann eine Purtscher-ähnliche Retinopathie auftreten 8). Auch Fälle von Goodpasture-Syndrom 4) und Tuberkulose 6), die über eine sekundäre Hypertonie eine Retinopathie zeigten, wurden berichtet.
Bluthochdruck wirkt sich auf mehrere Gewebe des Auges aus. In der Netzhaut verursacht er eine hypertensive Retinopathie mit Vasospasmus, Blutungen, weißen Flecken und Papillenödem. In der Aderhaut tritt eine hypertensive Choroidopathie mit Elschnig-Flecken und Siegrist-Streifen auf. Am Sehnerv kann ein Papillenödem bis zur Optikusatrophie führen. Langfristig ist auch ein erhöhtes Risiko für Netzhautvenenverschluss und Glaukom bekannt.
Die arteriosklerotischen Veränderungen durch chronischen Bluthochdruck gehen selbst oft ohne subjektive Symptome einher. In folgenden Situationen treten Symptome auf:
Die Fundusbefunde der hypertensiven Retinopathie zeigen je nach Krankheitsstadium charakteristische Veränderungen. Drei Stadien schreiten nacheinander fort: vasospastisches Stadium, sklerotisches Stadium und exsudatives Stadium.
Vasospastische Phase
Generalisierte Arteriolenverengung: Das arteriovenöse Verhältnis (AVR) nimmt von normal 2:3 ab1)3).
Fokale Arteriolenverengung: Beobachtet als Kaliberungleichmäßigkeit1)3).
Vasospasmus: Ausgeprägt bei jungen Menschen und sekundärer Hypertonie. Stadium, das durch angemessene Blutdrucksenkung verbessert werden kann.
Sklerotische Phase
Hyperreflexie der Blutsäule: Das Lichtreflexband der Arterie wird breiter und schreitet zur Kupferdrahtarterie und Silberdrahtarterie fort1)3).
Arteriovenöses Kreuzungsphänomen (AV nicking): Die Vene wird an der Kreuzungsstelle komprimiert und verengt1)3). Es ist ein Indikator für den aktuellen und früheren Blutdruck1). An der Kreuzung werden eine Abknickung der Vene (Salus-Zeichen), eine Verjüngung an beiden Enden der Kreuzung (Gunn-Zeichen) und eine rechtwinklige Abknickung der Vene (Bonnet-Zeichen) beobachtet.
Sklerotische Veränderungen: Irreversible Veränderungen durch Intimaverdickung, Mediaproliferation und hyaline Degeneration.
Exsudative Phase
Blutungen: Flammenförmige, punktförmige, fleckförmige Blutungen1)3).
Weiße Flecken: Harte Exsudate (Lipoproteinablagerungen) und weiche Exsudate (Infarkt der Nervenfaserschicht)1)3). Bei maligner Hypertonie sind die harten Exsudate radial in der Makula angeordnet und bilden einen Makulastern (macular star).
Papillenödem: Schwerwiegender Befund bei maligner Hypertonie1). Kann mit Elschnig-Flecken einhergehen2).
Elschnig-Flecken sind gelb-weiße Läsionen, die durch eine Schädigung des retinalen Pigmentepithels (RPE) infolge einer fibrinoide Nekrose der choroidalen Arteriolen entstehen2)7). In der OCTA werden sie als hypointense Spots in der Choriokapillaris-Schicht beobachtet2).
In der OCTA zeigen sich eine Störung des Tapering-Musters (sich zur Peripherie hin verjüngendes Muster) der oberflächlichen und tiefen Kapillargeflechte sowie eine Vergrößerung der fovealen avaskulären Zone (FAZ)2). Eine verminderte Gefäßdichte des oberflächlichen Gefäßplexus (SVP) ist ebenfalls charakteristisch1).
Die SD-OCT zeigt Netzhautverdickung, subretinale Flüssigkeit (SRF) und intraretinale hyperreflektive Ablagerungen2)5).
Bei maligner Hypertonie wurden auch Fälle mit Glaskörperzellen von 2+ oder mehr berichtet7). Eine Abgrenzung zu Endophthalmitis oder Uveitis kann erforderlich sein.
Eine repräsentative Klassifikation ist die KWB-Klassifikation (Gruppen I–IV): Gruppe I: leichte Arteriolenverengung und -sklerose, Gruppe II: deutliche Verengung und AV-Kreuzungszeichen, Gruppe III: Blutungen, Exsudate und Netzhautödem, Gruppe IV: Papillenödem. Die Scheie-Klassifikation bewertet hypertensive Veränderungen (H1–4) und arteriosklerotische Veränderungen (S1–4) unabhängig. Die Wong-Mitchell-Klassifikation (2004) hat vier Stufen: keine, leicht, mittelschwer und schwer und wird in modernen epidemiologischen Studien verwendet. Eine neue OCT-basierte Klassifikation schlägt drei Typen vor: ① leicht bis mittelschwer, ② maligne ohne SRF, ③ maligne mit SRF1).
Für die Entwicklung einer hypertensiven Retinopathie ist das Vorliegen einer Hypertonie selbst eine notwendige Bedingung, und die folgenden Faktoren erhöhen über die Hypertonie das Retinopathierisiko.
Es wurden SNPs identifiziert, die mit dem retinalen Gefäßdurchmesser assoziiert sind: 8 SNPs für den zentralen Netzhautvenendurchmesser (CRVE) und 2 SNPs für den zentralen Netzhautarteriendurchmesser (CRAE)1).
Arterioläre Verengung ist nicht nur eine Folge von Bluthochdruck, sondern kann auch eine Ursache sein. Eine Metaanalyse mit 10.229 Personen zeigte, dass eine retinale arterioläre Verengung mit einem Risiko für die Entwicklung von Bluthochdruck innerhalb der nächsten 10 Jahre verbunden ist 1).
Eine Metaanalyse mit 12.603 Personen berichtete eine hohe Rate von Non-Adhärenz zu blutdrucksenkenden Medikamenten von 45,1 % 1). Schlechte Adhärenz steht in direktem Zusammenhang mit dem Fortschreiten von Fundusveränderungen auf lange Sicht.
Es wird oft bei einer Überweisung zur Fundusuntersuchung durch einen Internisten entdeckt, und eine Verschlechterung der Sehfunktion kann auf Nierenschäden oder sekundären Bluthochdruck hinweisen. Beim ersten Besuch wird die Diagnose durch Blutdruckmessung und Blutuntersuchung bestätigt.
Die Fundusuntersuchung ist die Grundlage der Diagnose. Da die direkte Ophthalmoskopie eine hohe Interobserver-Variabilität aufweist, werden die Spaltlampen-Fundusuntersuchung unter Mydriasis oder die Funduskamera empfohlen 1).
Die KWB-Klassifikation ist eine klassische Schweregradeinteilung der hypertensiven Retinopathie.
| KWB-Gruppe | Hauptbefunde | Klinische Bedeutung |
|---|---|---|
| Gruppe I | Leichte Arteriolenverengung, verstärkter Lichtreflex | Leichter Bluthochdruck |
| Gruppe II | Deutliche Verengung, AV-Kreuzungszeichen (AV nicking) | Anhaltender Bluthochdruck |
| Gruppe III | Blutungen, weiße Flecken, Netzhautödem | Schwerer Bluthochdruck |
| Gruppe IV | Gruppe III + Papillenödem | Maligner Bluthochdruck |
Die Scheie-Klassifikation bewertet hypertensive Veränderungen (H1–H4) und arteriosklerotische Veränderungen (S1–S4) unabhängig voneinander, wodurch die akute Wirkung des Blutdrucks von chronischen sklerotischen Veränderungen unterschieden werden kann.
| Scheie-Kategorie | Bewertungsgegenstand | Hauptbefunde |
|---|---|---|
| H (hypertensiv) 1–4 | Gefäßspasmus | Lokale Verengung → diffuse Verengung → Blutungen und weiße Flecken → Papillenödem |
| S (sklerotisch) 1–4 | Arteriosklerose | Verstärkter Lichtreflex → Kupferdrahtarterie → Silberdrahtarterie → hyaline Degeneration |
Eine Abgrenzung zur diabetischen Retinopathie (bilaterale weiche und harte Exsudate, Neovaskularisation), Strahlenretinopathie, anämischer Retinopathie, okulärem Ischämiesyndrom und Netzhautvenenverschluss ist erforderlich. Bei IgA-Nephropathie wurde eine Überlappung mit einer Purtscher-ähnlichen Retinopathie berichtet8).
Die OCTA ermöglicht die schichtweise Darstellung der retinalen und choroidalen Gefäßschichten ohne Kontrastmittel. Bei hypertensiver Retinopathie kann sie die Gefäßdichte des oberflächlichen und tiefen Kapillarnetzes sowie die FAZ-Fläche quantitativ bewerten und ischämische Bereiche sowie Elschnig-Flecken (hypointense Flecken in der Choriokapillaris) detaillierter nachweisen als die konventionelle Fluoreszenzangiographie1)2). Sie ist nicht-invasiv und für wiederholte Verlaufsuntersuchungen geeignet.
Die Grundlage der Behandlung der hypertensiven Retinopathie ist die Kontrolle des systemischen Blutdrucks. Bei der notfallmäßigen Blutdrucksenkung bei maligner Hypertonie wird empfohlen, den mittleren arteriellen Druck (MAD) in der ersten Stunde um 10–15 % zu senken und innerhalb von 24 Stunden innerhalb von 25 % des Ausgangswerts zu halten. Ein zu schnelles Absenken ist kontraindiziert, da es zu Ischämie der Netzhaut, des Gehirns und der Nieren führen kann. Ziel ist es, innerhalb von 2–3 Monaten einen SBP < 130 mmHg und DBP < 80 mmHg zu erreichen.
Eine 4-stufige Verbesserung von KWB-Gruppe IV zu Gruppe I wurde nach 10-monatiger Dreifachtherapie mit Irbesartan, Atenolol und Amlodipin berichtet1).
Auch die spezifische Behandlung der sekundären Hypertonie ist wichtig. Bei Phäochromozytom wurde nach notfallmäßiger Blutdrucksenkung mit Labetalol-Dauerinfusion (0,25 mg/kg/h) und anschließender laparoskopischer Adrenalektomie eine vollständige Wiederherstellung des bestkorrigierten Visus auf 20/20 erreicht5).
Durch Blutdruckkontrolle können Blutungen und weiche Exsudate innerhalb von etwa 3 Monaten verschwinden4). Andererseits bleiben arteriovenöse Kreuzungszeichen und Arterienverengungen oft irreversibel bestehen. Meistens bessern sie sich mit der Verbesserung der Nierenfunktion, aber irreversible Schäden durch Exsudatablagerungen und Atrophie des retinalen Pigmentepithels können bestehen bleiben. Eine regelmäßige Zusammenarbeit mit der Inneren Medizin zur Überprüfung des Allgemeinzustands ist erforderlich.
Khojasteh et al. (2021) berichteten über eine Verbesserung des bestkorrigierten Visus von 20/400 auf 20/50 nach 23G-Mikroinzisionsvitrektomie (MIVS) + direkter Blutungsdrainage mit 41G-Nadel + Interna-Limitans-Membran (ILM)-Flap-Technik bei fovealer intraretinaler Blutung9).
Die Möglichkeit der Besserung hängt vom Krankheitsstadium ab. Veränderungen der vasospastischen Phase (Arteriolenverengung, Blutungen, weiche Exsudate) können durch angemessene Blutdrucksenkung innerhalb von Wochen bis 3 Monaten zurückgehen 4). Chronisch hypertensive arteriosklerotische Veränderungen (Kupfer-/Silberdrahtarterien, arteriovenöse Kreuzungsphänomene) sind dagegen grundsätzlich irreversibel und bleiben auch nach Blutdrucksenkung bestehen. Siehe Abschnitt „Pathophysiologie und detaillierte Pathogenese“ für weitere Details.
Die hypertensive Retinopathie wird als schrittweise Reaktion der Netzhautgefäße auf einen erhöhten intravaskulären Druck verstanden.
Der Anstieg des intravaskulären Drucks aktiviert Autoregulationsmechanismen, die zu einem Spasmus der Arteriolen führen 1)3). Pro 10 mmHg Anstieg des mittleren arteriellen Blutdrucks (MABD) nimmt der Durchmesser der Netzhautarteriolen um etwa 3 μm ab 1). Veränderungen in dieser Phase sind reversibel.
Anhaltender Bluthochdruck führt zu Intimaverdickung, Proliferation der glatten Muskelzellen der Media und hyaliner Degeneration 1)3). Degeneration und Nekrose der glatten Muskelzellen der Media sowie fibröse Verdickung der Media und Adventitia führen zu einer organischen Verengung, die sich als verstärkter Blutreflex (Kupferdrahtarterie → Silberdrahtarterie) und arteriovenöses Kreuzungsphänomen im Fundus zeigt. Sklerotische Arterien komprimieren die umgebenden Venen und erhöhen das Risiko einer Venenthrombose.
Der Zusammenbruch der Blut-Retina-Schranke (BRB) führt zum Austritt von Plasmabestandteilen in die Netzhaut, was Blutungen, harte Exsudate und weiche Exsudate verursacht 1)3). Die fibrinoiden Nekrose ist die schwerwiegendste Veränderung 3); die fibrinoide Nekrose der Aderhautarteriolen verursacht einen segmentalen Infarkt der Choriokapillaris, der Elschnig-Flecken bildet 2). Im Endstadium der chronischen Niereninsuffizienz kommt es zu choroidalen Kreislaufstörungen, die äußere Blut-Retina-Schranke bricht zusammen, und subretinale Exsudation kann zu einer serösen Netzhautablösung führen. Bei fortschreitendem Kapillarverschluss treten Mikroaneurysmen, Venenkaliberunregelmäßigkeiten und Gefäßanastomosen auf; selten entwickeln sich Netzhaut-Nichtperfusionszonen und Neovaskularisationen, die zu einer proliferativen Retinopathie führen.
Netzhautgefäße zeichnen sich durch das Vorhandensein der BRB, das Fehlen einer sympathischen Innervation und die Autoregulation des Blutflusses aus 3). Diese Eigenschaften bestimmen ihre Reaktion auf systemische und lokale Blutdruckänderungen.
Die grundlegende Prävention ist die Kontrolle des Blutdrucks im normalen Bereich. Regelmäßige Blutdruckmessung zu Hause, Salzreduktion, moderate Bewegung, Rauchstopp und maßvoller Alkoholkonsum sind wirksam. Auch die kontinuierliche Einnahme der verordneten Antihypertensiva ist wichtig, wobei eine Metaanalyse eine hohe Non-Adhärenzrate von 45,1 % als Herausforderung zeigt1). Regelmäßige Fundusuntersuchungen können Läsionen im asymptomatischen Stadium erkennen und durch frühzeitiges Eingreifen das Fortschreiten zu irreversiblen Veränderungen verhindern.
Die Fusion von adaptiver Optik (AO) und OCT/OCTA hat die Messung des Wand-zu-Lumen-Verhältnisses (WLR) retinaler Arteriolen in vivo ermöglicht1). Die Quantifizierung der mikrovaskulären Dichte wird als früher diagnostischer Marker für hypertensive Retinopathie erforscht2). OCTA ist der FA bei der detaillierten Darstellung ischämischer Areale und Elschnig-Flecken überlegen2) und wird als nicht-invasives Bewertungsinstrument der Krankheitsaktivität erwartet.
Serumharnsäure (SUA), Marinobufagenin und GlycA werden als prädiktive Biomarker für hypertensive Retinopathie bewertet1). In genetischen Studien schreitet die Identifizierung von SNPs, die mit dem retinalen Gefäßdurchmesser assoziiert sind, voran, was zur Früherkennung genetischer Hochrisikogruppen führen könnte1).
Studien mit BPH/2J-Mäusen (genetisches Hypertoniemodell) haben den Selbstregulationsmechanismus der retinalen Gefäße detailliert analysiert1). Aufgrund der Homologie zur humanen hypertensiven Retinopathie wird es für die präklinische Bewertung neuer Therapien genutzt.
